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Tut 07 - MD 404 Pancreatite Crônica, PANCREATITE CRÔNICA: PACIENTE …

- - - - caracterizadas
        por irregularidades
        e estenoses
        
        alterações que
        levam a progressão
        da perda de função
        pancreática
  - - - revela
        
        inflamação crônica, fibrose, destruição dos tecidos exócrinos e, finalmente, dos tecidos endócrinos
    - - inicialmente tem
        função preservada
        
        diagnóstico nessa
        fase é difícil
  - - - 5 a 12/100
        mil indivíduos
    - - 50/100
        mil
    - - Pancreatite
        Crônica
        
        tem maior
        prevalência
        na região
        Sudeste
        
        provavelmente
        
        motivada
        pelo excessivo
        consumo
        de álcool
  - - - consumo
        excessivo
        
        responsável
        
        70% a 80% dos casos
        pancreatite crônica
        
        sobretudo
        
        grandes
        centros urbanos
      - PRINCIPAL FATOR
        DE RISCO para a doença
        
        todavia
        
        apenas 3% a 7%
        dos etilistas
        
        evoluem
        para a PC
        
        sugerindo que outros
        fatores contribuam, como:
        
        dieta
        
        genética
        
        tabagismo
        
        1 more item...
        
        etnia
      - Mecanismo de
        lesão do álcool
        
        ⬆️ [Ptns] no suco
        pancreático
        
        contribui para a formação de
        cálculo no ducto pancreático
        
        levando a
        obstrução
        
        acinos não secretam
        as enzimas digestivas
        
        sofrem
        autodigestão
        
        provocam síntese/
        secreção de litostatina
        
        contribui para a formação de
        cálculo no ducto pancreático
        
        levando ao mecanismo
        de autodigestão
        
        maior secreção
        de glicoproteína 2
        
        contribui para a
        formação de cálculo
    - - age de forma
        sinérgica ao alcoolismo
        
        ⬆️do estresse
        oxidativo
      - quanto maior o nº
        de maços-dia
        
        maior a chance de
        progressão para PC
    - - níveis de triglicérides
        .> 1000 mg/dL
        
        maior chance de ter
        pancreatite aguda
        
        esses episódios
        podem ser recorrentes
        
        lavando ao dano
        pancreático progressivo
    - - Pancreatite
        hereditária
        
        associada a mutações
        no gene PRSS1
        
        (gene da protease
        de serina 1)
        
        condição que impede a destruição
        da tripsina ativada prematuramente
        
        precipitando a ativação de
        outros zimogênios no pâncreas
      - Mutação no
        gene CFTR
        
        (canal de cloreto
        regulado por AMPc)
        
        pode estar associado
        à fibrose cística
        
        principal causa de pancreatite
        crônica em crianças
        
        este gene é responsável
        pela secreção de BIC e Cl-
        
        nas secreções pancreáticas
        e respiratórias.
      - Mutação no gene
        N34S SPINK1
        
        aumenta em 20x
        o risco de PC
    - - caracteriza-se
        
        distúrbio inflamatório
        pancreático crônico
        
        associado à
        fibrose do pâncreas
        
        admite 2
        subtipos
      - Tipo I
        
        pancreatite esclerosante
        linfoplasmocitária
        
        manifestação
        pancreática
        
        da doença sistêmica
        IgG4 associada
        
        outros órgãos
        também são afetados
        
        ductos biliares
        (constrições biliares)
        
        linfonodos
        (linfadenopatia hilar)
        
        glândulas salivares
        (sialoadenite esclerosante)
        
        retroperitônio (fibrose
        retroperitoneal)
        
        órbita e rins
        (nefrite intersticial)
        
        biopsia
        pancreática
        
        revela
        
        denso infiltrado linfoplasmocitário rico em
        células IgG4 positivas associada a fibrose
      - Tipo II
        
        pancreatite ducto-central idiopática ou
        pancreatite com lesão granulocítica
        
        condição limitada
        ao pâncreas
        
        15% a 30% dos casos associam-se a doença inflamatória intestinal
        
        apresenta excelente resposta
        aos corticosteroides
    - - causas que
        cursam com
        
        obstrução do ducto
        pancreático principal
        
        exemplos
        
        tumores
        pancreáticos
        
        cálculos
        ductais
        
        retrações
        fibróticas
        
        1 more item...
    - - quando não
        identificamos a causa
        
        corresponde
        10-20% casos
        
        pode
        ser
        
        início
        precoce
        
        ocorrendo por
        volta dos 20 anos
        
        sendo a dor abdominal
        o principal sintoma
        
        início
        tardio
        
        surge por volta
        dos 50 anos
        
        achados mais
        comuns são
        
        1 more item...
      - Pancreatite
        tropica
        
        aquela que ocorre
        em áreas tropicais
        
        (destacando-se
        a Índia e a África)
        
        1/2 casos há
        mutação do SPINK1
        
        clinicamente
        apresenta-se
        
        pancreatite crônica
        de início na infância
        
        1 more item...
    - - após um
        episódio
        de PA
        
        10%
        evoluiram
        para PC
        
        quanto mais
        grave a pancreatite
        
        maior o risco
        de cronificação
- - - - dor abdominal
        (principal sintoma)
        
        é secundária a inflamação,
        isquemia ou aumento da
        pressão intrapancreática
        
        OBS
        
        pequena parte
        é assintomático
  - - - apresenta
        intensidade
        variável
        
        é de caráter
        progressivo
        
        costuma associar-se
        a ingestão alimentar
        
        (doente passa a
        “evitar a alimentação”)
        
        causando
        perda ponderal.
    - - região
        epigástrica
        
        com irradiação
        para as costas
    - - podem estar associados
        ao quadro álgico
  - - - inflamação e
        fibrose pancreática
        
        afetam ductos
        pancreáticos e
        células acinares.
        
        prejudicando
        sua função
        exócrina!
      - doente cursa
        com clínica
        
        diarreia crônica, esteatorreia, fadiga e perda de peso
      - para haver
        má digestão
        
        90% do pâncreas exócrino
        deve estar comprometido
        
        por isso
        
        esteatorreia é mais comum
        após anos de doença (5-10a)
  - - - ocorre em cerca de 40%
        a 80% dos doentes
        
        apenas anos após
        os sintomas
        
        dor abdominal
        e disabsorção.
  - - - ocorre em
        5-10% dos pcts
        
        secundárias à fibrose da
        parte distal do colédoco
- - - - ocorre em 10%
        dos pcts com PC
        
        definido
        
        coleção fluida sem
        conteúdo sólido
        
        formada por paredes
        bem definidas de fibrose
        
        restos inflamatórios
        e tecido de granulação
    - - em sua
        maioria
        
        comunica-se com o
        ducto pancreático
        
        apresentando altos níveis
        de enzimas digestivas
        
        p.ex., amilase
      - pode ter íntima relação
        com outros órgãos
        
        a exemplo da
        parede do estômago
    - - em sua
        maioria
        
        são
        assintomáticos
      - quando
        sintomáticos
        
        dor abdominal
        é associada
        
        a sua expansão
        
        sintomas infecciosos
        
        abscessos
        
        obstrução doudenal
        ou biliar
        
        secundário à
        sua expansão
        
        formação de fístulas
        
        com vísceras adjacentes
        
        ascite pancreática
        ou derrame pleural
        
        resultante da ruptura
        do ducto pancreático
        
        e formação de fístula
        para abdome ou tórax
    - - USG de
        abdome
        
        TC ou RM
        de abdome
    - - pseudocisto
        assintomático
        
        em
        geral
        
        conduta
        expectante
      - atualmente
        
        não se indica
        drenagem
        
        somente pelo
        tamanho do pseudocisto
      - pseudocisto
        sintomático
        
        seguimos
        com
        
        ANTIBIOTICOTERAPIA + DRENAGEM PERCUTÂNEA ou ENDOSCÓPICA
  - - - clinicamente
        pct apresenta
        
        icterícia ou
        colangite
    - - paciente
        apresenta
        
        dor abdominal pós-prandial
        e saciedade precoce
    - - paciente
        apresenta
        
        dor abdominal, icterícia,
        colestase e até mesmo cirrose biliar
  - - - as enzimas digestivas
        pancreáticas
        
        podem promover lesão
        na parede vascular
        
        gerando os chamados
        pseudoaneurismas.
    - - artéria esplênica
        (40% dos casos)
        
        artéria gastroduodenal (30%)
        
        pancreaticoduodenal (20%)
        
        gástrica (5%)
        e hepática (2%)
    - - é bem
        diversa
        
        desde dor e distensão abdominais,
        melena e sangramento leve
        
        até hemorragia aguda expressiva com repercussão sistêmica
  - - - ruptura do
        Ducto
        pancreático
        
        que levam
        a formação
        de fístulas
        
        para
        cavidade
        pleural ou
        peritoneal
        
        cursando
        
        derrame
        pleural ou
        ascite
      - ruptura de
        pseudocisto
    - - varia com
        o volume
        do derrame
        
        podendo
        ser
        
        assintomático
        
        evoluir
        com
        
        dor e
        distensão
        abdominal
        e dispneia
        
        ascite
        
        dor torácica
        e dispneia.
        
        derrame
        pleural
    - - feito pela
        análise
        do liquor
        
        obtido
        por
        
        paracentese ou
        toracocentese
        
        Amilase
        .> 1000 Ui/L
        são comumente
        encontradas
    - - Octreotide
        (análogo da
        somatostatina)
        
        para reduzir
        a secreção
        pancreática
      - abordagem
        endoscópica
        
        para fechar
        as fístulas
  - - - tem relação
        com a porção
        posterior do
        pâncreas
        
        com a
        inflamação
        (presente
        na PC)
        
        Há
        predisposição
        a eventos
        trombóticos
    - - pcts
        apresentam
        hipertensão
        portal
        
        predispõe
        às varizes
        gástricas.
  - - - 30% a 50%
        dos portadores
        evoluem para
        insuficiência
        
        tendo como
        manifestação
        mais proeminente
        
        diabetes
        mellitus.
  - - - tendo uma
        sintomatologia
        semelhante
        
        dor abdominal,
        anorexia,
        perda de peso, icterícia e DM
    - - 20 anos
        após o
        DD de PC
        
        o risco
        acumulado
        de Ca de
        pâncreas
        é 4%
- - - - dificultando
        o diagnóstico
  - - - sensibilidade
        56% a 95%
        
        especificidade
        85% a 100%
      - TC de
        abdome
        
        exame mais disponível
        para avaliação
        
        pâncreas e ducto
        pancreático
      - Achados
        mais comuns
        
        Atrofia do
        pâncreas (54%)
        
        Dilatação do ducto
        pancreático (68%)
        
        Múltiplas calcificações
        parenquimatosas
        e intraductais (50%)
      - pancreatite crônica
        de início precoce
        
        TC pode vir
        inocente
        
        ou sem nenhum
        alteração conclusiva
    - - ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM)
        
        excelente exame
        para visualização do
        ducto pancreático
        
        detecta alterações
        mais precoces
        
        mais caro e com
        menor disponibilidade
      - achados
        mais comuns
        
        Ducto pancreático principal
        normal (casos iniciais).
        
        Irregularidades leves do ducto
        pancreático principal e seus ramos
        
        DPP com áreas focais de estreitamento
        e dilatação + ectasia de seus ramos
        
        atrofia
        glandular
      - secretina
        
        hormônio produzido pelas
        células duodenais
        
        estimulam a
        secreção pancreática
        
        Secretina
        exógena
        
        pode ser administrada
        no momento da CPRM
        
        para melhor visualizar
        o ducto pancreático
  - - - melhor exame para detecção
        de pancreatite crônica
        
        em pacientes com alterações
        leves no estágio inicial
      - consenso
        Rosemont
        
        apresenta
        
        critérios
        ultrassonográficos
        diagnósticos
        
        dividem-se
        em
        
        aspectos
        parenquimatosos
        e ductais
      - possíveis
        classificações
        
        PANCREATITE
        CRÔNICA
        CONSISTENTE
        
        SUGESTIVO DE
        PANCREATITE
        CRÔNICA
        
        PANCREATITE
        CRÔNICA
        INDETERMINADA
        
        NORMAL
  - - - secretada pelo pâncreas e
        não sofre degradação intestinal
        
        por isso sua dosagem
        é fidedigna para avaliar
        
        pâncreas
        exócrino
      - quantificação
        
        Elastase fecal >
        200 mcg/g de fezes
        
        pâncreas
        exócrino normal.
        
        Elastase fecal 100 –
        200 mcg/g de fezes
        
        insuficiência
        pancreática leve
        
        Elastase fecal <
        100 mcg/g de fezes
        
        insuficiência
        pancreática grave
    - - pesquisa de
        gordura nas fezes
        
        pode
        ser feita
        
        forma qualitativa
        (SUDAM III)
        
        forma quantitativa
        (excreção de gordura
        em 72 horas)
      - interpretação
        
        Excreção fecal de
        gordura > 7 g/dia
        
        ESTEATORREIA
      - na insuficiência
        Exócrina
        
        valores costumam
        ser bem maiores
        
        bem superior
        que 7g/dia
    - - secretina
        
        hormônio que provoca secreção ductal
        de fluidos ricos em bicarbonato.
      - como
        avaliar?
        
        administramos secretina EV e
        coleta-se o fluido do ducto pancreático
        
        por via
        endoscópica
        
        de 15 em 15 minutos, por
        uma hora após a adm
      - interpretação
        
        bicarbonato
        ≥ 80-90 mEq/L.
        
        Pâncreas
        exócrino normal
        
        75% do
        valor normal.
        
        Insuficiência
        exócrina leve
        
        30%-75% do
        valor normal.
        
        Insuficiência
        exócrina moderada
        
        ≤ 30% do
        valor normal.
        
        Insuficiência
        exócrina grave
    - - tripsinogênio
        
        enzima secretada
        pelo pâncreas
      - níveis séricos
        < 20 ng/mL
        
        sugerem o
        diagnóstico
- - - - Aumento dos níveis
        de cálcio intracelular
- - - - complicações da
        pancreatite crônica
        
        obstrução
        biliar ou duodenal
        
        pseudocisto
        
        carcinoma
        pancreático