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Analgesici oppioidi - Coggle Diagram

- - - - L'oppio è una droga che contiene alcaloidi in diverse percentuali
        
        La morifina è il principale alcaloide contenuto nell'oppio (9-10%)
        
        Altri alcaloidi contenuti nell'oppio: vedi pg.1 sbob.34
    - - Gli oppioidi endogeni hanno funzione di neurotrasmissione
        
        Sono liberati in distretti specifici: agiscono dove serve senza causare effetti generalizzati
        
        Tali neurotrasmettitori sono di natura peptidica, vengono immagazzinati nelle sinapsi e non vengono ricaptati
        
        Possono agire su diversi recettori oppiodi (es. DOP, MOP, KOP rispondono rispettivamente a encefaline, endorfine e dinorfine)
      - La morfina, a differenza degli oppioidi endogeni, una volta somministrata arriva in circolo dando effetto sistemico
        
        Agisce sugli stessi recettori degli oppioidi endogeni ma in una maniera casuale così come casualmente avviene la distribuzione del farmaco all'interno del sistema
    - - Agisce su diversi recettori (tipicamente centrali) diversi tra loro ma accomunati dalla capacità di inibire il rispettivo neurone
        
        Effetti
        
        L'inibizione di un neurone stimolante comporta un effetto inibitorio
        
        Gli effetti della morfina, a seconda dei casi, possono essere di tipo inibitorio o stimolatorio e spesso questi si sovrappongono
        
        L'inibizione di un neurone inibitorio comporta un effetto stimolante
        
        Tale inibizione è mediata dalle subunità sia α che β/γ derivanti dalla dissociazione di una proteina Gi che si verifica in seguito alla stimolazione del recettore
        
        Vedi fenomeni che portano all'inibizione neuronale (schema + testo pg.2 sbob.34)
        
        La morfina colpisce in particolari alcuni sottotipi recettoriali
        
        Esempi
        
        k1
        
        Sottotipo del recettore k (KOP)
        
        δ1
        
        Sottotipo del recettore δ (DOP)
        
        μ2
        
        Sottotipo del recettore μ (MOP)
        
        Questi sostengono meccanismi di tipo cooperativo
        
        La loro azione è ottimale quando si assiste alla simultanea stimolazione di tutti i sottotipi
  - - - Azioni depressorie
        
        Ipotensione
        
        Inibizione dell'attività di controllo pressorio
        
        Riduzione peristalsi intestinale
        
        Può portare a stipsi (conseguenza più rappresentata)
        
        Ipotermia
        
        Riduzione secrezioni esocrine
        
        Riduzione rilascio GnRH e CRH
        
        Prolungamento del travaglio durante il parto
        
        Depressione del centro della tosse
        
        Immunosoppressione
        
        Sonnolenza e sedazione
        
        Riduzione dello stato cognitivo e della vigilanza
        
        Depressione respiratoria
        
        Espressione dell'azione inibitoria della morfina che si estende alle aree bulbari (aree di controllo delle funzioni vitali)
        
        Rappresenta l'effetto più temuto ma anche quello statisticamente meno frequente
        
        Analgesia (spinale e sopraspinale)
        
        Primo effetto della morfina
      - Azioni stimolanti
        
        Aumento del tono muscolare scheletrico
        
        Convulsioni
        
        Espressione della stimolazione sulla corteccia motoria e a livello spinale
        
        Vomito
        
        Espressione della stimolazione sui centri dell'emesi
        
        Aumento della contrattilità degli sfinteri
        
        Miosi
        
        Aumento del release di istamina
        
        Disforia
        
        Alterazione del tono dell'umore
        
        Aumento del release di prolattina
        
        Euforia
        
        Aumento del release di ormone della crescita (GH)
    - - Ci sono effetti diversi in soggetti con dolore, in soggetti naif che vogliono sperimentare le azioni gratificanti della morfina e nei soggetti dipendenti in crisi di astinenza
  - - - Come gli altri oppiodi, la morfina agisce sia a livello centrale che periferico (vedi su)
    - - La morfina inibisce la liberazione di catecolamine e CRH
        
        L'interazione della morfina con il sistema adrenergico provoca sia effetti ansiolitici che analgesici
  - - - Il glucoronide coerente è morfina-3-glucuronide che è inattivo
      - Il glucoronide incoerente è morfina-6-glucuronide: farmaco molto più attivo rispetto la morfina
        
        Nonostante sia idrofilo, morfina-6-glucuronide è in grado di attraversare la barriera ematoencefalica e reggiungere il SNC
        
        A questo livello morfina-6-glucuronide agisce sul sottotipo recettoriale μ3
        
        μ3 è coinvolto nella depressione respiratoria
        
        μ3 sono associati alla NOS endoteliale e, facendo aumentare NO, determinano vasodilatazione
        
        Questo meccanismo rappresenta la base funzionale che giustifica l'utilizzo di morfina nell'embolia polmonare
- - - - Antagonizza le azioni della morfina a livello periferico, senza attraversare la barriera ematoencefalica
        
        Il blocco periferico della morfina serve prevenire gli effetti collaterali periferici della morfina (es. stipsi) senza alterarne gli effetti terapeutici centrali
- - - - La liberazione di dopamina a livello tegmentale stimola il nucleo ventrale del tegmento che stimola l'attivazione della corteccia prefrontale e del nucleo accumbens determinando gratificazione
        
        Il piacere derivante da tale meccanismo è di tipo chimico: non corrisponde a nulla che sia accessorio a vivere meglio
- - - - Per tali motivi è adatto per azioni rapide
  - - - Bassi dosaggi assunti per tale via permettono di ottenere effetti non massimali ma costanti nel tempo
        
        Condizioni adatte per le necessità terapeutiche del dolore cronico
      - Eccessivi o non controllati dosaggi transdermici possono determinare depressione respiratoria
    - - Avviene per mezzo di una "caramella" che si posizione tra guancia e gengiva (simile a somministrazione sublinguale)
        
        Si presta per l'approccio al bisogno: quando si avverte dolore si assume una "caramella"
- - - - Mantengono attivo l'effetto del farmaco per tempi prolungati
- - - - A questo livello avviene la percezione cosciente del dolore: agendo su di essa gli oppioidi attenuano il senso di disagio
    - - Gli oppioidi agiscono direttamente a livello presinaptico sulle fibre afferenti nocicettive
    - - Agendo sul talamo gli oppiodi regolano le vie ascendenti, stimolate dalle fibre afferenti nocicettive attraverso neurotrasmettitori algogeni
    - - Agendo sul NRPG gli oppioidi contribuiscono ad attivare le vie discendenti che controllano il dolore nelle corna dorsali
    - - Attivando PAG gli oppioidi attivano il nucelo del rafe magno da cui nascono le vie discendenti che inibiscono la percezione del dolore
        
        Tali vie discendenti inibiscono la percezione dolorifica a livello delle corna dorsali tramite il rilascio di encefalina e serotonina
  - - - Tale azione si verifica soprattutto in tessuti infiammati infiltrati da parte di linfociti che, sotto la spinta di fattori infiammatori, si attivano liberando oppioidi endogeni: quest'ultimi si legano ai loro recettori sulle terminazioni periferiche delle fibre C inibendole
        
        La stessa azione può essere svolta anche da oppioidi esogeni che, riconoscendo il proprio recettore espresso dal nocicettore, possono inibire l'attività di quest'ultimo
- - - - Nascono con l'obbiettivo di avere una stimolazione non massimale del recettore per non arrivare alla depressione respiratoria
        
        Questi farmaci sono più sicuri rispetto alla morfina
      - Esempio: Buprenorfina
    - - Hanno azione agonista su un determinato sottotipo recettoriale e antagonista su un altro
      - Esempi: Pentazocina e Nalbufina
        
        Bloccano i recettori μ
        
        Un tempo si pensava che i recettori μ fossero quelli più importanti per la depressione respiratoria ma, essendocene anche altri, oggi questi farmaci non hanno più grande applicazione
    - - Nati per antagonizzare gli effetti della morfina
      - Utilizzati in caso di eccesso della depressione centrale con associata depressione respiratoria
      - Es. Naloxone
        
        Farmaco di riferimento somministrato endovena in caso di intossicazione da morfina (trattamento elettivo)
    - - Molecole capaci di stimolari i recettori in maniera massimale
      - Di questi il più efficace è la morfina: ci sono farmaci morfinici più potenti (la potenza si basa sulla dose necessaria per generare un certo effetto) della morfina ma nessuno è più efficace
        
        Possono esistere farmaci con effetto che si manifesta prima o che dura di più ma come intensità dell’effetto analgesico la morfina è sempre massimale
    - - Farmaci oppioidi di sintesi con effetto che assomiglia a quello degli antidepressivi
        
        Causano analgesia attivando le vie discendenti verso le corna dorsali del midollo spinale
        
        L'effetto analgesico si somma a quello oppiatergico
      - Sono implicati nel trattamento del dolore neuropatico
      - Esempi: Tramadolo e Tapentadolo
  - - - Nati con l'obbiettivo di ottenere farmaci più gestibili e meno propensi alla depressione respiratoria, quindi più sicuri
      - Hanno struttura di base derivante dalla Tebaina
      - Esempi: Eroina, Buprenorfina, Levorfanolo e Nalbufina
    - - Hanno struttura inesistente in natura
      - Nati con l'obbiettivo di avere una cinetica più favorevole rispetto a quella della morfina
        
        La morfina, essendo idrofila, arriva al cervello lentamente mentre gli oppioidi sintetici, essendo più lipofili, agiscono più rapidamente
      - Esempi: Fentanyl, Alfentanil, Metadone, Petidina (o meperidina), α-Acetilmetadolo, Remifentanil, Sufentanil)
    - - Sono tutte sostanze naturali che fungono da agonisti puri
      - Esempi: Morfina, Codeina, Tebaina
- - - - Soggetti con bassa espressione di tale enzima sono definiti metabolizzatori lenti
        
        Essi hanno scarsi benefici analgesici con la codeina perchè la lenta conversione in morfina non dà effetti percepibili
      - Soggetti con elevata espressione di tale enzima sono definiti metabolizzatori rapidi o ultra-rapidi
        
        In essi la somministrazione di codeina si converte in una quantità di morfina superiore al normale
        
        La grossa quantità di morfina provoca un effetto analgesico tanto intenso quanto breve (viene metabolizzata velocemente), associato al rischio di una depressione respiratoria a rapida insorgenza
      - Tale enzima può essere inibito da diverse molecole e farmaci
        
        L'assunzione di tali sostanze modifica l'effetto analgesico della codeina
- - - - L'associazione con un oppioide consente di ridurre i dosaggi e aumentare l'efficacia teraputica del FANS
  - - - L'oppioide (Ossicodone) viene assorbito ed entra in circolo esercitando gli effetti analgesici
        
        Il significato di tale associazione è controllare i sintomi GI degli oppioidi senza modificarne l'azione analgesica
      - L'antioppioide (Naloxone) arriva a livello dell'intestino e non viene assorbito
- - - - Anestetici locali
    - - FANS (possono avere anche azione centrale)
    - - Distruggono chimicamente i tronchi nervosi
    - - Oppiacei (possono avere anche azione periferica)
    - - Incidono specificamente su una causa di dolore fisico