Tut 07 - MD 404
Pancreatite Crônica

Aspectos
Gerais

Definição

substituição do parênquima pancreático normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos ductos pancreáticos

caracterizadas
por irregularidades
e estenoses

alterações que
levam a progressão
da perda de função
pancreática

Características

é irreversível

avaliação
histológica

revela

inflamação crônica, fibrose, destruição dos tecidos exócrinos e, finalmente, dos tecidos endócrinos

é uma doença
progressiva

inicialmente tem
função preservada

diagnóstico nessa
fase é difícil

Epidemiologia

incidência

5 a 12/100
mil indivíduos

prevalência

50/100
mil

No Brasil

Pancreatite
Crônica

tem maior
prevalência
na região
Sudeste

provavelmente

motivada
pelo excessivo
consumo
de álcool

Etiologias/
Fatores
de Risco

Álcool

consumo
excessivo

responsável

70% a 80% dos casos
pancreatite crônica

sobretudo

grandes
centros urbanos

PRINCIPAL FATOR
DE RISCO para a doença

todavia

apenas 3% a 7%
dos etilistas

evoluem
para a PC

sugerindo que outros
fatores contribuam, como:

dieta

genética

tabagismo

etnia

cerca de 90%
dos pcts que
evoluem para PC

também
fumam

Mecanismo de
lesão do álcool

⬆️ [Ptns] no suco
pancreático

contribui para a formação de
cálculo no ducto pancreático

levando a
obstrução

acinos não secretam
as enzimas digestivas

sofrem
autodigestão

provocam síntese/
secreção de litostatina

contribui para a formação de
cálculo no ducto pancreático

levando ao mecanismo
de autodigestão

maior secreção
de glicoproteína 2

contribui para a
formação de cálculo

metabólitos
do álcool

aumentam fragilidade dos grânulos de zimogênio e lisossomos

ativando-os ainda no
parênquima pancreático

autodigestão

outros
mecanismos

Acetaldeído provoca lesão
direta às células acinares.

Aumenta atividade
de NF-kappa beta.

Redução da
microperfusão pancreática.

Aumento dos níveis
de cálcio intracelular

Tabagismo

age de forma
sinérgica ao alcoolismo

quanto maior o nº
de maços-dia

maior a chance de
progressão para PC

tabagismo
⬆️ risco

ca de pâncreas, calcificação
pancreática, insuficiência pancreática
exócrina e endócrina

⬆️do estresse
oxidativo

Hipertrigliceridemia

níveis de triglicérides
.> 1000 mg/dL

maior chance de ter
pancreatite aguda

esses episódios
podem ser recorrentes

lavando ao dano
pancreático progressivo

Genética

Pancreatite
hereditária

associada a mutações
no gene PRSS1

(gene da protease
de serina 1)

condição que impede a destruição
da tripsina ativada prematuramente

precipitando a ativação de
outros zimogênios no pâncreas

Mutação no
gene CFTR

(canal de cloreto
regulado por AMPc)

pode estar associado
à fibrose cística

principal causa de pancreatite
crônica em crianças

este gene é responsável
pela secreção de BIC e Cl-

nas secreções pancreáticas
e respiratórias.

Mutação no gene
N34S SPINK1

aumenta em 20x
o risco de PC

Autoimune

caracteriza-se

distúrbio inflamatório
pancreático crônico

associado à
fibrose do pâncreas

admite 2
subtipos

Tipo I

pancreatite esclerosante
linfoplasmocitária

manifestação
pancreática

da doença sistêmica
IgG4 associada

outros órgãos
também são afetados

ductos biliares
(constrições biliares)

linfonodos
(linfadenopatia hilar)

glândulas salivares
(sialoadenite esclerosante)

retroperitônio (fibrose
retroperitoneal)

órbita e rins
(nefrite intersticial)

biopsia
pancreática

revela

denso infiltrado linfoplasmocitário rico em
células IgG4 positivas associada a fibrose

Tipo I costuma
responder bem
aos corticosteroides

Tipo II

pancreatite ducto-central idiopática ou
pancreatite com lesão granulocítica

condição limitada
ao pâncreas

15% a 30% dos casos associam-se a doença inflamatória intestinal

apresenta excelente resposta
aos corticosteroides

Causas
obstrutivas

causas que
cursam com

obstrução do ducto
pancreático principal

exemplos

tumores
pancreáticos

cálculos
ductais

retrações
fibróticas

cistos da
parede duodenal

Idiopática

quando não
identificamos a causa

corresponde
10-20% casos

pode
ser

início
precoce

ocorrendo por
volta dos 20 anos

sendo a dor abdominal
o principal sintoma

início
tardio

surge por volta
dos 50 anos

achados mais
comuns são

calcificação
pancreática

insuficiência
exócrina e endócrina.

Pancreatite
tropica

aquela que ocorre
em áreas tropicais

(destacando-se
a Índia e a África)

1/2 casos há
mutação do SPINK1

clinicamente
apresenta-se

pancreatite crônica
de início na infância

associada

desnutrição, diabetes, além de
pâncreas calcificado e atrofiado

Recorrência/recidiva
de pancreatite aguda

após um
episódio
de PA

10%
evoluiram
para PC

quanto mais
grave a pancreatite

maior o risco
de cronificação

Manifestações
Clínicas

apresentação
geral

início
insidioso

dor abdominal
(principal sintoma)

é secundária a inflamação,
isquemia ou aumento da
pressão intrapancreática

OBS

pequena parte
é assintomático

Dor
Abdominal

um dos
principais
sintomas

apresenta
intensidade
variável

é de caráter
progressivo

costuma associar-se
a ingestão alimentar

(doente passa a
“evitar a alimentação”)

causando
perda ponderal.

localização
dolorosa
mais comum

região
epigástrica

com irradiação
para as costas

Náuseas,
vômitos e anorexia

podem estar associados
ao quadro álgico

OBS

mudança no
padrão álgico

piora súbita
da dor

pode estar
associado

complicações da
pancreatite crônica

obstrução
biliar ou duodenal

pseudocisto

carcinoma
pancreático

Má digestão

na PC

inflamação e
fibrose pancreática

afetam ductos
pancreáticos e
células acinares.

prejudicando
sua função
exócrina!

doente cursa
com clínica

diarreia crônica, esteatorreia, fadiga e perda de peso

para haver
má digestão

90% do pâncreas exócrino
deve estar comprometido

por isso

esteatorreia é mais comum
após anos de doença (5-10a)

hipovitaminose
K, E, D, ou A

presente em casos
mais graves

consequentes
sintomas

hemorragias,
osteopenia...

Diabetes
Mellitus

afecção das clls das
ilhotas pancreáticas

ocorre em cerca de 40%
a 80% dos doentes

apenas anos após
os sintomas

dor abdominal
e disabsorção.

Outros
sintomas

Icterícia e
colangite

ocorre em
5-10% dos pcts

secundárias à fibrose da
parte distal do colédoco

PANCREATITE
CRÔNICA:
PACIENTE
TÍPICO

fator de
risco

alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite aguda prévios, fibrose cística etc

Dor abdominal
epigástrica

intensidade variável
(geralmente intensa).

Perda de peso.

Esteatorreia

Diabetes Mellitus.

estágios
iniciais

paciente pode
apresentar-se

assintomático ou
oligossintomático

Complicações

Pseudocisto

aspectos
gerais

ocorre em 10%
dos pcts com PC

definido

coleção fluida sem
conteúdo sólido

formada por paredes
bem definidas de fibrose

restos inflamatórios
e tecido de granulação

quanto a
comunicação

em sua
maioria

comunica-se com o
ducto pancreático

apresentando altos níveis
de enzimas digestivas

p.ex., amilase

quanto a
clinica

em sua
maioria

são
assintomáticos

pode ter íntima relação
com outros órgãos

a exemplo da
parede do estômago

quando
sintomáticos

dor abdominal
é associada

a sua expansão

sintomas infecciosos

abscessos

obstrução doudenal
ou biliar

secundário à
sua expansão

formação de fístulas

com vísceras adjacentes

ascite pancreática
ou derrame pleural

resultante da ruptura
do ducto pancreático

e formação de fístula
para abdome ou tórax

Diagnosticado

USG de
abdome

TC ou RM
de abdome

Manejo

pseudocisto
assintomático

em
geral

conduta
expectante

atualmente

não se indica
drenagem

somente pelo
tamanho do pseudocisto

pseudocisto
sintomático

seguimos
com

ANTIBIOTICOTERAPIA + DRENAGEM PERCUTÂNEA ou ENDOSCÓPICA

Obstrução
Duodenal
ou do Ducto
Biliar

presente em
5-10% dos pcts

clinicamente
pct apresenta

icterícia ou
colangite

Obstrução
Duodenal

paciente
apresenta

dor abdominal pós-prandial
e saciedade precoce

Obstrução
Ducto Biliar

paciente
apresenta

dor abdominal, icterícia,
colestase e até mesmo cirrose biliar

Pseudoaneurisma

Na PC

as enzimas digestivas
pancreáticas

podem promover lesão
na parede vascular

gerando os chamados
pseudoaneurismas.

artéria mais
comumente afetada

artéria esplênica
(40% dos casos)

artéria gastroduodenal (30%)

pancreaticoduodenal (20%)

gástrica (5%)
e hepática (2%)

clínica

é bem
diversa

desde dor e distensão abdominais,
melena e sangramento leve

até hemorragia aguda expressiva com repercussão sistêmica

Derrames
intracavitários

resultam

ruptura do
Ducto
pancreático

que levam
a formação
de fístulas

para
cavidade
pleural ou
peritoneal

ruptura de
pseudocisto

cursando

derrame
pleural ou
ascite

Clínica

varia com
o volume
do derrame

podendo
ser

assintomático

evoluir
com

dor e
distensão
abdominal
e dispneia

ascite

dor torácica
e dispneia.

derrame
pleural

Diagnóstico

feito pela
análise
do liquor

obtido
por

paracentese ou
toracocentese

Amilase
.> 1000 Ui/L
são comumente
encontradas

Tratamento

Octreotide
(análogo da
somatostatina)

para reduzir
a secreção
pancreática

abordagem
endoscópica

para fechar
as fístulas

Trombose de
Veia Esplênica

presente em
11% dos pcts

sobre
o vaso

tem relação
com a porção
posterior do
pâncreas

com a
inflamação
(presente
na PC)


predisposição
a eventos
trombóticos

Clínica

pcts
apresentam
hipertensão
portal

predispõe
às varizes
gástricas.

Insuficiência
Pancreática
Endócrina

após anos
de PC

30% a 50%
dos portadores
evoluem para
insuficiência

tendo como
manifestação
mais proeminente

diabetes
mellitus.

Ca de
Pâncreas

PC aumenta
o risco de Ca
devido à
inflamação
crônica

tendo uma
sintomatologia
semelhante

dor abdominal,
anorexia,
perda de peso, icterícia e DM

De acordo
com o
Harrison

20 anos
após o
DD de PC

o risco
acumulado
de Ca de
pâncreas
é 4%

Diagnóstico

Aspectos
Gerais

PC não costuma cursar com
⬆️ níveis de amilase e lipase

dificultando
o diagnóstico

Imagem

TC

sensibilidade
56% a 95%

especificidade
85% a 100%

TC de
abdome

exame mais disponível
para avaliação

pâncreas e ducto
pancreático

Achados
mais comuns

Atrofia do
pâncreas (54%)

Dilatação do ducto
pancreático (68%)

Múltiplas calcificações
parenquimatosas
e intraductais (50%)

pancreatite crônica
de início precoce

TC pode vir
inocente

ou sem nenhum
alteração conclusiva

RNM

ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM)

excelente exame
para visualização do
ducto pancreático

detecta alterações
mais precoces

mais caro e com
menor disponibilidade

achados
mais comuns

Ducto pancreático principal
normal (casos iniciais).

Irregularidades leves do ducto
pancreático principal e seus ramos

DPP com áreas focais de estreitamento
e dilatação + ectasia de seus ramos

atrofia
glandular

secretina

hormônio produzido pelas
células duodenais

estimulam a
secreção pancreática

Secretina
exógena

pode ser administrada
no momento da CPRM

para melhor visualizar
o ducto pancreático

Exame
Endoscópico

ultrassonografia
endoscópica (USE)

melhor exame para detecção
de pancreatite crônica

em pacientes com alterações
leves no estágio inicial

consenso
Rosemont

apresenta

critérios
ultrassonográficos
diagnósticos

dividem-se
em

aspectos
parenquimatosos
e ductais

possíveis
classificações

PANCREATITE
CRÔNICA
CONSISTENTE

SUGESTIVO DE
PANCREATITE
CRÔNICA

PANCREATITE
CRÔNICA
INDETERMINADA

NORMAL

Testes
Funcionais

usados para
diagnóstico de
insuficiência
pancreática
exócrina!

Elastase
Fecal

secretada pelo pâncreas e
não sofre degradação intestinal

por isso sua dosagem
é fidedigna para avaliar

pâncreas
exócrino

quantificação

Elastase fecal >
200 mcg/g de fezes

pâncreas
exócrino normal.

Elastase fecal 100 –
200 mcg/g de fezes

insuficiência
pancreática leve

Elastase fecal <
100 mcg/g de fezes

insuficiência
pancreática grave

Gordura
Fecal

pesquisa de
gordura nas fezes

pode
ser feita

forma qualitativa
(SUDAM III)

forma quantitativa
(excreção de gordura
em 72 horas)

interpretação

Excreção fecal de
gordura > 7 g/dia

ESTEATORREIA

na insuficiência
Exócrina

valores costumam
ser bem maiores

bem superior
que 7g/dia

Teste da
Secretina

secretina

hormônio que provoca secreção ductal
de fluidos ricos em bicarbonato.

como
avaliar?

administramos secretina EV e
coleta-se o fluido do ducto pancreático

por via
endoscópica

de 15 em 15 minutos, por
uma hora após a adm

interpretação

bicarbonato
≥ 80-90 mEq/L.

Pâncreas
exócrino normal

75% do
valor normal.

Insuficiência
exócrina leve

30%-75% do
valor normal.

Insuficiência
exócrina moderada

≤ 30% do
valor normal.

Insuficiência
exócrina grave

Tripsinogênio
Sérico

tripsinogênio

enzima secretada
pelo pâncreas

níveis séricos
< 20 ng/mL

sugerem o
diagnóstico