Tut 07 - MD 404
Pancreatite Crônica
Aspectos
Gerais
Definição
substituição do parênquima pancreático normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos ductos pancreáticos
caracterizadas
por irregularidades
e estenoses
alterações que
levam a progressão
da perda de função
pancreática
Características
é irreversível
avaliação
histológica
revela
inflamação crônica, fibrose, destruição dos tecidos exócrinos e, finalmente, dos tecidos endócrinos
é uma doença
progressiva
inicialmente tem
função preservada
diagnóstico nessa
fase é difícil
Epidemiologia
incidência
5 a 12/100
mil indivíduos
prevalência
50/100
mil
No Brasil
Pancreatite
Crônica
tem maior
prevalência
na região
Sudeste
provavelmente
motivada
pelo excessivo
consumo
de álcool
Etiologias/
Fatores
de Risco
Álcool
consumo
excessivo
responsável
70% a 80% dos casos
pancreatite crônica
sobretudo
grandes
centros urbanos
PRINCIPAL FATOR
DE RISCO para a doença
todavia
apenas 3% a 7%
dos etilistas
evoluem
para a PC
sugerindo que outros
fatores contribuam, como:
dieta
genética
tabagismo
etnia
cerca de 90%
dos pcts que
evoluem para PC
também
fumam
Mecanismo de
lesão do álcool
⬆️ [Ptns] no suco
pancreático
contribui para a formação de
cálculo no ducto pancreático
levando a
obstrução
acinos não secretam
as enzimas digestivas
sofrem
autodigestão
provocam síntese/
secreção de litostatina
contribui para a formação de
cálculo no ducto pancreático
levando ao mecanismo
de autodigestão
maior secreção
de glicoproteína 2
contribui para a
formação de cálculo
metabólitos
do álcool
aumentam fragilidade dos grânulos de zimogênio e lisossomos
ativando-os ainda no
parênquima pancreático
autodigestão
outros
mecanismos
Acetaldeído provoca lesão
direta às células acinares.
Aumenta atividade
de NF-kappa beta.
Redução da
microperfusão pancreática.
Aumento dos níveis
de cálcio intracelular
Tabagismo
age de forma
sinérgica ao alcoolismo
quanto maior o nº
de maços-dia
maior a chance de
progressão para PC
tabagismo
⬆️ risco
ca de pâncreas, calcificação
pancreática, insuficiência pancreática
exócrina e endócrina
⬆️do estresse
oxidativo
Hipertrigliceridemia
níveis de triglicérides
.> 1000 mg/dL
maior chance de ter
pancreatite aguda
esses episódios
podem ser recorrentes
lavando ao dano
pancreático progressivo
Genética
Pancreatite
hereditária
associada a mutações
no gene PRSS1
(gene da protease
de serina 1)
condição que impede a destruição
da tripsina ativada prematuramente
precipitando a ativação de
outros zimogênios no pâncreas
Mutação no
gene CFTR
(canal de cloreto
regulado por AMPc)
pode estar associado
à fibrose cística
principal causa de pancreatite
crônica em crianças
este gene é responsável
pela secreção de BIC e Cl-
nas secreções pancreáticas
e respiratórias.
Mutação no gene
N34S SPINK1
aumenta em 20x
o risco de PC
Autoimune
caracteriza-se
distúrbio inflamatório
pancreático crônico
associado à
fibrose do pâncreas
admite 2
subtipos
Tipo I
pancreatite esclerosante
linfoplasmocitária
manifestação
pancreática
da doença sistêmica
IgG4 associada
outros órgãos
também são afetados
ductos biliares
(constrições biliares)
linfonodos
(linfadenopatia hilar)
glândulas salivares
(sialoadenite esclerosante)
retroperitônio (fibrose
retroperitoneal)
órbita e rins
(nefrite intersticial)
biopsia
pancreática
revela
denso infiltrado linfoplasmocitário rico em
células IgG4 positivas associada a fibrose
Tipo I costuma
responder bem
aos corticosteroides
Tipo II
pancreatite ducto-central idiopática ou
pancreatite com lesão granulocítica
condição limitada
ao pâncreas
15% a 30% dos casos associam-se a doença inflamatória intestinal
apresenta excelente resposta
aos corticosteroides
Causas
obstrutivas
causas que
cursam com
obstrução do ducto
pancreático principal
exemplos
tumores
pancreáticos
cálculos
ductais
retrações
fibróticas
cistos da
parede duodenal
Idiopática
quando não
identificamos a causa
corresponde
10-20% casos
pode
ser
início
precoce
ocorrendo por
volta dos 20 anos
sendo a dor abdominal
o principal sintoma
início
tardio
surge por volta
dos 50 anos
achados mais
comuns são
calcificação
pancreática
insuficiência
exócrina e endócrina.
Pancreatite
tropica
aquela que ocorre
em áreas tropicais
(destacando-se
a Índia e a África)
1/2 casos há
mutação do SPINK1
clinicamente
apresenta-se
pancreatite crônica
de início na infância
associada
desnutrição, diabetes, além de
pâncreas calcificado e atrofiado
Recorrência/recidiva
de pancreatite aguda
após um
episódio
de PA
10%
evoluiram
para PC
quanto mais
grave a pancreatite
maior o risco
de cronificação
Manifestações
Clínicas
apresentação
geral
início
insidioso
dor abdominal
(principal sintoma)
é secundária a inflamação,
isquemia ou aumento da
pressão intrapancreática
OBS
pequena parte
é assintomático
Dor
Abdominal
um dos
principais
sintomas
apresenta
intensidade
variável
é de caráter
progressivo
costuma associar-se
a ingestão alimentar
(doente passa a
“evitar a alimentação”)
causando
perda ponderal.
localização
dolorosa
mais comum
região
epigástrica
com irradiação
para as costas
Náuseas,
vômitos e anorexia
podem estar associados
ao quadro álgico
OBS
mudança no
padrão álgico
piora súbita
da dor
pode estar
associado
complicações da
pancreatite crônica
obstrução
biliar ou duodenal
pseudocisto
carcinoma
pancreático
Má digestão
na PC
inflamação e
fibrose pancreática
afetam ductos
pancreáticos e
células acinares.
prejudicando
sua função
exócrina!
doente cursa
com clínica
diarreia crônica, esteatorreia, fadiga e perda de peso
para haver
má digestão
90% do pâncreas exócrino
deve estar comprometido
por isso
esteatorreia é mais comum
após anos de doença (5-10a)
hipovitaminose
K, E, D, ou A
presente em casos
mais graves
consequentes
sintomas
hemorragias,
osteopenia...
Diabetes
Mellitus
afecção das clls das
ilhotas pancreáticas
ocorre em cerca de 40%
a 80% dos doentes
apenas anos após
os sintomas
dor abdominal
e disabsorção.
Outros
sintomas
Icterícia e
colangite
ocorre em
5-10% dos pcts
secundárias à fibrose da
parte distal do colédoco
PANCREATITE
CRÔNICA:
PACIENTE
TÍPICO
fator de
risco
alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite aguda prévios, fibrose cística etc
Dor abdominal
epigástrica
intensidade variável
(geralmente intensa).
Perda de peso.
Esteatorreia
Diabetes Mellitus.
estágios
iniciais
paciente pode
apresentar-se
assintomático ou
oligossintomático
Complicações
Pseudocisto
aspectos
gerais
ocorre em 10%
dos pcts com PC
definido
coleção fluida sem
conteúdo sólido
formada por paredes
bem definidas de fibrose
restos inflamatórios
e tecido de granulação
quanto a
comunicação
em sua
maioria
comunica-se com o
ducto pancreático
apresentando altos níveis
de enzimas digestivas
p.ex., amilase
quanto a
clinica
em sua
maioria
são
assintomáticos
pode ter íntima relação
com outros órgãos
a exemplo da
parede do estômago
quando
sintomáticos
dor abdominal
é associada
a sua expansão
sintomas infecciosos
abscessos
obstrução doudenal
ou biliar
secundário à
sua expansão
formação de fístulas
com vísceras adjacentes
ascite pancreática
ou derrame pleural
resultante da ruptura
do ducto pancreático
e formação de fístula
para abdome ou tórax
Diagnosticado
USG de
abdome
TC ou RM
de abdome
Manejo
pseudocisto
assintomático
em
geral
conduta
expectante
atualmente
não se indica
drenagem
somente pelo
tamanho do pseudocisto
pseudocisto
sintomático
seguimos
com
ANTIBIOTICOTERAPIA + DRENAGEM PERCUTÂNEA ou ENDOSCÓPICA
Obstrução
Duodenal
ou do Ducto
Biliar
presente em
5-10% dos pcts
clinicamente
pct apresenta
icterícia ou
colangite
Obstrução
Duodenal
paciente
apresenta
dor abdominal pós-prandial
e saciedade precoce
Obstrução
Ducto Biliar
paciente
apresenta
dor abdominal, icterícia,
colestase e até mesmo cirrose biliar
Pseudoaneurisma
Na PC
as enzimas digestivas
pancreáticas
podem promover lesão
na parede vascular
gerando os chamados
pseudoaneurismas.
artéria mais
comumente afetada
artéria esplênica
(40% dos casos)
artéria gastroduodenal (30%)
pancreaticoduodenal (20%)
gástrica (5%)
e hepática (2%)
clínica
é bem
diversa
desde dor e distensão abdominais,
melena e sangramento leve
até hemorragia aguda expressiva com repercussão sistêmica
Derrames
intracavitários
resultam
ruptura do
Ducto
pancreático
que levam
a formação
de fístulas
para
cavidade
pleural ou
peritoneal
ruptura de
pseudocisto
cursando
derrame
pleural ou
ascite
Clínica
varia com
o volume
do derrame
podendo
ser
assintomático
evoluir
com
dor e
distensão
abdominal
e dispneia
ascite
dor torácica
e dispneia.
derrame
pleural
Diagnóstico
feito pela
análise
do liquor
obtido
por
paracentese ou
toracocentese
Amilase
.> 1000 Ui/L
são comumente
encontradas
Tratamento
Octreotide
(análogo da
somatostatina)
para reduzir
a secreção
pancreática
abordagem
endoscópica
para fechar
as fístulas
Trombose de
Veia Esplênica
presente em
11% dos pcts
sobre
o vaso
tem relação
com a porção
posterior do
pâncreas
com a
inflamação
(presente
na PC)
Há
predisposição
a eventos
trombóticos
Clínica
pcts
apresentam
hipertensão
portal
predispõe
às varizes
gástricas.
Insuficiência
Pancreática
Endócrina
após anos
de PC
30% a 50%
dos portadores
evoluem para
insuficiência
tendo como
manifestação
mais proeminente
diabetes
mellitus.
Ca de
Pâncreas
PC aumenta
o risco de Ca
devido à
inflamação
crônica
tendo uma
sintomatologia
semelhante
dor abdominal,
anorexia,
perda de peso, icterícia e DM
De acordo
com o
Harrison
20 anos
após o
DD de PC
o risco
acumulado
de Ca de
pâncreas
é 4%
Diagnóstico
Aspectos
Gerais
PC não costuma cursar com
⬆️ níveis de amilase e lipase
dificultando
o diagnóstico
Imagem
TC
sensibilidade
56% a 95%
especificidade
85% a 100%
TC de
abdome
exame mais disponível
para avaliação
pâncreas e ducto
pancreático
Achados
mais comuns
Atrofia do
pâncreas (54%)
Dilatação do ducto
pancreático (68%)
Múltiplas calcificações
parenquimatosas
e intraductais (50%)
pancreatite crônica
de início precoce
TC pode vir
inocente
ou sem nenhum
alteração conclusiva
RNM
ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM)
excelente exame
para visualização do
ducto pancreático
detecta alterações
mais precoces
mais caro e com
menor disponibilidade
achados
mais comuns
Ducto pancreático principal
normal (casos iniciais).
Irregularidades leves do ducto
pancreático principal e seus ramos
DPP com áreas focais de estreitamento
e dilatação + ectasia de seus ramos
atrofia
glandular
secretina
hormônio produzido pelas
células duodenais
estimulam a
secreção pancreática
Secretina
exógena
pode ser administrada
no momento da CPRM
para melhor visualizar
o ducto pancreático
Exame
Endoscópico
ultrassonografia
endoscópica (USE)
melhor exame para detecção
de pancreatite crônica
em pacientes com alterações
leves no estágio inicial
consenso
Rosemont
apresenta
critérios
ultrassonográficos
diagnósticos
dividem-se
em
aspectos
parenquimatosos
e ductais
possíveis
classificações
PANCREATITE
CRÔNICA
CONSISTENTE
SUGESTIVO DE
PANCREATITE
CRÔNICA
PANCREATITE
CRÔNICA
INDETERMINADA
NORMAL
Testes
Funcionais
usados para
diagnóstico de
insuficiência
pancreática
exócrina!
Elastase
Fecal
secretada pelo pâncreas e
não sofre degradação intestinal
por isso sua dosagem
é fidedigna para avaliar
pâncreas
exócrino
quantificação
Elastase fecal >
200 mcg/g de fezes
pâncreas
exócrino normal.
Elastase fecal 100 –
200 mcg/g de fezes
insuficiência
pancreática leve
Elastase fecal <
100 mcg/g de fezes
insuficiência
pancreática grave
Gordura
Fecal
pesquisa de
gordura nas fezes
pode
ser feita
forma qualitativa
(SUDAM III)
forma quantitativa
(excreção de gordura
em 72 horas)
interpretação
Excreção fecal de
gordura > 7 g/dia
ESTEATORREIA
na insuficiência
Exócrina
valores costumam
ser bem maiores
bem superior
que 7g/dia
Teste da
Secretina
secretina
hormônio que provoca secreção ductal
de fluidos ricos em bicarbonato.
como
avaliar?
administramos secretina EV e
coleta-se o fluido do ducto pancreático
por via
endoscópica
de 15 em 15 minutos, por
uma hora após a adm
interpretação
bicarbonato
≥ 80-90 mEq/L.
Pâncreas
exócrino normal
75% do
valor normal.
Insuficiência
exócrina leve
30%-75% do
valor normal.
Insuficiência
exócrina moderada
≤ 30% do
valor normal.
Insuficiência
exócrina grave
Tripsinogênio
Sérico
tripsinogênio
enzima secretada
pelo pâncreas
níveis séricos
< 20 ng/mL
sugerem o
diagnóstico