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Tut 07 - MD 404 Tratamento Pancreatite Crônica, objetivos cirurgia,…
Tut 07 - MD 404
Tratamento
Pancreatite Crônica
Tratamento
Clínico
Objetivo
não é
reverter
a doença
mas
oferecer
melhora
de sua
sintomatologia
retardar sua
progressão
metas
controle
álgico
melhora
dos sintomas
da insuficiência
pancreática
tratar as
complicações
orientações
entendimento
da doença
doença
irreversível
progressiva
importância
de impedir
a progresão
Cessação
do alcoolismo
independente
de ser ou não
a causa da
pancreatite
a cessação
pode ajudar
controle dos
sintomas
Cessação do
tabagismo
Dieta
dieta pobre
em gorduras
controle
álgico
analgesia
escalonada
segundo
nível da dor.
inicia-se
analgésicos
menos
potentes
aumento
progressivo
maior
potência
analgésica
inicialmente
PARACETAMOL
ou AINES
atentar aos
efeitos colaterais
fármacos
.+ fortes
TRAMADOL ou
MORFINA
atentar ao alto grau
de dependência
fármacos p/
tratar dor
reuropática
antidepressivos
ISRS ou
anti-triciclicos
anticonvulsivantes
(gabapentina)
ansiolíticos
pregabalina
Enzimas
pancreáticas
suplementação
enz pancreáticas
melhora o
controle álgico?
é controverso
melhora o
distúrbio digestivo?
com
certeza
apresenta
[ ] variáveis
lipase, proteases
e amilases
ingeridas antes
das refeições
melhoram
digestão
diminuem a
disarbsorção
diminuem
esteatorreia
liberação lenta,
revestidos, ou não
no caso de
não revestidos
recomenda-se
usar IBP
suplementação
de Vitaminas
principalmente para pcts
com insuficiência exócrina
Triglicerídeo de
cadeia média
tais moléculas tem
a propriedade de
não necessitar
dos sais biliares
e da formação de micelas
para sua absorção
degradados diretamente pelas
lipases gástrica e pancreática
posteriormente
absorvidos com baixo
estimulo à secreção pancreática
Tratamento
Cirúrgico
Fluxo TTO
cirúrgico
Dor abdominal intratável
devido a pancreatite crônica
Ducto pancreático
dilatado (>7 mm)
DEVIDO À
PANCREATITE
CRÔNICA
Fibrose, drenagem
ruim junto à cabeça
pancreática?
SIM
Pancreaticojejunostomia
lateral com ressecção
pancreática localizada (Frey)
NÃO
Pancreaticojejunostomia
lateral (Puestow)
Ducto pancreático
não dilatado (<7 mm)
Doença difusa
Pancreatectomia total
com autotransplante
de ilhotas pancreáticas
Doença pp. em
cauda do pâncreas
Pancreatectomia
corpo-caudal
Doença pp. em
cabeça do pâncreas
Duodenopancreatectomia
clássica (Whipple)
Duodenopancreatectomia
com preservação pilatórica
(Traverso-Longmire)
Ressecção cabeça
pancreática com
preservação
duodenal (Beger)
Ducto
Pancreático
Dilatado
dilatação
é definida
ducto
pancreático
principal
medindo
< 7 mm de
diâmetro
secundária
a uma pedra
ou estenose
principais
procedimentos
indicados
Puestow-
Gullesby
ou
Procedimento
de Frey
PUESTOW
descrita, pela
primeira vez,
em 1957
modificada
em 1960
passos
principais
da cirurgia
abertura
do ducto pancreático
em sua face
anterior em sua extensão
longitudinal
divisão do
Jejuno;
anastomose
do ducto
pancreático
ao jejuno
(látero-lateral)
Jejuno-Jejuno
anastomose
(em Y de Roux).
FREY
descrito
em 1987
opção
em relação
a Puestow
passos
principais
da cirurgia
abertura do
ducto pancreático
em sua face
anterior em sua
extensão
longitudinal
ressecção
do tecido
fibrótico na
cabeça do
pâncreas
deixando
1 cm de tecido
pancreático
ao longo
da borda
duodenal;
divisão
do Jejuno;
anastomose
do ducto
pancreático
ao jejuno
(látero-lateral);
Jejuno-Jejuno
anastomose
(em Y de Roux).
Ducto
Pancreático
Sem Dilatação
procedimento
realizado
ressecção
doença na
região da
cabeça ou
cauda
podem ser
submetidos
ressecção
parcial
direcionada
(duodenopan
createctomia
ou pancrea
tectomia dista)
envolvimento
parenquimatoso
difuso
pancrea
tectomia
total
Cabeça/Processo
Uncinado (afecção)
duodenopan
createctomia
clássica
(Whipple)
duodenopan
createctomia
com preservação
pilórica (Traverso-
Longmire)
ressecção da
cabeça do pâncreas
com preservação
do duodeno (Berger)
Duodenopan
creatografia
(Whipple)
indicação
obstrução
duodenal ou biliar
e/ou
inflamação na
cabeça do pâncreas
alívio da dor
em 10% a 89%
morbidade
entre 16% e 53%
mortalidade
< 2%
com
preservação
pilórica
opção
cirúrgica
objetiva
manter o mecanismo de
esvaziamento gástrico intacto
Procedimento
de Berger
ressecção de cabeça
pancreática com pre-
servação duodenal
principais
passos
secção do colo
do pâncreas;
ressecção subtotal da
cabeça pancreática
anastomose
pancreatojejunal
em Y de Roux
Corpo e Cauda
(acometimento
Pancreactomia
Distal
Este padrão de
acometimento
em geral
relacionam-se
alterações
inflamatórias graves
envolvendo os
vasos esplênicos
ou trombose da
veia esplênica
com grandes
vasos colaterais
Alívio da dor
57% a 84%
morbidade
15 a 32%
mortalidade 2%
fístula pancreática
pós-operatória
principal
complicação
a curto praz
até 30% dos
pacientes
Acometimento
Difuso
Pancreactomia
Total
cirurgia
consiste
ressecar todo o parênquima
pancreático e duodeno
anastomose gastrojejunal
e coledocojejunal
alívio da dor
72 - 100%
principal
problema
diabetes
apancreático
episódios letais de
hipoglicemia são
comuns
devido à falta de
resposta hipoglicêmica
devido ausência
do glucagon
solução
autotransplante de
ilhotas pancreática
indicações
tto cirúrgico
dor refratária;
.+ comum
obstrução biliar
ou pancreática;
obstrução duodenal;
pseudocisto pancreático;
pseudoaneurisma;
objetivos
cirurgia
preservar o parênquima
pancreático
consequente
função pancreática
a longo prazo
aliviar a dor de maneira
eficaz e duradoura;
minimizar a morbidade
a curto e longo prazo;
Pontos
positivos
principal
vantagem
conservação
do parênquima
preserva
a função
endócrina
e exócrina
paliação da
dor em 80%
todavia
30% dos
casos há
recorrência
3-5 anos
pós cirurgia