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Documentos Médico-Legales - Coggle Diagram
Documentos Médico-Legales
¿Qué son?
Son todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o cualquier persona.
Características
Soporte
: electrónico
Posición
: vertical u horizontal
Modelos
: Cuartilla (partes) y folio (doc instrucciones previas)
Historia clínica
Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial
Documentos con regulación normativa
Instrucciones previas
Características generales:
Documento escrito que emite el paciente
Va dirigido al médico responsable
Se efectúa con perspectiva de futuro
Recoge la expresión de una serie de instrucciones sobre objetivos vitales, valores personales e instrucciones médicas
Se manifiesta anticipadamente la voluntad
Informe clínico de alta
Documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de este, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas
Tipos
De alta forzosa
De alta voluntaria
Consentimiento informado
No requiere del consentimiento del paciente cuando
:
Existe riesgo para la salud pública
Existe riesgo inmediato grave para la integridad del paciente y no es posible conseguir su autorización
El consentimiento por representación:
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones
Cuando el paciente esté incapacitado legalmente
Cuando el paciente es menor de edad
Debe ser escrito en los siguientes casos:
Intervenciones quirúrgicas
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
Procedimientos que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión negativa
Partes
Documentos de corta extensión, redactado por el médico responsable de la asistencia por el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad o del público en general un determinado hecho que ha conocido o ha tenido intervención
Tipos
Judiciales
De violencia de género
De maltrato infantil
De lesiones
Laborales
De incapacidad temporal
Por Contingencias Porfesionales
Por Contingencias Comunes
De Información pública
Sanitarios
EDO
: Enfermedades de Declaración Obligatoria
RAM
: Reacciones Adversas al Medicamento
Informan sobre la gente conocida
Actas
Reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener la prueba de este
Tipos
De nacimiento
De exhumación
De traslado del cadáver
Certificados
Documentos oficiales en los que se recogen hechos, actos o estados en los pacientes atendidos por parte del médico
Tipos
Médico ordinario
:
Constan los datos personales y el estado de salud del solicitante
Médico de defunción:
Identificación del cádaver
Identificación del facultativo que expide el certificado
Determinación de la causa
Fecha y hora de la muerte
De nacimiento:
Datos personales del recién nacido
Lugar
Fecha
Hora
De aptitud
Para la obtención o revisión de:
Permisos de conducir
Certificado de aptitud para la tenencia y usos de armas
Receta Médica
Documento por el cual el médico establece una relación simultánea con el paciente y con el farmacéutico
Soporte
Electrónico
: Complementadas con una hoja de información al paciente
En papel
Tipos
Del sistema sanitario
público
De centros sanitarios
privados
Con
regímenes especiales
: MUFACE, ISFAS, MUGEJU
Datos básicos
Datos del paciente
Datos del medicamento
Con regímenes especiales
Otros datos
: fecha de inscripción, fecha de dispensación, nº de orden
Marco legal:
Recogida en la Constitución de 1978. Art.43.
Ley General de Sanidad
1986 art 10. Recoge los derechos del paciente
Ley 41/2002
, 14 de noviembre. Básica reguladora de la autonomía del paciente.