Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย วัย DX : Congestive Heart Failure Underlying : DM c HT c…

- - - - ความดันโลหิตสูง (Hypertension) หมายถึง ระดับความดันโลหิตซิสโตลิค (systolic blood pressure, SBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิตใดแอสโตลิค (diastolic blood pressure, DBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท
  - - - มีสาเหตุแบบ Primary or essential hypertension จากการที่ผู้ป่วยมีการรับประทานอาหารที่ชอบ คือ น้ำพริกผักและแกงส้ม รสชาติจัดและเค็ม ไม่ชอบออกกำลังกาย และเครียดเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ ผู้ป่วยมีอายุ 55 ปี สาเหตุและปัจจัยดังกล่าวเป็นทั้งแบบเปลี่ยนแปลงได้และไม่ได้
    - - 1.1 ความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (primary or essential hypertension) มีปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้องและส่งเสริมให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่ กรรมพันธุ์ ความอ้วน การมีไขมันในเลือดสูง การรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัด การไม่ออกกำลังกายการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ ความเครียดอายุและมีประวัติครอบครัวเสียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
        1.2 ความดันโลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุ (secondary hypertention) เกิดจากการมีพยาธิสภาพในร่างกายที่ทำให้เกิดแรงดันเลือดสูงส่วนใหญ่ อาจเกิดพยาธิสภาพที่ไต ต่อมหมวกไตหรือความผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของฮอร์โมนโรคของต่อมไร้ท่อร่วมโรคครรภ์เป็นพิษ การบาดเจ็บของศีรษะ ยาและสารเคมี เป็นต้น
        สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้ (Non modifiable risk factor) ประวัติครอบครัว พันธุกรรม อายุ(Age) เพศ(Sex) ผู้ชายมีความเสี่ยงมากกว่าผู้หญิง เชื้อชาติ (Race)
        
        ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ (Modifiable risk factor) ภาวะ (Stress) เช่น ความเจ็บปวด ทำงานหนัก อ้วนมาก (Obesity) สารอาหาร (โซเดียมมากเกินไป) สารเสพติด บุหรี่ แอลกอฮอล์ ออกกำลังกายหรือมีกิจกรรมทางกายน้อย (Inactivity)
        สาเหตุต่างๆ ที่เป็นปัจจัยของโรคความดันโลหิตสูงแบบมีสาเหตุ เช่น โรคเบาหวาน โรคหลอดไต เป็นต้น
  - - - 1.การรักษาโดยวิธีการใช้ยา (pharmacologic treatment) การควบคุมระดับความดันโลหิตให้ลดต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท โดยลดแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลายและเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจการเลือกใช้ยาในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
        
        1.1 ยาขับปัสสาวะ (diuretis) เป็นกลุ่มยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตและหัวใจผิดปกติ จะออกฤทธิ์ในการลดปริมาณเลือดและเกลือในร่างกายทำให้ความดันโลหิตลดลงโดยลดการดูดซึมน้ำและโซเดียมกลับของไตส่งผลให้ปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลง ยากลุ่มนี้ได้แก่ฟูโรซีมายด์ (furosemide) สไปโรโนแลคโตน(spironolactone) เมโทลาโซน (metolazone)
        
        1.2 ยาต้านเบต้า (beta adrenegic receptor blockers) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ โดยรวมกับเบต้าอดรีเนอร์จิกรีเซฟเตอร์ (beta adrenergic receptors) อยู่ที่หัวใจและหลอดเลือดแดงเพื่อยับยั้งการตอบสนองต่อประสาทซิมพาธิติกลดอัตราการเต้นของหัวใจทำให้หัวใจเต้นช้าลงและความดันโลหิตลดลงและปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง ยาในกลุ่มนี้ได้แก่โพรพาโนลอล (propanolol)หรืออะทีโนลอล (atenolol) ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคหืดหอบโรคหัวใจอาการข้างเคียงที่อาจพบได้คืออ่อนเพลียคลื่นไส้และสมรรถภาพทางเพศเสื่อม
        
        1.3 ยาที่ออกฤทธิ์ปิดกั้นตัวรับแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II receptor blockers(ARBs)) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยไม่ทำให้ระดับของเบรดดีไคนินเพิ่มขึ้นยากลุ่ม นี้ได้แก่แคนเดซาแทน (candesaran), โลซาแทน (losartan) เป็นต้น
        
        1.4 ยาต้านแคลเซียม (calcium antagonists) ยากลุ่มนี้ยับยั้งการเคลื่อนเข้าของประจุแคลเซียมในเซลล์ทำให้กล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดคลายตัว ทำให้หัวใจเต้นช้าลง แต่จะทำให้มีอาการปวดศีรษะหน้าแดงและใจสั่นได้ เช่นเวอราปามิวล์ (verapamil) เนฟเฟดีปืน (nifedipine) และแอมโลดิปีน (amlodipine)
        
        1.5 ยาต้านอัลฟาวันอดรีเนอร์จิก (alpha 1-adrenergic blockers) ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส่วนปลายทำให้เส้นเลือดขยายตัวโดยการปิดกั้นผลของนอร์อิพิเนฟรินที่มีต่อตัวรับอัลฟาวันรีเซฟเตอร์ (alpha I-receptor) ยาในกลุ่มนี้ได้แก่พราโซซีน (prazosin) หรือดอกซาโซซีน (doxazosin) อาการข้างเคียงของยาได้แก่ปวดศีรษะอ่อนเพลียใจสั่นคลื่นไส้อาเจียนหัวใจเต้นเร็วเป็นต้นการให้ยากลุ่มนี้ควรระวังเรื่องความ ดันโลหิตลดต่ำลงเมื่อเปลี่ยนท่า (postural hypotension)
        
        1.6 ยาที่ยังยั้งไม่ให้มีการสร้างแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II convertingenzyme [ACE inhibitors]) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์โดยการยับยั้งแองจิโอเทนซินในการเปลี่ยนแองจิโอเทนซินวันเป็นแองจิโอเทนซินทูซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวนอกจากนี้การลดลงของแองจิโอเทนซิน ทูยังทำให้ลดการสร้างฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) ลดการดูดกลับของโซเดียมและปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลงทำให้ความดันโลหิตลดลง ยาในกลุ่มนี้ได้แก่อีนาลาพริล (enalapril) อาการ ข้างเคียงของยาได้แก่เบื่ออาหารไข้ผื่นคันอาการรุนแรงอาจพบไข่ขาวในปัสสาวะเป็นต้น
        
        1.7 ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบที่อยู่รอบๆเส้นเลือดแดงทำให้กล้ามเนื้อคลายตัวและลดแรงต้านทานในผนังหลอดเลือดส่วนปลายควรใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะเพื่อป้องกันการคั่งของน้ำและยาต้านเบต้าเพื่อป้องกันภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ไฮดราลาซีน (hydralazine) ไฮโดรคลอไรด์ (hydrochoride), ลาเบลทาลอล (labetald) เป็นต้นอาการข้างเคียงของยากลุ่มนี้ได้แก่ปวดศีรษะหัวใจเต้นแรงมีอาการบวมน้ำ
      - การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนแบบแผนการดำเนินชีวิต (lifestyle no dification) เป็นพฤติกรรมสุขภาพที่ต้องปฏิบัติเป็นประจำสม่ำเสมอเพื่อลดระดับความดันโลหิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนกับอวัยวะสำคัญ
        
        2.1 การควบคุมอาหารและควบคุมน้ำหนักตัว มีความสำคัญมากในการควบคุมระดับความดันโลหิตโดยการควบคุมจำนวนแคลอรีและอาหารที่มีไขมันสูงโดยเฉพาะอาหารที่มีไขมันชนิด อิ่มตัว
        
        2.2 การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม เนื่องจากเกลือโซเดียมมี คุณสมบัติในการดูดน้ำได้ดีอาจทำให้ผนังหลอดเลือดแดงบวมมีการเพิ่มปริมาณเลือดและความต้านทานในหลอดเลือดมากขึ้นทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
        
        2.3 การออกกำลังกายมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดขยายตัว แรงต้านจะลดลง มจะมีความยืดหยุ่นดีขึ้นมีการลดการทำงานของระบบประสาท ซิมพาธิติกทำให้ลดการหดรัดตัวของหลอดเลือดแดงและลดแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย ความดันโลหิตจึงลดลงและการออกกำลังกายยังส่งผลให้มีการลดลงของระบบยับยั้งของโซเดียมโปแตสเซียมปั๊ม ซึ่งทำให้การดูดกลับของน้ำและ โซเดียมลดลง หัวใจบีบตัวได้แรงมากขึ้นและนานขึ้นทำให้จำนวนเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในการบีบตัวแต่ละครั้งเพิ่มมากขึ้นจึงลดอัตราการเต้นของหัวใจมีผลให้ความดันโลหิตลดลงทำให้ควบคุมความดันโลหิตได้ดี
        
        2.4 การงดสูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
        
        2.5 การจัดการกับความเครียดเป็นวิธีการหนี่งที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้เนื่องจากความเครียดมีผลต่อไฮโปทาลามัสกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางเพิ่มการทำงานของระบบประสาทซิมพาธิติกซึ่งจะกระตุ้นอิพิเนฟรินจากต่อมหมวกไตมีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
    - - ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะการทำงานของไตและหัวใจลดลงยาที่ได้คือ ยา Furosemide 80 mg ทางหลอดเลือดดำ เพื่อขับปัสสาวะ ลดอาการบวมน้ำ ลดความดันโลหิต ยา Amlodipine 50 mg 1 เม็ด หลังอาหาร เช้า เย็น และ ยา Hydralazine 25 mg 1 เม็ด หลังอาหาร เช้า เที่ยง เย็น เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยมีการควบคุมระดับความดันโลหิตด้วยการปรับเปลี่ยนแบบแผนการดำเนินชีวิตโดยการควบคุมอาหารและน้ำ
  - - - อาการผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเล็กน้อยหรือปานกลาง มักไม่พบอาการแสดงเฉพาะเจาะจงที่บ่งบอกว่ามีภาวะความดันโลหิตสูง มักพบได้จากการที่ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตสูงมากหรือสูงในระดับรุนแรงและเป็นมานานโดยเฉพาะในรายที่ยังไม่เคยได้รับการรักษาหรือรักษาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสม มักพบอาการดังต่อไปนี้
        
        ปวดศีรษะ มักพบในผู้ป่วยที่มีระดับความดันดันโลหิตสูงรุนแรงโดยลักษณะอาการปวดศีรษะ มักปวดบริเวณท้ายทอยโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนในช่วงเช้าและอาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัวร่วมด้วย โดยพบว่าอาการปวดศีรษะ เกิดจากมีการเพิ่มแรงดันในกระโหลกศีรษะมากในช่วงระยะเวลาหลังตื่นนอน เนื่องจากในเวลากลางคืนขณะนอนหลับ ศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองจะลดการกระตุ้น จึงทำให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์มีผลทำให้เส้นเลือดทั่วร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมอง ขยายขนาดมากขึ้นจึงเพิ่มแรงดันในกะโหลกศีรษะ
        
        เวียนศีรษะ มึนงง ( dizziness ) พบร่วมกับอาการปวดศีรษะ
        
        เลือดกำเดาไหล ( epistaxis ) แต่พบไม่บ่อย
        
        เหนื่อยหอบขณะทำงานหรืออาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้ แสดงถึงภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว
        
        อาการอื่น ๆ ที่อาจพบร่วม ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก สัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการที่เส้นเลือดหัวใจตีบ หรือจากการมีกล้ามเนื้อหัวใจหนามาก จากภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมานาน ๆ
    - - เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิต วันที่ 27/11/2566 เวลา 10:00 น. 150/79 mmHg เวลา 14:00 น. 146/80 mmHg วันที่ 28/11/2566 เวลา 10:00 น. 148/72 mmHg เวลา 14:00 น. 151/80 mmHg
  - - - เฉียบพลัน
        Hypertensive urgency มีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ 180/110 mmHg เป็นต้นไป แต่ยังไม่มีอวัยวะเป้าหมายที่สำคัญถูกทำลาย
        (Target organ damaged)
        Hypertensive emergency มีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ 180/110 mmHg เป็นต้นไป และมีสัญญาณของอวัยวะเป้าหมายที่สำคัญถูกทำลาย (Target organ damaged) เช่น ตา ไต หัวใจ สมองและหลอดเลือด
        เรื้อรัง
        (Microvascular Complications)
        -ตา จะเกิดภาวะเสื่อมของหลอดเลือดแดงภายในลูกตาอย่างช้า ๆ ในระยะแรกหลอดเลือดจะตีบ แต่ต่อมาอาจแตกมีเลือดออกที่ตา ทำให้ประสาทตาเสื่อม ตามัวลงเรื่อย ๆ จนถึงขั้นตาบอดได้
        -ไต หลอดเลือดที่เลี้ยงไตหนาตัวขึ้นทำให้หลอดเลือด ตีบแคบเลือดไปเลี้ยงได้ไม่เพียงพอทำให้การทำงานของหน่วยไตเสื่อมลงเกิดของของเสียคั่งในร่างกายเพิ่มขึ้นทำให้ไตเสื่อมสภาพ
        -เส้นประสาท ทำให้ผู้ป่วยมีอาการชาที่ปลายเท้า ซึ่งเป็นปัจจัยส่งให้เกิดแผลที่เท้า ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เส้นประสาท ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือด ภาวะความดันโลหิตสูง และการสูบบุหรี่ โรคแทรกซ้อนชนิดที่เกิดกับเส้นเลือดขนาดใหญ่
        (Macrovascular Complications)
        -สมอง ผนังหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงสมองหนาตัวขึ้นทำให้หลอดเลือดสมองอุดตันขาดเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ตัน
        -หัวใจ ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นทำให้หลอดเลือดหัวใจ ตีบต้นขัดขวางการไหลเวียนเลือดทำให้กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดจึงทำให้เกิดภาวะหัวใจวายเฉียบพลันภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่เพียงพอหัวใจจึงทำงานหนัก
        -ไต หลอดเลือดที่เลี้ยงไตหนาตัวขึ้นทำให้หลอดเลือดตีบแคบเลือดไปเลี้ยงได้ไม่เพียงพอทำให้การทำงานของหน่วยไตเสื่อมลงมีการคังของของเสียในร่างกายเพิ่มขึ้นทำให้ตเสือมสภาพ ไตวายเจียบพลันไตวายเรือรัง
    - - เกิดภาวะแทรกซ้อนความดันโลหิตสูงแบบเรื้อรัง (Macrovascular Complications)
        1) เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว การอุดตันของหลอดเลือดทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและตาย
        2) ไต ทำให้ผนังของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตหนาและตีบแข็ง มีการเปลี่ยนแปลง หลอดเลือดฝอยทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง โกลเมอร์รูล่าและหน่วยไตถูกทำลาย ทำให้การกรองของไตเสียหน้าที่มีการรั่วของโปรตีนและเลือดออกมาทางปัสสาวะ เกิดไตวายเรื้อรัง
  - - - เกิดจากการเพิ่มขึ้นของการบีบตัวของหัวใจและแรงต้านการไหลเวียนของหลอดเลือดส่วนปลาย ปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งหรือทั้งสองปัจจัยหรือจากความล้มเหลวของกลไกการปรับชดเชยปัจจัยหลักที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับความดันโลหิต ได้แก่ ระบบประสาทซิมพาธิติก (Sympathetic nervous system) ระบบเรนิน - แองจิโอเทนซิน (renin-angiotensin system) และระบบการทำงานของไต โดยมีการเปลี่ยนแปลง ดังนี้
        
        การกระตุ้นประสาทซิมพาธิติก ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวจึงมีความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขี้น จะมีผลต่อการทำงานของระบบเรนิน - แองจิโอเทนซิน ทำให้ผลิต angiotensin || ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัวทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นประสาทซิมพาธิตินั้นยังทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มมากขึ้นแรงบีบตัวของหัวใจแรงขึ้นจึงเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
        
        การลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียน ทำให้ปริมาตรเลือดผ่านไตน้อยลง กระตุ้นระบบเรนินแองริโอเทนซินทำให้หลอดเลือดหดตัวจึงเกิดแรงต้านของหลอดเลือดทั่วร่างกายและ angiotensin II ในระบบไหลเวียนจะกระตุ้นให้มีการหลั่ง aldosterone hormone จากต่อมหมวกไตส่วนนอกซึ่งมีผลในการดูดซึมกลับของน้ำและโซเดียมที่ไตปริมาณของเลือดจึงเพิ่มขึ้นและความดันโลหิตสูงขึ้น
        
        ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีการหลั่ง antidiurtic hormone เพื่อตอบสนองต่อการลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนและฮอร์โมนมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้เลือดที่ไหลผ่านต้องถูกบีบให้ผ่านอย่างแรง จึงทำอันตรายต่อเยื่อบุภายในหลอดเลือดซึ่งจะทำให้มีการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดมีการหดตัวมากยิ่งขึ้น
- - - - ระบบไหลเวียนโลหิตมีหน้าที่ในการรักษาความดันโลหิตแดง (arterial blood pressure) เพื่อให้อวัยวะส่วนปลายได้รับเลือดไปเลี้ยงอย่างเพียงพอ ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure หรือ congestive heart failure) คือ ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
  - - - โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease) หัวใจทำงานหนักเกินไป (Abnormal loading condition) กล้ามเนื้อหัวใจมีการทำหน้าที่ผิดไป (Abnormal muscle function) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากระบบไฟฟ้าหัวใจหรือความผิดปกติของกล้ามเนื้อและโครงสร้าง
        ความผิดปกติของห้องหัวใจล่างซ้ายจากเหตุต่าง ๆ ทำให้มีความจำกัดในการคลาย ตัวเพื่อรับเลือดจากห้องบนซ้าย (Limited fil) โรคร่วมเรื้อรังอื่น ๆ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) , HT, DM, COPD ฯลฯ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของลิ้นหัวใจ ติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ หรือลิ้นหัวใจถูกทำลาย โรคเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) หัวใจเต้นผิดปกติ (Arrythmia) ความผิดปกติของหัวใจ เช่น Cardiomyopathy สารพิษต่าง ๆ เช่น สารเสพติด โรคเกี่ยวกับปอด หยุดหายใจขณะหลับ (Sleep apnea)
    - - ภาวะหัวใจล้มเหลวในกรณีศึกษาเกิดจากความผิดปกติที่กล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบทำให้หัวใจขาดเลือดและออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ กล้ามเนื้อหัวใจบางส่วนจะเริ่มตาย และไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้
  - - - แนวทางการใช้ยาสำหรับการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวแนวทางในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว มีดังนี้
        
        รักษาเหตุของหัวใจล้มเหลว เนื่องจากการรักษาต้องแก้ไขที่สาเหตุ ถ้าแก้ไขได้ก็ทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคได้ เช่นความผิดปกติของลิ้นหัวใจ หรือหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะการ รักษาในผู้ป่วยที่เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        ลด preload กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาขับปัสสาวะมีประโยชน์ เพื่อลดการคั่งของน้ำในร่างกาย ลดอาการบวมน้ำ และลด preload ของหัวใจ
        
        ลด afterload กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) และยากลุ่มขยายหลอดเลือด ยากลุ่ม ACEIs ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง angiotensin II ลดการหดตัวของหลอดเลือด มีผลทำให้ TPR ลดลง และทำให้ afterload ต่อหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง เช่นเดียวกับผลของยากลุ่มขยายหลอดเลือดอื่นๆ เช่น hydralazine ซึ่งมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดง จึงสามารถลด afterload ต่อหัวใจได้เช่นกัน
        
        เพิ่ม contractility ของหัวใจ กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม Digitalis เพื่อ เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจและทำให้หัวใจเต้นช้าลง เช่น digoxin ออกฤทธิ์เพิ่มระดับแคลเซียมในเซลล์กล้ามเนื้อลาย และเพิ่ม inotropic state ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
        
        ลดการทำงานของระบบ renin-angiotensin aldosterone กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม ACEls ยากลุ่ม angiotensin II receptor antagonists (ARBs) ยากลุ่ม aldosterone antagonists ยากลุ่ม ACEIs และ ยากลุ่ม ARBs ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ angiotensin I! มีผลลด afterload และ preload ของหัวใจได้ นอกจากนี้ยังสามารถยับยั้งการทำงานของ sympathetic tone ได้อีกด้วย ส่วนยากลุ่ม aldosterone antagonist สามารถลดการทำงานของ aldosterone ลดการบวมน้ำได้ และนอกจากนี้ยังสามารถลดการ remodeling และ hypertrophy ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจได้อีกด้วย
        
        ลดการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติก กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม beta blockers ยากลุ่ม hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated (HCN) channel use pacemaker channel inhibitors
        
        ยากลุ่ม beta blockers มีประโยชน์ในภาวะหัวใจล้มเหลว แม้ว่ายากลุ่มี้จะลดความสามารถในการบีบตัวของหัวใจแต่ยาสามารถลดผลของระบบประสาทชิมพาเทติกต่อเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ลดการเกิด remodeling ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจลดอัตราการเต้นของหัวใจ และลดการหลั่ง renin ได้
        
        เพิ่มการทำงานของ natriuretic peptide กลุ่มยาที่ใช้ ได้แก่ angotensin Il recepter blocker and neprilysin inhibitors (ARNIs)] ยากลุ่ม ARNIs เป็นยาผสมระหว่าง neprilysin inhibitors คือ sacubitil และยากลุ่ม ARBs คือ valsartan ซึ่งยา sacubitil สามารถยับยั้ง neprlysin ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ใช้ทำลาย natriuretic peptide มีผลเพิ่มการทำงานของ natruretie peptide และใช้ร่วมกับ Valsartan ในการยับยั้งระบบ RAAS จากการศึกษาพบว่า ยา sacubitril/valsartan มีผลดีต่อการทำงานของหัวใจ ลดการเกิด hypertrophy และ fibrosis ได้ดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว
        
        รักษาด้วยการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจอิเล็กทรอนิกส์ ได้แก่ เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจเพื่อช่วยในการบีบ ตัว (Cardiac Resynchronization Therapy: CRT) หรืออุปกรณ์อื่นตามข้อบ่งชี้ เพื่อลดภาระการทำงานของ หัวใจและเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
        
        การรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ โดยจะทำการผ่าตัดเมื่อพบว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ โดยการต่อเพิ่มหลอดเลือดใหม่กับหลอดเลือดหัวใจ ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ โดยจะทำการผ่าตัดเมื่อหัวใจมีการทำลายจนไม่สามารถกลับคืนมาได้ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือการบำบัดอื่นๆ หรือมีข้อบ่งชี้ว่าระดับความรุนแรงของภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ในระยะสุดท้าย
        
        การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงและป้องกันการกำเริบของโรค ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับความรู้และคำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต ดังนี้
        
        ควรงดสูบบุหรี่ เนื่องจากสารนิโคตินในบุหรี่ทำให้หลอดเลือดหดตัว การไหลเวียนของเลือดไม่สะดวกและทำให้เกิดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่มีผลต่อการนำออกซิเจนเข้าสู่เนื้อเยื่อ ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น
        
        ออกกำลังกายสม่ำเสมอ อย่างน้อย 5 ครั้งต่อสัปดาห์
        
        หลีกเลี่ยงการบริโภคเกลือและอาหารที่มีส่วนประกอบของโซเดียม (Sodium) ในปริมาณมากเกินไป
    - - ได้รับการรักษาโดยให้ยา Hydralazine 25 mg 1 เม็ด หลังอาหาร เวลา 08:00/13:00/17:00 น. เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูงและภาวะหัวใจวาย รวมถึงได้รับยา Furosemide 80 mg ทางหลอดเลือดดำ เพื่อขับปัสสาวะ ลดอาการบวมน้ำ ลดความดันโลหิต เพื่อลดการคั่งของน้ำในร่างกาย และ 23/11/66 ให้ HFNC Flow 60 Fio2 0.7 SpO2 98% 24/11/66 ให้ HFNC Flow 60 Fio2 0.6 SpO2 100% 25/11/66 ให้ HFNC Flow 30 Fio2 0.6 SpO2 100% 26/11/66 off HFNC ให้ O2 Cannula 3 LPM SpO2 98% 27/11/66 off O2 Cannula SpO2 97-99%
  - - - อาการและอาการแสดงหัวใจข้างซ้ายล้มเหลว
        
        มีอาการใจสั่น หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก หายใจลำบากตอนกลางคืน (Paroxysmal nocturnal dyspanea/PND) ไอ หายใจลำบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) และมักพบหายใจลำบากในตอนกลางคืน ปัสสาวะออกน้อย ซีดเขียว คล้ำ ชีพจรเบา มักตรวจพบหัวใจโต (Cardiomegaly) บางครั้งเสมหะเป็นฟองสีชมพู นอนราบไม่ได้ หายใจมีเสียงวี้ด ฟังปอดพบ Crepitation ฟังหัวใจ พบ S3 Gallop ในรายที่มีการแทรกซ้อน คือ น้ำท่วมปอดฉับพลัน
      - อาการและอาการแสดงหัวใจข้างขวาล้มเหลว
        
        บวมที่ส่วนล่างของร่างกายทั้ง 2 ข้างกดบุ๋ม บวมที่ส่วนต่ำของร่างกาย เช่น แขนขา ข้อเท้า ก้นกบ และอวัยวะเพศ การบวมทั้งตัวอาจมีได้ในระยะสุดท้ายของหัวใจวาย มีตับ ม้ามโตและปวดแน่นท้องหรือเจ็บแปลบที่ท้องด้านขวาส่วนบน จากการที่มีเลือดคั่งที่ตับ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักตัวเพิ่ม มือ และนิ้วบวม ความดันโลหิตสูง ความดันเลือดดำส่วนกลางสูงเนื่องจากประมาณน้ำคั่งในร่างกายมาก ตรวจ Hepatojugular reflux ได้ผลบวก ตรวจร่างกายพบหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
    - - เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อย เท้าทั้ง 2 ข้างบวม กดบุ๋ม 2+ หัวใจเต้นสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 86 ครั้ง/นาที ผลตรวจ EKG: Low voltage QRS, Prolonged QT ฟังเสียงปอดพบเสียง Crepitation ปอดล่างทั้ง 2 ข้าง
        
        มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากหัวใจทำงานไม่มีประสิทธิภาพร่วมกับไตเสื่อม
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: เวลาทำกิจกรรมหนักจะรู้สึกเหนื่อย
        S: ดื่มน้ำเยอะ
        O: ผิวแห้ง
        O: ขาบวมทั้ง 2 ข้าง กดบุ๋ม 2+
        O: ฟังเสียงปอดพบ Crepitation ปอดล่างทั้ง 2 ข้าง
        จุดมุ่งหมาย : ไม่มีภาวะน้ำเกิน
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ไม่เกิดภาวะน้ำเกิน ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มอย่างรวดเร็ว อาการบวมที่เห็นได้ชัดเจนในแขนขา เท้า ข้อเท้า ข้อมือ และใบหน้า
        2) ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง Wheezing, Crepitation
        3) บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จำกัดน้ำไม่ควรเกิน 1,000 มล./วัน แบ่งเป็นเวรเช้า 400 เวรบ่าย 300 เวรดึก 300
        
        ควบคุมอาหารเค็ม จำกัดเกลือไม่เกินครึ่งช้อนชาต่อวัน ให้รับประทานอาหารรสจืด
        
        ดูแลให้พักผ่อนอย่างพอเพียง 6-8 hr./day
        
        ดูแลให้ได้รับยา Furosemide 80 mg ทางหลอดเลือดดำ และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ปากแห้ง ตะคริว ปวกศีรษะ ง่วงซึม
        
        ดูแลให้ได้รับยา Hydralazine 25 mg 1 เม็ด หลังอาหาร เวลา 08:00/13:00/17:00 น. ผลข้างเคียง เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ฟังเสียงปอดว่าพบเสียงผิดปกติ เช่น Wheezing, Crepitation
        
        บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ทุก 8 hr.
        ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        
        ภาวะน้ำเกิน ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มอย่างรวดเร็ว อาการบวมที่เห็นได้ชัดเจนในแขนขา เท้า ข้อเท้า ข้อมือ และใบหน้า
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 hr. ตามมาตรฐานการพยาบาล โดยเฉพาะ ชีพจร และความดันโลหิต
        
        เกิดภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลงร่วมกับภาวะน้ำเกิน
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ดื่มน้ำเยอะ
        S: ชอบรับประทานอาหารรสเค็ม
        O: สีหน้าซึมอ่อนเพลีย
        O: ผิวแห้ง
        O: ขาบวมทั้ง 2 ข้าง กดบุ๋ม 2+
        O: ค่า eGFR 53.13 ml/min/1.73 m2, Stage GFR Stage 3, Potassium 3.0 mmol/L, BUN 24 mg/dl
        จุดมุ่งหมาย : มีภาวะสมดุลของอิเล็กโทรไลท์
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ไม่มีอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์ เช่น ปากแห้ง ผิวแห้ง บวมตามร่างกาย หัวใจเต้นเร็ว
        2) บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        3) ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณ์ปกติ Potassium 3.5-5 mmol/L, BUN 8-20 mg/dl
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับประทานอาหารและน้ำ ตามที่โรงพยาบาลจัดเตรียมไว้ให้
        
        จำกัดน้ำไม่ควรเกิน 1,000 มล./วัน แบ่งเป็นเวรเช้า 400 เวรบ่าย 300 เวรดึก 300
        
        ดูแลให้ได้รับยา Potassium Chloride 25 ml ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 3 hr. จำนวน 2 dose และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง
        
        บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ทุก 8 hr.
        ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        
        ประเมินอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์ เช่น ปากแห้ง ผิวแห้ง บวมตามร่างกาย หัวใจเต้นเร็ว
        
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte
        
        เตรียมความพร้อมผู้ป่วยกลับบ้านในโรค Congestive Heart Failure
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ดื่มน้ำเยอะ
        S: ชอบรับประทานอาหารรสเค็ม
        จุดมุ่งหมาย : ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความตระหนักรู้ในการดูแลตนเอง
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนและดูแลตนเองได้ถูกต้อง 7 ข้อ
        2) ผู้ป่วยไม่กลับมาโรงพยาบาลด้วยอาการเดิมซ้ำ
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จำกัดน้ำไม่ควรดื่มเกิน 1,000 ml/day
        
        ตวงน้ำปัสสาวะทุกครั้งใส่ขวดน้ำเท่ากับขวดน้ำที่ดื่มไป ปัสสาวะที่ออกต้องมีปริมาณเท่ากันหรือมากกว่าปริมาณน้ำที่ดื่มเข้าไป
        
        ควบคุมอาหารเค็ม จำกัดเกลือไม่เกินครึ่งช้อนชา ให้รับประทานอาหารรสจืด
        
        สังเกตอาการบวมตามร่างกาย วัดรอบเอว ชั่งน้ำหนักทุกวันหรืออย่างน้อย 2 ครั้ง/สัปดาห์ หากน้ำหนักมากกว่า 2 กิโลกรัมภายใน 3 วัน อาจพิจารณาใช้ยาขับปัสสาวะเองหรือมาพบแพทย์
        
        แนะนำให้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
        
        ระมัดระวังไม่ให้เป็นหวัด ติดเชื้อทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ
        
        ควบคุมอาหารไขมัน เช่น ไข่แดง เนื้อหมูติดมัน ไส้กรอก หลีกเลี่ยงอาหารประเภททอด
        
        ดูแลให้พักผ่อนอย่างพอเพียง 6-8 hr./day
  - - - 1.ภาวะแทรกซ้อนภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน
        ภาวะน้ำท่วมปอด ภาวะตับวาย ภาวะไตวาย
        2.ภาวะแทรกซ้อนภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง
        โรคไตเรื้อรัง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะลิ้นหัวใจรั่ว ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน ภาวะความดันเลือดในปอดสูง ภาวะน้ำเกิน ภาวะทุพโภชนาการ
    - - มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันคือ ภาวะน้ำท่วมปอดทำให้เกิดภาวะน้ำเกินเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลงทำให้ออกซิเจนที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เช่น ไต ลดลงทำให้ไตขจัดน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายได้ลดลงน้ำจังคั่งตามส่วนต่างๆของร่างกายประกอบร่วมด้วยกับเป็นโรคไตเรื้อรัง
        
        มีโอกาสพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีภาวะน้ำเกินจากหัวใจล้มเหลว
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
        O: ผิวแห้ง
        O: ขาบวมทั้ง 2 ข้าง กดบุ๋ม 2+
        O: ฟังเสียงปอดพบ Crepitation ปอดล่างทั้ง 2 ข้าง
        O: On Oxygen Cannula 3 LPM
        จุดมุ่งหมาย : ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว กระสับกระส่าย ใช้กล้ามเนื้อส่วนอื่นช่วยในการหายใจ
        2) ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง Wheezing, Crepitation
        3) บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        4) ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ชีพจร 60-120 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60-140/90 mmHg และ O2 Saturation >95%
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อหัวใจได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        จำกัดน้ำไม่ควรเกิน 1,000 มล./วัน แบ่งเป็นเวรเช้า 400 เวรบ่าย 300 เวรดึก 300
        
        ดูแลให้พักผ่อนอย่างพอเพียง 6-8 hr./day
        
        ดูแลให้ได้รับ O2 Cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา ดูแลไม่ให้สายหัก พับ งอ เพื่อให้ออกซิเจนเข้าสู่ร่างกายอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลให้ได้รับยา Furosemide 80 mg ทางหลอดเลือดดำ และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ปากแห้ง ตะคริว ปวกศีรษะ ง่วงซึม
        
        ดูแลให้ได้รับยา Hydralazine 25 mg 1 เม็ด หลังอาหาร เวลา 08:00/13:00/17:00 น. ผลข้างเคียง เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ฟังเสียงปอดว่าพบเสียงผิดปกติ เช่น Wheezing, Crepitation
        
        บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย ทุก 8 hr.ปริมาณน้ำที่ออกต้องมากกว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย
        
        ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว กระสับกระส่าย ใช้กล้ามเนื้อส่วนอื่นช่วยในการหายใจ
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 hr. ตามมาตรฐานการพยาบาล โดยเฉพาะ ชีพจร ความดันโลหิต และ O2
        
        ความทนในการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการทำกิจวัตรประจำวัน
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
        S: เวลาทำกิจกรรมหนักจะรู้สึกเหนื่อย
        O: ผิวแห้ง
        O: ขาบวมทั้ง 2 ข้าง กดบุ๋ม 2+
        O: ฟังเสียงปอดพบ Crepitation ปอดล่างทั้ง 2 ข้าง
        O: On Oxygen Cannula 3 LPM
        จุดมุ่งหมาย : สามารถปฏิบัติกิจกรรมได้ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ผู้ป่วยมีส่วนร่วมและเต็มใจในการทำกิจกรรม
        2) ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว กระสับกระส่าย ใช้กล้ามเนื้อส่วนอื่นช่วยในการหายใจ
        3) ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง Wheezing, Crepitation
        4) ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ชีพจร 60-120 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60-140/90 mmHg และ O2 Saturation >95%
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อหัวใจได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลให้พักผ่อนอย่างพอเพียง 6-8 hr./day
        
        ดูแลให้ได้รับ O2 Cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา ดูแลไม่ให้สายหัก พับ งอ เพื่อให้ออกซิเจนเข้าสู่ร่างกายอย่างเพียงพอ
        
        ฟังเสียงปอดว่าพบเสียงผิดปกติ เช่น Wheezing, Crepitation
        
        ประเมินความทนต่อการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น อาบน้ำ ล้างหน้า แปรงฟัน รับประทานอาหาร
        
        ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว กระสับกระส่าย ใช้กล้ามเนื้อส่วนอื่นช่วยในการหายใจ
        
        ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ เช่น การเช็ดตัว การขับถ่าย
  - - - พยาธิสรีรวิทยา มีอยู่ 2 ลักษณะ
        
        1.กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว (Myocardial failure) เป็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจทั้งหมดหรือเป็นบางส่วน แล้วมีผลให้ความแข็งแรงของการบีบตัวลดลง ปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกมาจึงไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อโดยเฉพาะขณะที่มีการออกแรงเพิ่ม
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง เป็นภาวะที่มีการกระตุ้นระบบประสาท Sympathetic หลอดเลือดที่ไตหดตัวมีการกระตุ้นระบบ Renin angiotensin พร้อมกับมีการคั่งของเลือดตามเนื้อเยื่อส่วนปลายและบวม เป็นการแสดงถึงระยะสุดท้ายของพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อที่ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ เมื่อใดที่ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงร่างกายจะมีกลไกการปรับตัว 3 อย่าง ดังนี้
        
        เพิ่มการกระตุ้นประสาท Sympathetic ทำให้หลอดเลือดหดตัว เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจมากขึ้น หัวใจบีบตัวเร็วและแรงขึ้น ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น
        
        เพิ่มความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจมีการเพิ่มใยกล้ามเนื้อแต่ไม่เพิ่มจำนวนเซลล์
        
        กระตุ้นการทำงานของระบบ Renin angiotensin aldosterone โดย Renin ทำหน้าที่เปลี่ยน angiotensin 1 เป็น angiotensin II ทำให้หลอดเลือดที่ไตหดตัวเกิดการขับน้ำและเกลือลดลง กระตุ้นการหลั่ง Aldosterone hormone ทำให้มีการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น ส่งผลให้ปริมาณของเลือดในระบบไหลเวียนเพิ่มขึ้น เมื่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง และกระตุ้น Hypothalamus ให้หลั่ง Antidiuretic hormone ทำให้มีการดูดน้ำกลับเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนเพิ่มขึ้น
- - - - โรคเบาหวานเป็นกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติในการเผาผลาญ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน เป็นผลมาจากความผิดปกติในการหลั่งอินซูลินหรือความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของ อินซูลินหรือทั้งสองอย่างร่วมกัน การที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน ๆ ส่งผลกระทบและอันตราย ต่อการทำงานของร่างกายในระบบต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ระบบประสาท และระบบหลอดเลือดทั้งขนาดเล็ก และขนาดใหญ่ ทำให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญของร่างกายผิดปกติได้เช่น ตา ไต หัวใจ ระบบประสาท และหลอดเลือด
  - - - ได้จำแนกชนิดโรคเบาหวานตามสาเหตุ และพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรค แบ่งออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่
        
        โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) เกิดจากมีการทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อน ทำให้ร่างกายขาดอินซูลิน โดยสิ้นเชิง อาการเกิดขึ้นเฉียบพลันรวดเร็ว เกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีโอกาสพบร้อยละ 5-10 ของเบาหวานทั้งหมด ผู้ป่วยส่วนใหญ่รูปร่างผอม อายุน้อยกว่า 20 ปี
        
        โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายหลั่งอินซูลินลดลงหรือการที่ร่างกายเกิดภาวะดื้ออินซูลินหรือทั้ง 2 อย่างร่วมกัน พบได้บ่อยถึงร้อยละ 90-95 ของเบาหวานทั้งหมด ส่วนมากพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30 ปี รูปร่างท้วมหรืออ้วน
        
        โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ (other specific type of diabetes) คือ โรคเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่มีสาเหตุเฉพาะเจาะจง เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรมของการทำงานเบต้าเซลล์ของตับความผิดปกติทางพันธุกรรมการทำงานของอินซูลิน โรคของตับอ่อน โรคทางต่อมไร้ท่อ ยาหรือสารเคมีบางชนิด การติดเชื้อ โรคทางพันธุกรรมอื่น
        
        โรคเบาหวานที่พบขณะตั้งครรภ์ (gestaional diabetes melliu (DM) ภาวะที่ระดับน้ำตาลสูงขณะตั้งครรภ์เนื่องจากรกสร้างฮอร์โมนที่ต้านฤทธิ์การทำงานของอินซูลิน และกลับมาสู่ภาวะปกติเมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งมารดา และทารกในครรภ์ได้ หญิงหลังคลอด ที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครภ์มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานชนิด ที่ 2 ประมาณร้อยละ 7 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด
    - - ในกรณีศึกษาเกิดจากการรับประทานอาหาร เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทำให้ร่างกายเกิดการดื้ออินซูลิน
  - - - การประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วย ผู้ป่วย ที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และคงที่
      - แนะนำให้ทำการตรวจวัดระดับ HbA1C อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง แต่ในรายที่ควบคุมได้ไม่ดีหรือไม่คงที่แนะนำให้มีการตรวจอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง
      - การปรับเปลี่ยนโภชนาการ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับ HbA1C ระดับไขมัน LDL HDL Triglyceride ความดัน โลหิต และน้ำหนักตัว การออกกำลังการ การออกกำลังการช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดน้ำหนัก ควรจะมีการปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และแนะนำวิธีการออกกำลังกายที่เหมาะสม
      - การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน
        
        ยาฉีดอินซูลิน
        
        ชนิดออกฤทธิเร็ว (rapid acting insulin analog) เริ่มออกฤทธิ์ 5-15 นาทีออกฤทธิ์สูงสุด 1-2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง Lispro Aspart
        
        อินซูลินออกฤทธิ์สั้น (short acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 30-45นาที ออกฤทธิสูงสุด 2-3 ชั่วโมง ออกฤทธินาน 4-8 ชั่วโมง Regular insulin
        
        อินซูลินออกฤทธินานปานกลาง (intermediate acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์สูงสุด 4-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 10-16 ชั่วโมง
        
        อินซูลินออกฤทธิ์ยาว (long acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 18-24 ชั่วโมง
        
        อินซูลินผสมสำเร็จรูป (pre-mixed 30%RI+70%NPH: mixtard 30HM) เริ่มออกฤทธิ์ 30-60 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 2-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 12-20 ชั่วโมง
    - - ในกรณีศึกษา ได้รับ อินซูลินผสมสำเร็จรูป Mixtard 1 U sc เช้า 20 unit เย็น 15 unit ก่อนอาหารครึ่งชั่วโมง เริ่มออกฤทธิ์ 30-60 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 2-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 12-20 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา
        ถ้าค่า DTX
        201-250 mg% ให้ RI 4 unit sc
        251-250 mg% ให้ RI 6 unit sc
        301-350 mg% ให้ RI 8 unit sc
        351-400 mg% ให้ RI 10 unit sc
        400 mg% ให้ RI 5 unit v, RI 10 unit sc
        น้อยกว่าหรือเท่ากับ 70 mg% งดยา DM ทั้งหมด ให้ 50% Glucose 50 ml v push
  - - - ปัสสาวะบ่อยและจำนวนมาก (polyuria) เกิดขึ้นได้จาก เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าความสามารถในการดูดกลับของไตคือ มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 180-200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ร่างกายจะขับน้ำตาลออกจากร่างกายเกิดภาวะ ออสโมติคไดยูเรซีส (osmotic diuresis) ท่อใตไม่สามารถดูดซึมน้ำกลับเข้าสู่ร่างกายได้ จึงทำให้ปัสสาวะบ่อยและมีจำนวนปัสสาวะมากขึ้น
      - ดื่มน้ำมาก (polydipsia) เมื่อร่างกายขับปัสสาวะออกบ่อย และมากขึ้น ร่างกายเกิดการขาด น้ำทำให้เกิดอาการปากแห้ง กระหายน้ำ ร่างกายต้องมีการชดเชยโดยการดื่มน้ำจำนวนมาก และบ่อยขึ้น
      - น้ำหนักลด ผอมลง (weight loss) เนื่องจากการที่ร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้เป็นพลังงานได้ ต้องมีการสลายโปรตีน และไขมันจากกล้ามเนื้อมาใช้เป็นพลังงานแทน ทำให้กล้ามเนื้อลีบ รู้สึกอ่อนเพลีย ร่วมกับการที่ร่างกายขาดน้ำทำให้น้ำหนักลด
      - หิวบ่อยและรับประทานอาหารมาก (polyphagia) เนื่องจากร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้เป็นพลังงาน เกิดการสลายเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ไปใช้เป็นพลังงานแทน ทำให้ร่างกายเกิดภาวะขาดสารอาหาร ร่างกายจึงชดเชยต่อภาวะนี้ จึงรู้สึกหิวบ่อย รับประทานอาหารได้มากแต่น้ำหนักลด
    - - ดื่มน้ำมาก ผิวหนังแห้งไม่แตกลาย Capillary refill 2 วินาที เท้าทั้ง 2 ข้างบวม กดบุ๋ม 2+ DTX : 26/11/2566 เวลา 07:00 น. = 353 mg% เวลา 16:00 น. = 99 mg% 27/11/2566 เวลา 07:00 น. = 213 mg% เวลา 16:00 น. = 109 mg% 28/11/2566 เวลา 07:00 น. = 169 mg%
        
        มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากตับอ่อนทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ผู้ป่วยรับประทานอาหารจากนอนโรงพยาบาล
        O: เหงื่อออกเยอะ
        O: DTX 353 mg%
        ถ้าค่า DTX 201-250 mg% ให้ RI 4 unit sc
        251-250 mg% ให้ RI 6 unit sc
        301-350 mg% ให้ RI 8 unit sc
        351-400 mg% ให้ RI 10 unit sc
        >400 mg% ให้ RI 5 unit v, RI 10 unit sc
        น้อยกว่าหรือเท่ากับ 70 mg% งดยา DM ทั้งหมด ให้ 50% Glucose 50 ml v push
        จุดมุ่งหมาย : เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ไม่มีอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย กระหายน้ำ และอาการ Hypoglycemia เช่น หิวบ่อย เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ตาพร่ามัว
        2) ค่า DTX อยู่ระหว่าง 70-200 mg%
        3) ผู้ป่วยรับประทานอาหารของโรงพยาบาลจัดให้ ไม่รับประทานอาหารนอกโรงพยาบาล
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่โรงพยาบาลจัดให้ ไม่รับประทานอาหารนอกโรงพยาบาล
        
        สังเกตอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย กระหายน้ำ คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะมาก ชีพจรเต้นเร็ว และอาการ Hypoglycemia เช่น หัวใจเต้นเร็ว หิวบ่อย เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ตาพร่ามัว
        
        เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 07:00 น. และ 16:00 น.
        
        ดูแลให้ยา Mixtard 1 U sc เช้า 20 unit เย็น 15 unit ก่อนอาหารครึ่งชั่วโมง และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น ตาพร่ามัว เหงื่อออก ตัวเย็น
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 hr. ตามมาตรฐานการพยาบาล
        
        ติดตามปริมาณการปัสสาวะของผู้ป่วย
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
        
        โรคแทรกซ้อนชนิดเฉียบพลัน
        
        ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ จะมีอาการมือสั่น ตัวสั่น หัวใจเต้นแรง หงุดหงิด กระวน กระวาย เหงื่อออกมาก หิว ชาตามตัว อาการที่เกิดจากสมองขาดกลูโคสได้แก่ ไม่มีแรง อ่อนเพลีย ซึมสมองมึนงง คิดไม่ออก พูดลำบาก และอาจหมดสติ ชักและเสียชีวิต
        
        ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง จะมีอาการปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย อ่อนเพลีย ตาพร่ามัว มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และเมื่อมีอาการรุนแรง จะมีอาการหายใจหอบลึก บางรายอาจมีลมหายใจคล้ายกลิ่นผลไม้สุก เนื่องจากมี acetone ถูกขับมาทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ภาวะคีโตอะซิโดสิส (DKA) และ ภาวะไฮเปอร์ไกลซีมิกไฮเปอร์ออสโมล่าร์ (Hyperosmolar Hyperglycemic State; HHS)
        
        ภาวะแทรกซ้อนชนิดเรื้อรัง
        
        เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป และเกิดขึ้นได้กับอวัยวะเกือบทุกส่วนของร่างกาย ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เป็นโรค การที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานจะส่งผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในอวัยวะที่สำคัญ ของ ร่างกาย เป็นสาเหตุที่สำคัญของการเสื่อมของเนื้อเยื่อ
        
        ความผิดปกติของเส้นเลือดแดงใหญ่ (macrovascular) ทำให้เส้นเลือดหัวใจตีบ เส้นเลือดสมองตีบ เส้นเลือดปลายเท้าตีบ
        
        ความผิดปกติของเส้นเลือดแดงเล็ก (Microvascular) คือมีการหนาของ basement membrane ในหลอดเลือดทั่วร่างกายแต่ที่สำคัญ คือ
        
        2.2.2 ภาวะแทรกซ้อนที่ไต ในระยะแรกจะไม่มีอาการอะไร แต่การตรวจปัสสาวะจะ เริ่มพบไข่ขาว หรืออัลบูลมินเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นการตรวจไข่ขาวในปัสสาวะจึงมีความสำคัญมากในการค้นหาความผิดปกติของไตในระยะแรกเริ่ม ในขณะที่ผลเลือดยังปกติ แต่เมื่อไตเสื่อมมากกว่า 80เปอร์เซ็นต์ จะมีการสะสมของสารพิษในเลือดมากขึ้นทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย เลือดจาง คลื่นไส้อาเจียน บวมตามร่างกาย ปัสสาวะบ่อยเวลากลางคืน ความดันโลหิตสูง และเข้าสู่ภาวะไตวาย และไตวายระยะสุดท้าย
        
        2.2.1 ภาวะแทรกซ้อนที่จอตา (diabetic retinopaty) เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ จอรับภาพของตา เนื่องจากการพองของเส้นเลือดฝอยมีการคดโค้งเป็นวงไปมาของเส้นเลือดทำให้จอประสาทตาขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้ตามัวทีละน้อยจนในที่สุดอาจทำให้ตาบอดได้ บางครั้งผู้ป่วยอาจตาบอดแบบเฉียบพลันเนื่องจากหลอดเลือดฝอยฉีกขาด หรือจอตาลอกตัวจากการดึงรั้งของพังผืด มีเลือดออกคั่งในน้ำวุ้นของลูกตาทำให้ตาบอดได้
        
        2.2.3 ภาวะแทรกซ้อนที่เส้นประสาท
        
        2.2.4 ภาวะติดเชื้อ (Infection) ในผู้ป่วยเบาหวานจะมีการติดเชื้อได้ง่ายทุกระบบของร่างกาย เนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันที่บกพร่องไป การติดเชื้อที่พบบ่อยเป็นพิเศษและมักเป็นปัญหา ในผู้ป่วยเบาหวาน
    - - ในกรณีศึกษามีภาวะแทรกซ้อนทาง chronic complication แบบ Macrovascular เป็นเส้นเลือดหัวใจตีบ และ microvascular complication ในระบบไต เป็น chronic kidney disease ระยะ 3
  - - - ร่างกายไม่สามารถผลิตอินซูลินได้อย่างเพียงพอหรือความสามารถของร่างกายไม่สามารถใช้อินซูลินได้อย่างมีประสิทธิภาพเกิดภาวะดื้ออินซูลิน หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน ซึ่งอินซูลินมีหน้าที่ ในการนำกลูโคสจากในกระแสเลือดเข้าสู่เซลล์ ไปเผาผลาญเป็นพลังงานหรือเก็บสะสมไว้เพื่อจะนำกลับมาใช้อีกครั้ง เมื่อร่างกายมีการหลั่งอินซูลินลดลง ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย จากภาวะที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนทำงานเสื่อมสภาพมากขึ้นระดับอินซูลินที่เคยอยู่ในระดับปกติเริ่มลดต่ำลง ตับจะปล่อยกลูโคสออกมากขึ้นทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง เมื่อร่างกายมีระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นเนื้อเยื่อต้องอาศัยอินซูลินในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ ได้เพียงพอกับความต้องการ ให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น มีอาการแสดงของโรคเบาหวาน นอกจากนี้ยังมีการผลิตน้ำตาลจากระดับเพิ่มขึ้นจากการที่ร่างกายขาดอินซูลิน ร่างกายไม่สามารถเก็บกลูโคสในรูปกลูกากอนได้ระดับน้ำตาลในเลือดจึงสูง เนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับการนำกลูโคสเข้าสู่ร่างกาย ได้แก่กล้ามเนื้อลาย ไขมันและตับ อินซูลินที่ลดลงเกิดขึ้นได้เนื่องจากความผิดปกติในการทำงานของเบต้าเซลล์ทำให้หลั่งอินซูลินช้าลงหรือหลั่งอินซูลินลดลง ทำให้ร่างกายมีระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้น
- - - - โรคไตเรื้อรัง หมายถึง ภาวะที่มีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ของไตอย่างใดอย่างหนึ่งติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน เช่น การมีนิ่ว หรือถุงน้ำที่ไต การมีโปรตีน หรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โดยที่อัตราการกรองของไตอาจปกติหรือผิดปกติก็ได้ รวมถึงการตรวจพบอัตราการกรองของไตต่ำกว่า 60 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร์ ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน ไม่ว่าจะมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ของไตก็ตาม
        โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะที่ไตมีการเสื่อมหน้าที่ลงเรื่อย ๆ ซึ่งการเสื่อมนี้ไม่สามารถแก้ไขให้กลับฟื้น คืนสู่สภาวะปกติ จนถึงจุดที่ระบบสมดุลของร่างกายไม่สามารถปรับได้ อาการจะค่อยเป็นค่อยไปโดยยังไม่ปรากฏอาการในระยะแรก และจะเริ่มแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ระยะไตวาย
  - - - โรคไตเรื้อรังเกิดได้จากความผิดปกติที่มีการทำร้ายของเนื้อไตทำให้เกิดการสูญเสียหน้าที่สาเหตุส่วนใหญ่มาจาก
        
        โรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง
        
        โรคหลอดเลือดฝอยในไตอักเสบเรื้อรังความผิดปกติของไต
        
        การใช้ยาแก้ปวดที่มีผลต่อเนื้อไต
        
        โรคทางพันธุกรรม เช่น โรคลูกปัส SLE
        
        โรคทางเดินปัสสาวะติดเชื้อหรือไตอักเสบเรื้อรังจากการติดเชื้อ
    - - ในกรณีศึกษาผู้ป่วยมีสาเหตุจากโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
  - - - แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่
        
        การควบคุมความดันโลหิต
        
        การควบคุมสมดุลน้ำ
        
        การควบคุมอิเล็กโทรไลต์
        
        การควบคุมสมดุลกรด - ด่าง
        
        การควบคุมอาหาร
      - การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy)
        ปัจจุบันการรักษาบำบัดทดแทนไตสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภทดังนี้
        
        การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation: KT) คือการนำไตใหม่มาปลูกถ่ายไว้ที่ผนังหน้าท้องของผู้ป่วย เพื่อทำหน้าที่แทนไตเก่าที่เสื่อมสภาพอาจได้รับการบริจาคจากญาติสายตรง คู่สมรส หรือจากผู้เสียชีวิต ปัจจุบันการปลูกถ่ายไตเป็นการรักษาบำบัดทดแทนไตที่ดีที่สุด มีอัตราการรอดชีวิตสูงสุดเมื่อเทียบกับวิธีการอื่น
        
        การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis: PD) คือการขจัดของเสียออกจากร่างกายโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องทิ้งไว้ 4-6 ชั่วโมง ต่อรอบ น้ำยาจะทำการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านเยื่อบุช่องท้องก่อนปล่อยน้ำยาจากช่องท้องเพื่อนำไปทิ้ง โดยมีรอบการล้างไตทางช่องท้อง 4 รอบต่อวัน เป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่ใช้อย่างแพร่หลาย เทคนิคการทำค่อนข้างง่าย สามารถดึงน้ำออกจากร่างกายได้มาก
        
        การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis). คือ ขบวนการนำเลือดของผู้ป่วยเข้าสู่เครื่องไตเทียม โดยเลือดที่ออกจากผู้ป่วยจะผ่านตัวกรอง (hemodialyzer) เพื่อแลกเปลี่ยนน้ำสารต่างๆที่ละลายอยู่ในเลือดและน้ำยาด้วยกระบวนการออสโมสิสและอัลตร้าฟิลเตรชั่น ใช้เวลา 4-5 ชั่วโมงต่อรอบ ก่อนนำเลือดที่ได้รับการฟอกแล้วกลับเข้าสู่ร่างกายโดยไปรับบริการที่สถานรักษาพยาบาล 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถขจัดของเสียออกจากร่างกายได้ในระยะเวลาอันสั้น และแก้ไขภาวะความเป็นกรดของเลือดได้อย่างรวดเร็ว
    - - ในกรณีศึกษามีการรักษาด้วยการควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การควบคุมอาหาร และดูแลให้ได้รับยา Potassium Chloride 25 ml ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 3 hr. จำนวน 2 dose เพื่อปรับสมดุลของ Electrolyte
  - - - ระยะของโรคและอาการแสดง (clinical manifestation)
        ระยะของไตเรื้อรังแบ่งออกเป็น 5 ระยะตามระดับการทำงานของไต โดยใช้ค่าอัตราการกรองของไตเป็นตัวกำหนดดังนี้
        
        ระยะที่ 1ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตมากกว่า 90 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร์ หมายถึงการมีความผิดปกติของไต แต่ค่าอัตราการกรองของไตยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรืออาจต่ำลงเล็กน้อย ในระยะนี้ยังไม่พบอาการแสดงที่ผิดปกติ แต่บางรายอาจตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะได้
        
        ระยะที่ 2 ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตมากกว่า 60 - 89 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร หมายถึง การมีความผิดปกติของไต เมื่อค่าอัตราการกรองของไตลดลงเล็กน้อยโดยทั่วไปผู้ป่วยจะยังคง มีอาการปกติ ความดันโลหิตอาจเริ่มสูงขึ้นในระยะนี้ จะเริ่มพบความผิดปกติในผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่าง ๆ
        
        ระยะที่ 3 ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตมากกว่า 30 - 59 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตรหมายถึง การมีความผิดปกติของไต ค่าอัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง มักยังไม่แสดงอาการผิดปกติโดยส่วนใหญ่พบภาวะความดันโลหิตสูง และอาจตรวจพบภาวะซีด แคลเซียมในเลือดต่ำ และฟอสเฟตในเลือดสูงได้ในระยะนี้ ซึ่งต้องมีการเฝ้าระวังและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        ระยะที่ 4 ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตมากกว่า 15 - 29 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตรหมายถึง การมีความผิดปกติของไต และค่าอัตราการกรองของไตลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยมักมีอาการ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เบื่ออาหาร บวม ความจำแย่ลง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆผิดปกติ พบภาวะกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) และไขมันในเลือดผิดปกติ (dislipidemia) ควรมีการเตรียมพร้อมเพื่อให้การบำบัดรักษาทดแทนไตต่อไป
        
        ระยะที่ 5 ผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตน้อยกว่า 15 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร ซึ่งถือว่าเป็นระยะไตวาย ทำให้มีความผิดปกติเกือบทุกระบบของร่างกาย ร่างกายเสียสมดุล น้ำ และ อิเล็กโตรไลต์ ผู้ป่วยมีอาการยูรีเมีย เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ผิวแห้ง คัน คลื่นไส้ อาเจียน สะอึกเป็นตะคริว นอนไม่หลับ อาจเกิดภาวะหัวใจวายเนื่องจากน้ำเกิน และภาวะความดันโลหิตสูงได้ ผู้ป่วจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต โดยเฉพาะในรายที่มีอาการยูรีเมีย
        
        ไตวายเรื้อรังมีผลกระทบต่อร่างกาย ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        โลหิตจาง
        
        โรคทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจวาย หัวใจขาดเลือด
        
        ปอดอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปลายประสาทอักเสบ
        
        ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานผิดปกติ
        
        ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง
        
        กระดูกพรุน กระดูกอ่อน เสี่ยงต่อการกระดูกหักง่าย
        
        หย่อนสมรรถภาพทางเพศในเพศชาย
    - - เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ผิวหนังแห้งไม่แตกลาย ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิต วันที่ 27/11/2566 เวลา 10:00 น. 150/79 mmHg เวลา 14:00 น. 146/80 mmHg วันที่ 28/11/2566 เวลา 10:00 น. 148/72 mmHg เวลา 14:00 น. 151/80 mmHg
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 22 พ.ย. 2566
        
        Potassium 3.0 mmol/L Low
        
        Stage GFR stage 3
        
        BUN 24 mg/dl Hi
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 23 พ.ย. 2566
        
        Sodium 149 mmol/L Hi
        
        TCO2 32 mmol/L Hi
  - - - ภาวะน้ำท่วมปอด ภาวะความดันเลือดในปอดสูง
        
        ภาวะไตวาย โรคไตเรื้อรัง
        
        ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจโต ภาวะลิ้นหัวใจรั่ว ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน
        
        ภาวะตับวาย ภาวะน้ำเกิน
        
        ภาวะทุพโภชนาการ
      - ภาวะแทรกซ้อนความดันโลหิตสูงแบบเฉียบพลัน
        
        ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมากจนทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย (TOD) โดยความดันโลหิตมักสูงกว่า 220/120 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยเกิดอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) ได้แก่ อาการปวดศีรษะระดับความรู้สึกตัวลัดลง ซึม ชัก และ หมดสติได้เกิดอาการตกเลือดในสมอง หรือมีอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจตื้นพบการทำงานของไตเสียหน้าที่มีโปรตีนและเม็ดเลือดแดงปนกับ ปัสสาวะ มียูเรียคั่ง มีภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดฝอยแตกการตรวจร่างกายพบ เสียงหัวใจ พบเสียง gallop หัวใจโต หัวใจเต้นเร็ว มีภาวะน้ำท่วมปอด ความดันในสมองสูงขึ้น
      - ภาวะแทรกซ้อนความดันโลหิตสูงแบบเรื้อรัง
        
        เป็นความดันโลหิตเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบและแข็ง เกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบ
        
        หัวใจทำงานหนักขึ้น ผนังของหัวใจซีกซ้ายหนาตัวขึ้นผนังหัวใจยืดออกและเสียหน้าที่ เกิดหัวใจโต
        
        เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว การอุดตันของหลอดเลือดทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและตาย
        
        ไต ทำให้ผนังของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตหนาและตีบแข็ง มีการเปลี่ยนแปลง หลอดเลือดฝอยทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง โกลเมอร์รูล่าและหน่วยไตถูกทำลาย ทำให้การกรองของไตเสียหน้าที่มีการรั่วของโปรตีนและเลือดออกมาทางปัสสาวะ เกิดไตวายเรื้อรัง
    - - ในกรณีศึกษาผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคไตเรื้อรัง
  - - - เกิดจากการเสื่อมของไต และการถูกทำลายของหน่วยไต มีผลให้อัตราการกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลง ปริมาณครีตินิน และ ยูเรียไนโตรเจน ในเลือดสูงขึ้น หน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้น ผลที่เกิดทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปอย่างต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆได้ ทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกาย
        จากการที่ไตถูกทำลายมากขึ้น และการเสื่อมหน้าที่ของหน่วยไต ทำให้อัตราการกรองของไตลดลง ร่างกายจึงไม่สามารถขจัดน้ำ เกลือ ของเสียต่างๆ ผ่านไตได้ เมื่ออัตราการกรองของไตน้อยกว่า 10-20 มล./นาที ส่งผลให้เกิดการคั่งของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นเมื่อเข้าสู่ระยะดังกล่าวผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต