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Tut 04 - MD 404 Hipercortisolismo (Síndrome de Cushing), Cushing …
Tut 04 - MD 404
Hipercortisolismo
(Síndrome de
Cushing)
Aspectos
Gerais
Síndrome
de Cushing
conjunto de distúrbios oriundos de
um estado de hipercortisolismo
excesso de
cortisol
Excesso de
glicocorticoide
origem
endógena
produção excessiva
pelas adrenais
produção
autônoma
síndrome de Cushing
ACTH independente
20% casos
adenoma e
carcinoma adrenais
hiperestimulação das adrenais
pelo excesso de ACTH
síndrome de Cushing
ACTH dependente.
80% casos
principal
causa
adenoma hipofisário
produtor de ACTH
condição
denominada
1 more item...
produção ectópica
de ACTH por tumores
origem
exógena
uso de
corticosteroides
etiologia
mais comum?
síndrome de Cushing
iatrogênica ou factícia
Epidemiologia
causas
endógenas
incidência
2-5 indivíduos
para cada 1
milhão
prevalência
40-80 casos
para cada
1 milhão
S. de Cushing
X
D. de Cushing
SC
todos os distúrbios com
excesso de glicocorticoides
DC
adenoma hipofisário
produtor de ACTH
Manifestações
Clínicas
Ações do
cortisol
exacerbadas!
Ação contrarreguladora
de insulina de ação lenta
jejum
prolongado
Há o ⬆️
do cortisol
levando
maior disponibilização de
substratos para a gliconeogênese
menor utilização
periférica de glicose
↑ resistência à
ação da insulina
ou seja
temos
hiperglicemia
associada
à resistência à insulina
Ação
catabólica
cortisol estimula
a proteólise
para a utilização na
gliconeogênese
na SC
há
perda muscular levando
fraqueza muscular proximal
Ganho ponderal
e hiperlipidemia
estimulo
a lipólise
⬆️ liberação
de Ac. graxos
depositados na
região abdominal
obesidade
centrípeta
outros
locais
giba
adiposidade em
dorso torácico
preenchimento das
fossas supraclaviculares
fácies em
lua cheia
ácidos graxos também
resultam em dislipidemias
hipertrigliceridemia
Ação no
tônus vascular
cortisol aumenta a
responsividade dos
vasos à adrenalina,
⬆️ produção de
angiotensinogênio
e pode atuar sobre os
receptores da aldosterona
(promovendo reabsorção
de Na e excreção de K)
Tais ações
resultam
hipertensão
arterial sistêmica
maior risco
de DCV
hipernatremia
e hipocalemia
devido ao excesso
de cortisol
p.ex., secreção ectópica
de ACTH por tumores
maior ativação
mineralocorticoides
pode desencadear
alcalose metabólica
devido a
excreção do K
K intra sai
para o MEC
para manter o equilíbrio
o H+ entra na célula
levando
à alcalose.
Ação
pró-coagulante
cortisol ⬆️ os fatores
de coagulação
fator VIII e o fator
de von Willebrand
⬇️ atividade
fibrinolítica
resultando
hipercoagulabilidade
maior risco
de TEV
Alterações
hematológicas
mobilização
de granulócitos
levando à
neutrofilia
também
encontramos
linfopenia e
eosinopenia
⬆️ susceptibilidade
a infecções
20% da
mortalidade na SC
Alterações
dermatológicas
ganho ponderal
excessivo
leva à distensão
da pele
aparecimento de
estrias violáceas
(lesões > 1cm de largura e de cor púrpura
principalmente em abdome e tronco)
hipercortisolismo
causa atrofia cutânea
⬇️ dos queratinócitos
e fibroblastos
causando
maior friabilidade, dificuldade
de cicatrização e equimoses
adelgaçamento
da pele
permite maior
visualização dos vasos
levando
aparecimento
de
pletora
.
Manifestações
Clínicas
Alterações
ósseas
diminuição da absorção
intestinal de cálcio
aumento da reabsorção
óssea de cálcio
resultando
perda de
massa óssea
osteopenia/osteoporose
Risco de fraturas
Predisposição
à nefrolitíase
excesso de
cortisol ocasiona
hipercalciúria,
hiperuricosúria
e hiperoxalúria
⬆️ formação de
cálculos renais
Alterações
oftalmológicas
mais comuns na
SC iatrogênica
incluem glaucoma
e catarata
cortisol liga-se a
proteínas do cristalino
formando
a catarata
Distúrbios
neuropsiquiátricos
até 50%
casos
seguintes
manifestações
labilidade emocional, depressão, insônia, ansiedade e déficit de memória
hiperandrogenismo
em mulheres
virilizações são mais anunciadas
em carcinomas adrenais
são ineficientes
em produzir cortisol
desviam para a
síntese de androgênios
hirsutismo, acne e
alopecia androgenética
Investigação
Diagnóstica
Paciente
suspeito
de SC
prosseguir
seguintes
passos:
Excluir uso de
glicocorticoides
buscar SC
iatrogênica
Confirmar o
hipercortisolismo
Dosar
o ACTH
⬇️ ACTH
SC ACTH
independente
⬆️ ACTH ou
normal
SC ACTH
dependente
Diagnóstico
Hipercortisolismo
pct com
suspeita
clínica!
Relembrar
ritmo cicardiano
secreção
de cortisol
é pulsátil
regida pelo
ciclo sono-
vigília
maior às
8h da
manhã
menor à
meia-noite
Testes
Cortisol matinal
após 1mg de
dexametasona
mais
cobrado
Adm 1 mg
dexamet.
VO as
23 horas
coletar
cortisol
as 8 hrs
da manhã
seguinte
indivíduos
sem SC
ao administ
dexametasona
1 more item...
valor
.> 1,8 ug/dL
prosseguir
investigação
para a SC
Cortisol
salivar
noturno
Cortisol
plasmático
noturno
SC ACTH
Dependente e
Independente
SC ACTH
independente
Cortisol
produzido
autônoma
ocorre
feedback -
hipotálamo
interrompe
secreção
de CRH
consequente
⬇️ ACTH
Conduta
devemos
investigar
as adrenais!
causas mais
frequentes
adenomas e
o carcinoma
adrenais
logo é
mandatória
realização de
tomografia de
abdome
1 more item...
20% dos
casos
SC ACTH
dependete
⬆️ Cortisol
com ⬆️ACTH
ou normal
SC ACTH
dependente
tumores
produtores
de ACTH
ou CRH
Conduta
causas mais
frequentes
adenoma hipofisário
produtor de ACTH
doença de
Cushing
distinguir DC
e SE de ACTH
testes
discriminatórios
diagnosticou
doença de Cushing?
solicitar a ressonância
magnética de sela túrcica
para localizar
o adenoma
80% dos
casos
distinção
DC e secreção
ectópica de ACTH
feita por meio de
testes endocrinológicos
padrão-ouro
é avaliação
cateterismo de
seios petrosos
Cateterismo
seios petrosos
São inseridos dois cateteres
em veias petrosas inferiores
dosa-se o ACTH antes
e depois de adm CRH
também
coleta-se amostra
de sangue periférico
1 more item...
objetivo
avaliar ≠ do gradiante de
ACTH no SNC e na periferia
viabiliza a localização
do tumor na DC
Na DC
esperamos um gradiente
central/periférico aumentado
CRH estimula o adenoma
hipofisário a produzir ACTH
Já na secreção
ectópica de ACTH
1 more item...
Etiologia
SC ACTH
Independente
20% dos
casos
causas mais
frequentes
adenoma e
o carcinoma
adrenais
Adenoma
adrenal
funcionante
10% das
SC
por isso devemos
investigar SC
em toda lesão
tumoral adrenal
6,4% dos
incidentalomas
produzem cortisol de
forma autônoma
podem causar síndrome
de Cushing subclínica
altera o eixo
mas sem clinica
clínica mais
branda
mais comum
em mulheres
entre 30
40 anos
carcinoma
adrenal
patologia
rara
1 caso p/
1 milhão
menor eficácia em
produzir cortiso
em comparação
ao adenoma
pode
manifestar-se
SC associada a
virilização importante
desvio para formação
de androgênios
Causas
Raras
hiperplasia adrenal
macronodular bilateral
caracteriza-se
aparecimento
de nódulos > 1cm
não
pigmentados
em pcts entre
30-40 anos
hiperplasia adrenal
pigmentada primária
ocorre na
faixa pediátrica
síndrome de
McCune-Albright
caracterizada
presença de
endocrinopatias
hiperfuncionantes
relacionadas
doença óssea poliostótica e
às manchas café-com-leite.
manifestação
mais frequente
puberdade
precoce
ocorre
devido
hiperprodução de esteroides
sexuais pelas adrenais
SC ACTH
Dependente
Doença de
Cushing
principal causa
de hipercortisolismo
quase 70%
dos casos
caracterizada
presença de um adenoma
hipofisário produtor de ACTH
corticotropinoma
predomina no
sexo feminino (5:1)
sobre os
adenomas
maioria é
< 1 cm
cursam com níveis
inapropriadamente
normais de ACTH
(níveis altos são vistos
em macroadenomas)
alguns casos não
são identificados na RM de sela turca
por isso
1 more item...
40% dos
pacientes
tem adenoma
identificável
RM de
sela turca
Secreção
ectópica
de ACTH
10-15% das
causas de SC
caracterizada
produção de ACTH
por tumores malignos
principalmente
carcinoma pulmonar
de pequenas células
outras
neoplasias
tumores neuroendócrinos
de pulmão, timo e pâncreas
neoplasias
produzem
precursor
do ACTH
denominado
pró-ópio
melanocortina (POMC)
em quantidades
exageradas
manifestando
1 more item...
hipocalemia
mais comum
na SE de ACTH
devido a estimulação dos
receptores mineralocorticoides
consequente excreção
renal de potássio
tumores
de CRH
< 1% das
causas de SC
idades
avançadas
e no sexo
masculino
(2:1)
quadro
clínico
mais
graves
Sempre temos
um tumor
neuroendócrino
Cushing
Iatrogênica
primeira condição
a ser pesquisada
excluir o uso de
glicocorticoides
provável condição
mais frequente
em pcts com
sintoma da
SC
Excesso de
glicocorticoide
faz feedback -
no hipotálamo
interrompe a
secreção de CRH
cai ACTH
corticosteroides
interfere no
cortisol basal
hidrocortisona
e a prednisona
com atividade
mineralocorticoide
resistentes à enzima
11-β HSD tipo 2
dexametasona,
fludrocortisona
betametasona
Suspensão do
glicocorticoide
reverte as
manifestações
IMPORTANTE
pct em uso de prednisona
a mais de 3 semanas
precisam de
retirada gradua
⬆️ cortisol bloqueia
o eixo HHA
logo
suspensão abrupta pode
desencadear insuficiência adrenal
hiperpigmentação
mucocutânea
só ocorre na SC
ACTH dependente
pois
precursor do
ACTH é a POMC
a qual é clivada em
ACTH e em MSH
MSH
Leva à
hiperpigmentação
dobras e de áreas
mais expostas ao sol.
no Adenoma e no
carcinoma adrenais
não há
hiperpigmentação
pois
⬆️ cortisol leva ao
feedback negativo
reduzindo CRH
e POMC
outros
Cortisol matinal
após 2mg de
dexametasona
por dia durante
48 horas
tem maior
especificidade
demanda maior
adesão do pct
Cortisol livre
urinário em
24 horas
Pseudocushing
situações que levam
a hiperativação do
eixo HHA
com fenótipo
da SC
alcoolismo
DRC
Depressão/doenças
psiquiátricas
DM
descompensado
Sem fenótipo
de SC
Anorexia
nervosa
desnutrição
Gestação
exercícios
físicos vigorosos
resolução
do quadro
necessário
cessar o estímulo
padrão
clássico
paciente com
pernas e braços finos
+
adiposidade abdominal
muito proeminente
cortisol matinal isolado
não é utilizado para o
diagnóstico de SC!
não há cortisol
matinal que estabeleça
hipercortisolismo
é necessária a
administração
noturna de
dexametasona
para suprimir
o eixo HHA
confirmado
hipercortisolismo
Dosar
ACTH!
incidentaloma!
Ponto
chave
pct com sintoma de
hipercortisolismo
e virilização
suspeitar de
carcinama adrenal