Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 3 Spinal Stenosis - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่ 3
Spinal Stenosis
สาเหตุ กลไกของโรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม
1.เกิดจากช่องกระดูกระหว่างกระดูกสันหลังตีบแคบ กระดูกสันหลังปล้องบนเลื่อนไปด้านหน้าของกระดูกสันหลังปล้องถัดไป
2.เกิดการการใช้งานกระดูกสันหลังมากเกิน อาชีพของผู้รับบริการคือทำนาทำไร มีการก้มหรืออาจยกของหนัก นำหนักที่ยกจะส่งผ่านกระดูกสันหลังทำให้เกิดอาการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูก ร่างกายจะพยายามปรับตัวโดยการซ่อมแซมทำให้กระดูกและหมอนรองกระดูกแข็งมากขึ้นเพื่อให้รับน้ำหนักได้ แต่ความยืดหยุ่นของร่างกายลดลงและข้อกระดูกมีขนาดโตกดเบียดเส้นปรสาทที่อยู่ข้างเคียง
3.กระดูกเสื่อมตามอายุ
4.โรคประจำตัว เช่นโรคเบาหวานก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางร่างกายได้หลายระบบ รวมทั้งสุขภาพกระดูก คือ สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุน การที่ระดับนํ้าตาลในเลือดที่สูงขึ้นมีผลทําให้ความแข็งแรงและความยืดหยุนของกระดูกลดลง
แผนการพยาบาลหลังทำผ่าตัดLaminectomy
ข้อวินิจฉัยที่ 1
ปวดแผลเนื่องจากได้รับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเฉพาะที่จากการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ได้รับการผ่าตัด Laminectomy(L4-L5)
หลังได้รับการผ่าตัด1วัน และแผลผ่าตัดบริเวณหลังยาว 6 นิ้ว
O : Pain score 8/10
วัตถุประสงค์
เพื่อลดอาการปวดจากแผลผ่าตัด
เกณฑ์การพยาบาล
1.มีอาการทุเลาลง สีหน้าดีขึ้น
2.Pain score ต่ำกว่า 3
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมิน pain score เพื่อตรวจดูระดับความเจ็บปวด
2.ให้ยาแก้ปวดตามแผนรักษา เพื่อลดอาการปวดจากการผ่าตัด
Paracetamol 500 mg 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง
Naproxen 250 mg 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร
Norgesic 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร
3.แนะนำให้ผู้ป่วยฝึกการหายใจเข้าออกเพื่อเบี่ยงเบนความเจ็บปวดจากการผ่าตัด
จัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และพลิกตะแคงตัวแบบ log rolling ทุก 2 ชั่วโมงให้ศีรษะ คอ บ่า ไหล่ ของผู้ป่วย
พลิกไปพร้อมกับแผ่นหลัง เพื่อประคองไม่ให้คอบิดขณะพลิกตัวและช่วยประคองผ่อนแรงกดลงบนกระดูกสันหลัง
ข้อวินิจฉัยที่ 3
ส่งเสริมการให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเนื่องจากไม่เคยได้รับการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ได้รับการผ่าตัด Laminectomy (L4-L5)
หลังได้รับการผ่าตัดวันที่ 1
วัตถุประสงค์
1.เพื่อให้ผู้ป่วยใีความรู้และปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้องเมื่อกลับบ้าน
2.เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
เกณฑ์การพยาบาล
1.ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการดูแลตนเองได้อย่างน้อย 4ข้อจาก5ข้อ
2.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังได้รับการผ่าตัดด้วยวิธี Laminectomy
แนะนำให้ผู้ป่วยพักอยู่ชั้นล่างของบ้านและควรจัดพื้นที่อยู่อาศัยให้เป็นระเบียบเพื่อป้องกันการหกล้ม
เลือกเตียงนอนให้มีระดับที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยสามารถหย่อนขาลงถึงพื้นได้พอดี
สอนดูแลแผลผ่าตัด ระวังไม่ให้เปียกน้ำและตัดไหมตามแพทย์นัด
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิการรักษาและค่าใช้จ่ายต่างๆของผู้ป่วย
สอนให้ผู้ป่วยออกกำลังกายแบบไอโซโทนิค เช่น กระดกข้อเท้าขึ้นลง นอนราบเกร็งกล้ามเนื้อเข่า
สอนผู้ป่วยเดินพร้อมกับใช้ Walker โดยออกแรงกดที่ไม้
แจ้งกิจกรรมที่ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยง เช่น การก้มตัว ไม่ควรยกของหนักอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ไม่แนะนำให้ขับรถ ซ้อนท้ายมอเตอร์ไซค์ รวมถึงขับรถทางไกล อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ หลังการผ่าตัด
แนะนำอาหารที่ส่งเสริมการเชื่อมของกระดูก เนื้อเยื่อ หลอดเลือด และเหมาะกับโรคประจำตัวผู้ป่วย ได้แก่ อาหารประกอบด้วย โปรตีน วิตามินเอ วิตามินซี แคลเซียม สังกะสีและธาตุเหล็ก หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันและน้ำตาลสูง เพราะผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
ข้อวินิจฉัยที่ 2
เสี่ยงต่อภาวะ Hypovolemic Shockเนื่องจากสูญเสียเลือดและสารน้ำหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ได้รับการผ่าตัด Laminectomy (L4-L5)
หลังได้รับการผ่าตัดวันที่ 1
มีแผลผ่าตัดบริเวณหลังยาวประมาณ 6 นิ้ว
สูญเสียเลือดจากการผ่าตัด 450 ml.
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะ Hypovolemic Shock
เกณฑ์การพยาบาล
PR 60-100 bpm,RR 12-20 bpm,BP 90/60-120/80 mmHg,ค่า Hct 36.1-44.3 %
radivac drain มี content ไม่เกิน 200 cc./hr
มีปริมาตรปัสสาวะ มากกว่า 30 ml/2 hr
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการผู้ป่วยทั้งระดับความรู้สึกตัว ขนาดบาดแผล สายระบายเลือด
และตรวจวัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงและความผิดปกติหลังผ่าตัด
ประเมินภาวะสูญเสียเลือดหลังผ่าตัด จาก content ของ radivac drain และติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง
ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา ดังนี้
Acetar 1,000 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ
ดูแลสายระบายเลือด โดยการติดตามประเมินอย่างน้อยทุกๆ 4 ชั่วโมง
หากพบว่าเลือดออกเพิ่มมากกว่า 200 ซีซีต่อชั่วโมงควรรายงานแพทย์ทันที
บันทึกปริมาณปัสสาวะจากสายสวนทุกๆ 1 ชั่วโมง หากมีปริมาตรปัสสาวะน้อยกว่า 30 มิลลิลิตร ให้รายงานแพทย์ทันที
ติดตามผล Hct ถ้ามีผลน้อยกว่า 27% ให้รายงานแพทย์ทันที
พยาธิสภาพ ของโรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม
ช่องระหว่างข้อกระดูกสันหลัง L4 และ L5 แคบชิดติดกัน ส่งผลให้เกิดความปวด
เกิดปัญหาการเคลื่อนไหว มีความลำบากในการใช้ชีวิต มีลักษณะความปวดแบบเรื้อรังและมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น และมีกระดูกงอก กดทับไขสันหลังจะประสบกับ
การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทในด้านการรับความรู้สึก จะมีอาการชา
ด้านกำลังกล้ามเนื้อ จะมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง และกรณีที่รุนแรงจะมีการเปลี่ยนแปลงของการขับถ่ายปัสสาวะ
การใช้อุปกรณ์พยุงหลังและการใช้อุปกรณ์ช่วยยืน
L-S support
ใช้เมื่อลุกนั่งหรือฝึกเดินรอบเตียง ไม่ควรใส่ตอนนอน
ช่วยพยุงบริเวณที่ผ่าตัดกระดูกสันหลัง ส่วนเอวลดการเคลื่อนไหวและการบาดเจ็บ
วิธีการใส่
ใส่ขณะนอนหงาย ให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวและทาบ L-S support ที่หลังผู้ป่วย
(แผ่นบอกขนาดอยู่ด้านบนและกึ่งกลางกระดูกสันหลัง ขอบล่างอยู่ตรงสะโพก)
ให้ผู้ป่วยแขม่วท้องและดึงชายทั้ง2ข้างL-S supportประกบกันตรงกลางให้กระชับพอดี
สอด L-S supportใต้ลำตัวให้มากสุด แล้วให้ผู้ป่วยนอนหงาย ดึงชายL-S supportออกมา
Walker
ลดการลงน้ำหนักของขาขณะฝึกเดิน
วิธีการใช้
ยืนให้ขาหลังของwalkerอยู่ตรงกับปลายนิ้วเท้า ดูองศาของข้อศอก
ตอนเดินต้องยก walker นำและก้าวขาข้างที่เจ็บมากกว่านำพร้อมกับลงน้ำหนักที่มือ แล้วก้าวขาข้างที่เจ็บน้อยกว่าตาม
การซักประวติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติ
การซักประวัติ
ผู้ป่วย เพศหญิง อายุ 65 ปี ประกอบอาชีพ ทำไร่/ทำนา
เป็นอาชีพที่ก้มหลังบ่อยๆ หรือในท่าที่ไม่ถูกต้องในการทำงาน ซึ่งมีผลต่อแรงดันในหมอน
รองกระดูกสันหลัง ทำให้หมอนรองกระดูกเสื่อมและเกิดกระดูกงอก (Osteophytes) ตามมา
กระดูกที่งอกจะกดเบียดทำให้ทั้ง central canal และ lateral canal แคบลง dural sac และ nerve root ที่ถูกกด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหนักๆ บริเวณเอว บั้นท้าย สะโพก ร้าวลงต้นขา
อาการปวดหนักบริเวณน่องและขาจะเป็นมากในขณะที่ผู้ป่วยยืนหรือเดินนานๆ อาการปวดจะดีขึ้นหากนั่งพัก บางคนอาจมีอาการชา และอ่อนแรงที่ขา อาการที่รุนแรงที่สุด คือ กลั้นอุจจาระ
และปัสสาวะลำบากซึ่งสอดคล้องกับประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน และจากผลตรวจพิเศษ X-ray และ MRI
การตรวจร่างกาย
1.Motor sensory ผู้ป่วย มี Left leg grade 4 ถือว่า ออกแรงต้านผู้ตรวจได้น้อยกว่าปกติ และRight leg grade 5 ถือว่า เคลื่อนไหวและต้านแรงได้ตามปกติ
2.Reflex ผู้ป่วยมี Patellar tendon reflex +1 ทั้งขาข้างซ้ายและข้างขวา ถือว่า มีการตอบสนอง น้อยกว่าปกติ ซึ่งอาจพบในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทส่วนปลาย
3.Straight Leg Raising Test ผู้ป่วย มี positive ที่ขาข้างซ้าย ถือว่า เกิดจาก Sciatic nerve ตึงจากพยาธิสภาพที่ไปกด ทับ เบียด อักเสบ หรืออาจมีการเคลื่อนของหมอนรองบริเวณไขสันหลัง ส่วนเอว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล MRI พบช่องระหว่างข้อกระดูกสันหลัง L4 และ L5แคบจนชิดติดกัน(disc space narrowing) และพบ การงอของขอบกระดูก (osteophyte)
การฟื้นฟูร่างกาย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกออกจากเตียงเริ่มจากนั่งห้อยขา แล้วใส่ L-S support
ฝึกเดินด้วยตัวเองวันละ 5-10 นาที โดยใช้ walker และใส่ L-S support
เปลี่ยนท่านอน ทุกๆ2ชั่วโมง เพื่อลดโอกาสเกิดแผลกดทับ
เลือกที่นอนที่นุ่มสบาย และใช้หมอนรองตามข้อต่างๆ
ไม่ล้างแผลด้วย Alcohol เพราะAlcoholทำลายเนื้อเยื่อแผลที่กำลังสมาน
ทานอาหารครบ5หมู่ เน้นโปรตีน วิตามิน A,C เหล็ก
คุมระดับน้ำตาลในเลือด เพราะมีประวัติเป็นโรคเบาหวาน
วิธีปฏิบัติตัวก่อนกลับบ้าน ตามหลักการ D-Method
Diagnosis
ผู้ป่วยเป็นโรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม ได้รับการผ่าตัด Laminectomy
อาจะใช้เวลาพักฟื้นนานเนื่องจากเรื่องของสภาวะร่างกาย อายุ
อาจพบภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น รากประสาทถูกทำลายหรือสูญเสียการควบคุมการปัสสาวะ เป็นต้น
Medication
อธิบายการทานยา ขนาดยาตามแผนการรักษา ให้ผู้ป่วยเข้าใจ
-Paracetamol 500 mg 1 เม็ดทานทุกๆ6 ชม.
-Norgesic(ยาคลายกล้าเนื้อ) ทานวันละ 3ครั้ง หลังอาหาร
-Naproxen(ยาแก้อักเสบเนื่องจากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดข้อกระดูกสันหลัง)
250 mg ทานวันละ 2ครั้งหลังอาหาร
อธิบายอาการข้างเคียงจากการทานยา
-Norgesic : ปาก-คอแห้ง ท้องผูก มองไม่ชัด ใจสั่น ง่วงซึม
-Naproxen : อาการวิงเวียนศีรษะ แสบร้อนกลางอกและ ปวดท้องได้
Environment and economic
จัดสิ่งแวดล้อมในห้องพักให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวสะดวก ไม่มีสิ่งกีดขวางตอนฝึกลุกเดิน ปรับเตียงผู้ป่วยหัวสูงได้ไม่เกิน 30 องศา
ระวังการเกิดอุบัติเหตุพลัดตก หกล้ม
จัดหาอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำกิจกรรมบำบัด
walker
L-S support
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิการรักษาและค่าใช้จ่ายต่างๆ
Treatment
จากกรณีศึกษาจะยังไม่สามารถให้ข้อมูลส่วนนี้กับคนไข้ได้ เพราะยังไม่มีแผนการรักษามาเป็นเพียงแค่แพทย์วางแผนจะจำหน่ายกลับบ้าน
Health teaching
แนะนำคนไข้ว่าไม่ควรนั่งนานเกินไป ควรเปลี่ยนอิริยาบททุก 1 ชั่วโมง
แนะนำให้คนไข้ออกกำลังกายแบบไอโซโทนิค เช่น กระดกข้อเท้าขึ้นลง นอนราบเกร็งกล้ามเนื้อเข่า เป็นต้น
สอนคนไข้เดินโดยใช้Walker ออกแรงกดที่ไม้ จากนั้นก้าวขาข้างที่ผ่าตัดไปข้างหน้า ก้าวขาอีกข้างขึ้นมาให้เท่ากัน
สอนใส่L-S support ให้ถูกวิธี กระชับ ไม่แน่นหรือหลวมไป ควรใส่เฉพาะเวลาลุกนั่ง ยืน หรือเดิน ไม่ควรใส่ขณะนอน
Outpatient referral
จากกรณีศึกษาจะยังไม่สามารถให้ข้อมูลส่วนนี้กับคนไข้ได้ เพราะยังไม่มีแผนการรักษามาเป็นเพียงแค่แพทย์วางแผนจะจำหน่ายกลับบ้าน
Diet
แนะนำอาหารประเภทโปรตีนสูง วิตามินซี,เอ แคลเซียม เพื่อช่วยในเรื่องการส่งเสริมการเชื่อมกันของกระดูกและซ่อมแซมเนื้อเยื่อ สังกะสีช่วยเรื่องการงอกใหม่ของเซลล์ และธาตุเหล็กช่วยเรื่องการบำรุงเลือดและสมานแผลได้
ตัวอย่างอาหาร เช่น ผัดถั่วงอกใส่เลือดหมู ผัดกะหล่ำปลีกุ้ง ปลาทับทิมนึ่ง ผักต้ม ผัดบร็อคโคลีตับ ผัดผักบุ้ง ผลไม้ เช่น ฝรั่ง ส้ม
แนะนำให้ดื่มน้ำสะอาด 6-8แก้วต่อวัน
เลี่ยงอาหารที่มีไขมันและน้ำตาลสูง เพราะมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
เลี่ยงแอลกอฮอล์ กาแฟ เพราะมีผลทำให้แผลหายช้าและอักเสบได้
