Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การจัดการความเจ็บปวดในเด็ก, Placebo, IMG_0673, การให้ยามอร์ฟีน…

- - - - กลัวว่าอาการปวดหมายถึงโรคแย่ลง เลยปฏิเสธความปวด เพื่อเป็นกำลังใจให้ญาติ หรือต้องทำเป็นไม่ปวดเพื่อให้คิดว่าตนเองอาการยังดีอยู่
      - กังวลผลข้างเคียงของยาแก้ปวด รวมถึงเข้าใจผิด คิดว่าให้แล้วจะกดการหายใจ จะทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น
      - เกรงใจในการขอยาแก้ปวด ไม่อยากรบกวน กลัวว่าจะไม่เป็นผู้ป่วยที่ดี เอายาแค่เฉพาะที่แพทย์จัดให้ กลัวจะทำให้ตนเองดูเป็นคนเรื่องมาก วุ่นวาย
      - กังวลว่าตนเองจะดื้อต่อยาแก้ปวด กลัวว่าถ้าใช้ยาเยอะๆแล้ว พอถึงเวลาที่อาการปวดเป็นมากกว่านี้จะ ไม่มียาที่ใช้แก้ปวดได้
      - ไม่รับประทานยาตามที่แพทย์สั่ง อาจมีทั้งตั้งใจและไม่ตั้งใจ เช่นผู้สูงอายุอยู่คนเดียวอ่านฉลากยาไม่ได้ หรือไม่ต้องการรับประทานยาแก้ปวด คิดว่าทนได้
      - ปัญหาด้านการเงิน ในที่นี้ไม่ใช่เฉพาะเงินค่ายาเท่านั้น ยังรวมถึงค่ารถ ค่าเดินทางเวลามาติดตามการรักษา ค่าอาหารของญาติที่มาเฝ้า
      - กังวลว่าหมอจะสนใจในการรักษาตัวโรคลดลง หันมาสนใจอาการปวดแทน ทำให้ไม่กล้ารบกวน ขอยาเพิ่ม
    - - กลัวผู้ป่วยติดยามอร์ฟีน ทั้งที่จริงๆผู้ป่วยได้รับยาไม่ถึงขนาด ทำให้อาการปวดยังคงอยู่ตลอด เกิดความไม่เชื่อใจระหว่างผู้รักษาและผู้ถูกรักษา
      - กังวลผลข้างเคียงของยาแก้ปวด กลัวว่าจะกดการหายใจ กลัวทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจ
      - กังวลผู้ป่วยจะดื้อยาแก้ปวด ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ผิด
        เหตุผลต่างๆ ทำให้มีการใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่าที่ควรจะเป็น ทำให้ไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ และ ทำให้ความสัมพันธ์ของผู้รักษาและผู้ถูกรักษาแย่ลง
      - กังวลเกี่ยวกับการใช้ยาควบคุม ไม่กล้าให้ยามอร์ฟีน เอายามอร์ฟีนออกนอกโรงพยาบาลไม่ได้ กลัวถูก เอาไปใช้แบบผิดๆ กลัวตนเองจะมีความผิดหากให้ยาไป
      - ขาดประสิทธิภาพในการประเมินอาการปวด ประเมินอาการปวดไม่เป็น ให้ยาแล้วไม่มาติดตามปรับยาระงับปวด ละเลยการจัดการอาการปวด
      - มีความเข้าใจผิดว่าใช้ยามอร์ฟันแล้วผู้ป่วยจะเสียชีวิตเร็วขึ้น
      - มีความรู้เรื่องการจัดการอาการปวดไม่เพียงพอ ประเมินอาการปวดไม่ได้ ไม่รู้จะให้ยาอย่างไร
    - - การประเมินติดตามหลังจากประเมินและการรักษายังไม่ดีเพียงพอ ต้องมีการโทรติดตาม หรือการเยี่ยมบ้านมากกว่านี้
      - การรักษาที่เหมาะสมที่สุด อาจไม่สามารถเบิกค่ารักษาได้ หรือราคาสูงเกินกว่าที่ผู้ป่วยจะจ่ายได้
      - ข้อกำหนดในการใช้ยาควบคุม ไม่สามารถเอายาออกจากโรงพยาบาลได้ หรือเอาออกได้ในปริมาณน้อย ทำให้ผู้ป่วยต้องมารับยาบ่อยๆ
      - การเข้าถึงยา รพ.ที่ห่างไกล รพ.เล็กๆ หลายที่ไม่มียามอร์ฟีนเม็ด/น้ำ มีแต่ยาฉีด ประชาชนบางคนก็อยู่ไกล หรือลำบากในการมารพ.
      - ยามอร์ฟีนไม่สามารถหาได้จากร้านขายยา เหมือนในต่างประเทศ
- - - - ซักประวัติ OLDCART
        
        Duration, frequency ระยะเวลาที่ปวด เป็นมานานเท่าไร กี่วันกี่เดือน แต่ละครั้งที่ปวด อาการปวดอยู่นานเท่าไร ความถี่
        
        Characteristic ปวดแบบไหน ตื้อๆ แน่นๆ บีบรัด แสบร้อน เข็มทิ่ม หรืออย่างไร
        
        Aggravating/relieving factor ทำอะไรแล้วดีขึ้น/แย่ลง เช่นนั่งพักแล้วดีขึ้น พลิกตัวแล้วปวดมากขึ้น
        
        Radiation มีปวดร้าวไปที่อื่นหรือไม่ ปวดแปลบๆวิ่งลงไปปลายขา
        
        Treatment เคยได้รับการรักษาอย่างไรมาบ้าง รับประทานยาอะไรบ้าง แผนปัจจุบัน/โบราณ ดีขึ้นใหม ผู้ป่วยรับประทานยาอยู่หรือไม่อย่างไร หากไม่เหตุผลที่ไม่รับประทานคืออะไร
        
        Location ตำแหน่งที่ปวด บริเวณกว้าง/แคบ มีกี่ตำแหน่ง ซึ่งแต่ละตำแหน่งอาจจะปวดไม่เหมือนกัน ความรุนแรงไม่เท่ากัน สาเหตุไม่เหมือนกัน การรักษาไม่เหมือนกันก็ได้
        
        Onset เวลาที่เริ่มปวด ปวดขึ้นมาอย่างรวดเร็ว หรือค่อยๆปวดเพิ่มขึ้น
      - เป็นวิธี gold standard โดยเด็กจะเริ่มมีค่าพูดที่ หมายความถึงความเจ็บปวดได้ตั้งแต่อายุ 18 เดือน เด็กที่ อายุน้อยมักจะใช้ค่าว่า "เจ็บ" มากกว่า "ปวด" เด็กสามารถ บอกระดับความปวด เช่น ปวดน้อย ปวดมาก ตั้งแต่อายุ ประมาณ 3-4 ขวบ แต่ยังไม่สามารถแยกแยะรายละเอียด ได้ เด็กวัยเรียนที่เข้าใจล่าดับชั้น หรือตัวเลขจึงจะสามารถ บอกระดับความปวด หรือลักษณะตลอดจนด่าแหน่งของ ความปวดได้
  - - - Blood pressure
      - respiratory rate
        
        ค่าปกติ
        
        ทารกแรกเกิด 40-60 /min
        
        1-6เดือน 25-60 /min
        
        6ด-1ปี 20 -40 / min
        
        1-3ปี 20 -30/min
        
        1 more item...
      - cortisol
        
        ค่าปกติ 10-20 mg/day หากเด็กมีความเครียดมาก จะมีการหลั่่งcortisalมากขึ้น
      - อาการเหงื่อแตก (palmar sweating)
      - heart rate
        
        ค่าปกติ
        
        ทารกแรกเกิด 70-190 /min
        
        แรกเกิด - 11เดือน 80 - 160 /min
        
        2ปี 80 -130 / min
        
        4 ปี 80 -120/min
        
        1 more item...
      - Oxygen saturation
        
        ค่าปกติ 95-100%
  - - - FLACC scale เป็นการให้คะแนนความปวดของเด็กก่อนวัยเรียน ตั้งแต่ 2 เดือน 7 ปี
        
        โดยการสังเกตพฤติกรรมจากสีหน้า การขยับขา กิจกรรมต่างๆ การร้องไห้ และการตอบสนองต่อการปลอบโยน ประเมินจากทั้ง 5 อย่าง แต่ละอย่างคะแนนเต็ม 2 รวมกันได้ 10 คะแนน การแปลผลเหมือน numeric rating scale 0 =no pain, 1-3 mild, 4-6 moderate และ 7-10 severe pain ให้สังเกตพฤติกรรม 2-5 นาทีในเด็กช่วงที่ตื่น และอย่างน้อย 5 นาทีในขณะหลับ
        
        FLACC scale ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยใน ICU ที่ไม่สามารถพูดได้เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจได้ด้วย
    - - ที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ numeric rating scale คือการบอกระดับความปวดเป็นตัวเลขตั้งแต่ 0-10 ค่าคะแนน 0 คือไม่ปวดเลย 10 คือปวดมากที่สุดเท่าที่จะจินตนาการได้ หรือปวดมากที่สุดในชีวิต
        
        ตัว numeric rating scale นั้นสามารถใช้ได้ทั้ง แบบ visual และverbal
        
        ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถบอกเป็นเลขได้ ให้บอกเป็นระดับความปวดได้คือ none, mild moderate หรือ severe pain
        
        ในรายที่เป็นเด็ก หรือระดับการรับรู้ลดลง (cognitive impairment) สามารถใช้ face scale ได้ โดย ให้ผู้ป่วยระบุว่าระดับอาการปวดของตนเองเทียบเคียงได้กับใบหน้าใด
- - - - By the clock
        
        ให้ตามเวลาทำให้ระดับยาคงที่ในกระแสเลือด
      - By the ladder
        
        ตามความรุนแรงของความปวดเป็นขั้นบันได
      - By the individual
        
        ตามการตอบสนองของเด็กแต่ละคน
      - By the appropriate route
        
        ให้ถูกตามทางให้ยา
      - บันได3ขั้นในการจัดการอาการปวดของWHO
        
        อย่างแรกต้องประเมินระดับอาการปวดว่าอยู่ในระดับไหนจึงจะให้ยาได้ถูกต้อง เมื่อมีอาการปวดน้อยให้เริ่มด้วยบันไดขั้นที่ 1 โดยใช้ non-opioids
        
        ถ้าอาการปวดอยู่ในระดับ moderate pain หรือปรับยาในบันไดขั้นที่ 1 จนเต็มที่แล้วอาการปวด ไม่ดีขึ้นหรือเป็นมากกว่าเดิม ให้ใช้บันไดขั้นที่ 2 โดย ให้ weak opioids
        
        ถ้าอาการปวดอยู่ในระดับ severe pain หรือหลังปรับ weak opioids จนเต็มที่อาการปวดยังไม่ดีขึ้น ให้ขึ้นไปใช้บันไดขั้นที่ 3 โดยให้ strong opioids ซึ่ง strong opioids ไม่มี max dose ไม่มี ceiling effect ให้ปรับขนาดยาขึ้นจนกว่าจะคุมอาการปวดได้ดี
        
        ในผู้ป่วยเป็นมะเร็งระยะลุกลามที่มีอาการปวดมาก ควรให้ strong opioids
        
        จากรูปจะเห็นได้ว่า non-opioids, adjuvant, non pharmacological treatment สามารถใช้ได้กั ทุกขั้น
    - - NSAID
        
        ข้อห้ามใช้
        
        Hypersensitivity or allergy to aspirin or NSAIDS
        
        Gl irritation, platelet dysfunction
        
        Nasal polypitis
        
        Renal dysfunction ,hypovolemia ,diuretic therapy
        
        Planed major surgery
        
        มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ลดไข้ แก้ปวด ใช้ได้ดีใน bone pain, liver pain, inflammatory pain
        
        ยาที่นิยมใช้
        
        Ibuprofen
        
        ชนิดยา
        
        Susp: 100mg/5ml
        
        Tab: 200,400 mg
        
        Administration
        
        Dose: 5-10 mg/kg/day
        
        Maximum:800mg/dose
        
        Every 8hr
        
        Diclofenac
        
        Administration
        
        Dose: 1-1.5mg/kg/day
        
        Maximum: 75mg/dose
        
        Oral q 8-12ht
        
        ชนิดยา
        
        Tab : 25mg
        
        Susp: 75mg/5ml
        
        Naproxen
        
        Administration
        
        Maximum: 500mg/dose
        
        Dose: 5-7.5mg/kg/dose
        
        Oral q 12ht
        
        ชนิดยา
        
        Tab : 250mg
      - Acetaminophen
        
        Antipyretic: paracetamol
        
        Mild analgesic
        
        Onset 30min
        
        Administer PO or OR
        
        Infant
        
        10-15mg/kg/dose every 6-8hr
        
        Pediatric
        
        10-15mg/kg/dose every 4-6hr
        
        Children > 6mo
        
        Maximum dose : 90 mg/kg/day
        
        Children < 6mo
        
        Maximum dose : 60 mg/kg/day
        
        Per rectum dose : 40 mg/kg once follow by
        20 mg/kg/dose every 6hr
        
        Side effect : Do not use in hepatic failure
    - - Weak opioid
        
        Codeine (15mg)
        
        0.5-1mg/kg/dose
        
        Maximum: 60mg/dose
        
        Oral q 4hr
        
        ใช้ในเด็กอายุมากกว่า1ปี ระมัดระวังในผู้ป่วยโรคตับ\ไต
        
        Tramadol HCL (50mg)
        
        1-2mg/kg/dose
        
        Maximum: 400mg/dose
        
        Oral q 4-6hr
      - Strong opioid
        
        Morphine oral
        
        ชนิดยา
        
        Susp: 2mg/ml
        
        Tab : 10,30,60 mg /dose
        
        ขนาดยา
        
        0.8mg/kg/dose
        
        Oral q 4-6hr
        
        Morphine sulfate
        10mg/ml
        
        0.025 - 0.2 mg/kg/dose
        
        Maximum: 75mg/dose
        
        IV q 2-6hr
        
        Fentanyl
        50mcg/ml
        
        Dose: 1-2 mcg/kg/dose
        
        Maximum: 50mcg/dose
        
        Pethidine
        
        เป็นยาที่ออกฤทธิ์สั้น ไม่เหมาะในการใช้รักษา chronic pain
        หากใช้ในระยะยาวทำให้เกิด neurotoxicity
      - กล่าวคือ
        
        นิยมใช้ในการรักษา moderate to severe pain
        ส่วนมากบริหารโดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ:
        
        S/E :
        
        ท้องผูก
        
        ต้องให้ยาระบายตลอดการใช้ยา
        
        คลื่นไส้อาเจียน
        
        ง่วงซึม
        
        พบได้ในช่วง2-3วันแรก
        
        ควรประเมินsedation score
        
        มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ให้ลดขนาดยาลง 25-50%
        
        เท่ากับ 3 ไม่ต้องให้ยาในdoseถัดไป (skip dose) แล้วเริ่มใหม่ในขนาดลดลง 25-50%
        
        อากาคคัน
        
        รักษาโดยให้antihistamine
        
        ปากแห้ง ปัสสาวะลำบาก
    - - ยากลุ่มทางจิตเวช
        
        ยาลดความซึมเศร้า : amitriptyline
        
        ยาที่ใช้ในกลุ่มบำบัดทางจิตเวช ยานอนหลับ ยาลดความวิตกกังวล : lorazepam
      - Anticonvulsant
        
        ช่วยลด neuropathic pain : Gabapentin 5mg/kg/dose hs
      - Steroids
        
        Dexamethasone
      - Local anasthetic
        
        Emla
  - - - Imagery
        
        การสร้างจินตภาพ เป็นวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจ ช่วยให้เด็กมองเห็นภาพ บรรยากาศ หรือสถานที่ ทำให้เกิดความพึงพอใจ ผ่อนคลาย สุขสบาย และช่วยลดอาการปวดได้
        
        การฝึกการสร้างจินตภาพ
        
        1.ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบาย
        
        2.หายใจเข้าออกลึกๆ ช้าๆ
        
        3.ให้เด็กหลับตา คลายกล้ามเนื้อ อยู่ในท่าที่สบาย
        
        4.บอกให้เด็กนึกถึงสถานที่พิเศษสำหรับเด็ก เช่น ทะเล ภูเขา ริมแม่น้ำ อาจมีใครอยู่ด้วยก็ได้
        
        5.หยุดพูด 2-3 นาที ให้เด็กใช้จินตนาการ
        
        6.บอกเด็กเตรียมพร้อมที่จะกลับ แลค่อยๆ กลับสู่ความจริง
        
        ให้เด็กหายใจเข้า-ออกลึก ลืมตาเมื่อพร้อม
      - Distraction
        
        ดึงความสนใจออกจากอาการปวด ให้สนใจร่างกายส่วนอื่น ทำกิจกรรมต่างๆเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ
      - Relaxation
        
        Deep breathing
        
        ฝึกการหายใจ ให้หายใจเข้าออกลึกๆ สังเกตดูการหายใจ การเปลี่ยนแปลงในตัว
        
        Progressive muscle relaxation
        
        ให้ผู้ป่วยสังเกตดูการตึงตัวของกล้ามเนื้อ เริ่มโดยให้เกร็ง กล้ามเนื้อจากเท้าไล่ไปถึงศีรษะ 5 วินาที แล้วให้ คลายออก 30 วินาที แล้วทำซ้ำ จะทำให้ผู้ป่วย ตระหนักถึงความรู้สึกของการตึงตัวของกล้ามเนื้อแต่ละมัด การทำสมาธิ โยคะ ขี่กง ก็จัดอยู่ในกลุ่มนี้
        
        Music therapy
        
        กระตุ้นต่อมใต้สมอง หลั่งสารมอร์ฟีน
        
        Aromatherapy
        
        Environment control
        
        การลดแสง ลดเสียง
      - Hypnosis
        
        สะกดจิตไม่ให้ปวด
        
        เพื่อให้เด็กพุ่งความสนใจไปที่ใดที่หนึ่ง ทำให้ลืมหรือไม่รับรู้ความเจ็บปวด
    - - Heat and Cold
        
        Heat
        การประคบร้อน จะช่วยในการไรเวียนของโลหิตและลดการทำงานของสื่อสัญญาณประสาทรับความเจ็บปวด
        
        ข้อห้าม
        
        บริเวณที่เลือดออก
        
        บริเวณที่เคยได้เคยได้รับการบาดเจ็บภายใน 24ชั่วโมง
        
        บริเที่ได้รับการฉายแสง
        
        บริเวที่ไม่ค่อยรับความรู้สึก
        
        Cold
        การประคบเย็น ทำให้ประสาทรับความรู้สึกบริเวณที่ประคบไม่ทำงาน
        
        ข้อห้าม
        
        บริเวที่มีแผล
        
        บริเวณที่การไหลเวียนเลือดไม่ดี
        
        บริเวที่ได้รับการฉายแส
      - Massage therapy
        
        การนวดช่วยลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ เกิดการผ่อนคลาย ทำให้เด็กสงบและนอนหลับได้ดี
      - Acupuncture
        
        ฝังเข็มกระตุ้นการรับรู้ความรู้สึกด้านอื่น ที่อื่น ทำให้การรับรู้ความสึกปวดลดลง
    - - Palliative surgery
        
        Debulking surgery
        
        Immobilize fractures
        
        Bowl obstruction
        
        Resection
        
        Bypass
        
        Stent
        
        Ostomy
        
        Spinal decompression & stabilization
      - Palliative RT
        
        Control of bleeding
        
        Relief of obstruction
        
        SVC Obstruction.
        
        Airway obstruction
        
        Pain control: bone matastasis
      - Biphosphonate
        
        ช่วยลดอาการปวด
        จากที่ลดการสลายตัว
        ของกระดูกแต่ได้ผลช้า
        ใช้เวลาเป็นอาทิตย์กว่าจะหายปวด
      - Palliative CMT
        
        ช่วยลด tumor burden ได้