Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เปรียบเทียบทฤษฎีและกรณีศึกษา สรีรวิทยาในระยะคลอด - Coggle Diagram
เปรียบเทียบทฤษฎีและกรณีศึกษา
สรีรวิทยาในระยะคลอด
ระยะของการคลอด
ระยะที่ 2 ของการคลอด
Second stage of labor
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เชนติเมตร จนกระทั่งทารกคลอด
ครรภ์แรกใช้เวลา 1-2 ชม. ไม่ควรเกิน 2 ชม. และครรภ์หลังใช้เวลา 30นาที-1 ชม. ไม่ควรเกิน 1ชม.
กรณีศึกษา
• 29 เมษายน 2567 ปากมดลูกเปิด 10 ซม. เวลา 22.15 น. Eff.100% membrane MR I=2’ D=55”
Position LOA FHS=130 ครั้ง
• Child born date วันที่ 29 เมษายน 2567 เวลา 22.23 นาที รวมระยะที่สองของการคลอดทั้งหมด
ระยะที่ 4 ของการคลอด
Fourth stage of labor
ระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอด
ซึ่งมีโอกาสเกิดการตกเลือดหลังจากการคลอดมากที่สุด
กรณีศึกษา
ระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด V/S วันที่ 30 เมษายน 2567
T = 37.1 C PR = 80 ครั้ง/นาที RR = 20 ครั้ง/นาที BP = 112/65 mmHg
มดลูกหดรัดตัวดี Total blood loss 100 cc. ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด
First stage of Labor
ช่วงปากมดลูกเปิดช้า Latent phase
เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 3 cm.
โดยครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 0.3cm./ชม. ครรภ์หลังปากมดลูกเปิดขยาย 0.5cm./ชม.
Interval 3-5 นาที Duration 30-45 วินาที ครรภ์แรกใช้เวลา 8-12 ชม.ไม่ควรเกิน 20 ชม.
และครรภ์หลังใช้เวลา 6-8 ชม. ไม่ควรเกิน 14 ชม.
กรณีศึกษา
ระยะ Latent phase ผู้คลอดเจ็บครรภ์จริง เวลา 06.00 น.
มาโรงพยาบาลเวลา 07.30 น. ปากมดลูกยังไม่เปิด Interval 5’ Duration 45”
• เวลา 15.00 น. ปากมดลูกเริ่มเปิด 1 cm. Interval 5’ Duration 45”
• เวลา 19.15 น. ปากมดลูกเริ่มเปิด 2 cm. Interval 4’ Duration 45”
• เวลา 20.15 น. ปากมดลูกเริ่มเปิด 3 cm. Interval 3’ Duration 45”
Transitional phase
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดขยาย 8 CM.จนถึงปากมดลูกเปิดหมด(10 cm.)
โดยครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1 cm./ชม. และผู้คลอดครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 cm./ชม.
กรณีศึกษา
ระยะ Transitional phase ระยะปากมดลูกเปิด 10 cm. โดยใช้เวลา 15 นาที Interval 2’ Duration 55”
ช่วงปากมดลูกเปิดเร็ว Active phase
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 3 cm. จนกระทั่งปากมดลูกเปิดขยาย 8 cm.
โดยครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.2 cm. /ชม. และครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 cm./ชม.
Interval 2-3 นาที Duration 45-60 วินาที ครรภ์แรกใช้เวลา 4-6 ชม.ไม่ควรเกิน 12 ชม. และครรภ์หลัง
ใช้เวลา 2-4 ชม. ไม่ควรเกิน 5 ชม.
กรณีศึกษา
ระยะ Active phase ปากมดลูกเปิด 3 cm. โดยใช้เวลา 14 ชั่วโมง Interval 2.30’ Duration 50”
ระยะที่ 3 ของการคลอด
Third stage of labor
เริ่มตั้งแต่หลังทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัวจนกระทั่งรก
และเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ ครรภ์แรกและครรภ์หลังไม่เกิน 30 นาที
กรณีศึกษา
คลอดรกโดยวิธี Modified creed maneuver รกลอกตัวสมบูรณ์ ใช้เวลาคลอดรก 11 นาที
รกคลอดแบบ Schutze’s method ไม่มี Vulva sign
สรีรวิทยาระบบต่างๆด้านร่างกายในระยะคลอด
4.ระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal system)
จะทำให้กระเพาะอาหารและลำไส้มีการบีบตัวลดลง และมีการเพิ่มของแก๊สและน้ำย่อยมากขึ้น ส่งผลกระทบทำให้เกิดภาวะ : gastic acidosis ซึ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะปอดบวมจากการสำลักโดยเฉพาะในรายที่ได้รับยาสลบ เรียกอาการที่เกิดขึ้นนี้ว่า Mendelson's syndrome
กรณีศึกษา
: เป็นไปตามทฤษฎี
5.ระบบเผาผลาญ (metabolism)
ในระยะคลอด ร่างกายจะมีการเผาผลาญในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการทำงานของกล้ามเนื้อลายมากขึ้นจากการที่ผู้คลอดมีภาวะความเครียด และการเกร็งของกล้ามเนื้อ ผลของการเพิ่มการเผาผลาญในร่างกาย จะทำให้อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นเล็กน้อย ชีพจรเร็วขึ้น การหายใจเพิ่มขึ้น และอาจมีภาวะขาดน้ำได้ การเผาผลาญในร่างกายผู้คลอดจะต้องผลิตน้ำตาลให้มาก พอที่จะส่งผ่านรกไปให้ทารกในครรภ์ เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดผู้คลอดยิ่งต้องการใช้น้ำตาลมาก ดังนั้นร่างกายจึงมีการเผาผลาญไขมันเพื่อให้ได้พลังงานตามต้องการ
กรณีศึกษา
: เป็นไปตามทฤษฎี
• สัญญาณชีพแรกรับ
อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 103/70 mmHg
• สัญญาณชีพในระยะที่ 1 ของการคลอด
อุณหภูมิ 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 94 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 116/65 mmHg
• สัญญาณชีพในระยะที่ 2 ของการคลอด
อุณหภูมิ 36.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 80 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 110/70 mmHg
• สัญญาณชีพในระยะที่ 3 ของการคลอด
อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 76 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 126/64 mmHg
• สัญญาณชีพในหลังคลอด 2 ชม.
อุณหภูมิ 37.1 องศาเซลเซียส ชีพจร 80 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 112/65 mmHg
3.ระบบทางเดินปัสสาวะ (renal system)
การทำงานของไตมีการเปลี่ยนแปลงคือ อัตราการกรองเพิ่มขึ้นเนื่องจาก cardiac output
เพิ่มขึ้นจึงมีปัสสาวะมาก และมักพบโปรตีนในปัสสาวะได้ประมาณ trace ถึง + 1
โดยพบในผู้คลอดปกติ แต่ถ้าผลตรวจมีค่า 2, +3, หรือ +4 อาจแสดงว่า
ผู้คลอดมีภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ เป็นต้น
กรณีศึกษา
ผลตรวจ Urinary
• Protein = Negative
• Albumin = Negative
• ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
หลังคลอดปัสสาวะเองไม่ออก ใส่สายสวนปัสสาวะ Urethral catheter
แบบสวนปล่อย ปัสสาวะออก 100 ซีซี สีเหลืองใส ไม่แสบขัด
6.ระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine system)
การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกที่เกิดขึ้นไนระยะคลอดที่มีความอ่อนนุ่มและบางลง เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงระดับ collagen ที่ปากมดลูก คือ colagen จะถูกย่อยสลาย และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งเป็นผลมาจากการกระตุ้นของ ฮอร์โมน estradio( และฮอร์โมน prostaglandin ทั้งนี้ฮอร์โมน prostaglandin มักจะถูกนำมาใช้เพื่อชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด (Induction of labor) ในผู้คลอดที่ปากมดมดลูกไม่พร้อม (unfavorable cervix)
กรณีศึกษา
: เป็นไปตามทฤษฎี
ปากมดลูกมีความบางและอ่อนนุ่มลง ดังนี้
ระยะที่ 1 ของการคลอด ความบางของปากมดลูก
เวลา 15.00 น. Eff. 80%
เวลา 17.00 น. Eff 100%
เวลา 19.15 น. Eff. 100%
เวลา 20.15 น. Eff. 100%
เวลา 22.00 น. Eff 100%
และเวลา 22.15 น. Eff.100%
2.ระบบหายใจ (respiratory system)
2.1 ภาวะ maternal acidosis จากการทำงานเพิ่มขึ้นของมดลูกและกล้ามเนื้ออื่นๆ ระหว่างการคลอดจึงทำให้มีการใช้ออกชิเจนมาก ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกถี่ หดรัดตัวนานหดรัดตัวแรง จะทำให้เกิดการขาดออกซิเจนในกส้ามเนื้อมดลูก มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ จนทำให้เกิดภาวะ : metabolic acidosis ได้ ผู้คลอดที่มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูง อาจส่งผลให้คาร์บอนไดออกไซด์สูงในทารกด้วย เนื่องจากในตัวทารกไม่สามารถถูกขับผ่านรกออกมาได้ จึงส่งผลทำให้เกิดภาวะทารกขาดออกซิเจน (fetal acidosis and distress)
2.2 ภาวะ maternal alkalosis ผู้คลอดบางรายเกิดภาวะหายใจเร็วในระหว่างที่มดลูกหดรัดตัว ทำให้คาร์บอนไดออกไซด์ในร่างกายลดลงจนเกิดภาวะ Hyperventilation ซึ่งสาเหตุส่วน ใหญ่เกิดจากการความรู้สึกเจ็บปวดเนื่องจากการเจ็บครรภ์ ความวิตกังวล การได้รับยา หรือการกลั้นหายใจระหว่างมดลูกหดรัดตัวแต่หายใจถี่เมื่อมดลูกคลายตัว ถ้าระดับคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง (PCO2) จะทำให้ผู้คลอดเกิดอาการชาตามปลายมือปลายเท้าและวิงเวียนศีรษะได้
กรณีศึกษา
• มารดาหายใจตื้นลึกเป่าปาก ขณะเบ่งคลอดในช่วงมดลูกหดรัดตัว
ผู้คลอดมีการหายใจที่ลึกมากขึ้นในระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอด จากการที่มดลูกหดรัดตัวเร็วขึ้น และผู้คลอดมีความตื่นเต้น รวมถึงความกลัว วิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอด
7.การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์
การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับมดลูก
เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด จะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับมดลูก ซึ่งประกอบด้วยการหดรัดตัวของมดลูกและการเกิดรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง ซึ่งมีรายละเอียด ดังนี้
1.1 การหดรัดตัวของมดลูก ขณะเจ็บครรภ์คลอด มดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงโดยแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ มดลูกส่วนบน(upper segment) ซึ่งเป็นส่วน active
และมดลูกส่วนล่าง (lower segment) ซึ่งเป็นส่วน passive
การหดรัดตัวของมดลูกถูกควบคุมโดยระบบประสาทและระบบต่อมไร้ท่อ กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนคือส่วนของ corpus และ fundus จะเกิดการหดตัวเป็นระยะ และหลังจากการคลายตัวแต่ละครั้งเส้นใยกล้ามเนื้อจะยืดออกไม่เท่ากับก่อนที่จะหดตัวลักษณะของกล้ามเนื้อที่สั้นลง แต่มีความสามารถในการรัดตัวเช่นนี้เรียกว่ามี retraction และการที่เส้นใยกล้ามเนื้อมีความยาวสั้นลงไปเช่นนั้นเรียกว่ามี brachystasis เมื่อการคลอดมีความก้าวหน้ามากขึ้นการหดรัดตัวของมดลูกจะถี่ขึ้น มดลูกส่วนบนจะเพิ่มความหนามากขึ้น ในทางตรงกันข้าม มดลูกส่วนล่างซึ่งมีลักษณะบางจะถูกดึงให้ยืดขยาย ซึ่งหลังการหดรัดตัวของมดลูกในแต่ละครั้งนั้น เซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกส่วนล่างกลับยืดยาวออกไปมากกว่าเดิม เรียกว่า mecystasis ทำให้เกิดการเปิดขยายของปากมดลูก
ลักษณะปกติของการหดรัดตัวของมดลูกประกอบด้วย
1) ขณะมดลูกหดรัดตัวทำให้เกิดความเจ็บปวด เรียกว่า เจ็บครรภ์ (labor pain)
2) การหดรัดตัวอยู่นอกอำนาจจิตใจ (involuntary) ผู้คลอดไม่สามารถยับยั้งไม่ให้เกิดได้
3) การหดรัดตัวมีจุดเริ่มต้นที่ส่วนบนของมดลูกบริเวณ cornu แล้วแผ่ลงไปบริเวณส่วนกลางมดลูก และลงมาที่ส่วนล่างของมดลูก เรียกการหดรัดตัวแบบนี้ว่า fundal dominance
4) การทำงานของมดลูกต้องประสานกัน( coordinate uterine contraction) คือมดลูกทั้งสองซีกจะต้องมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อพร้อมกัน ถ้าไม่พร้อมกันหรือไม่ประสานกัน (incoordinate uterine contraction) จะทำให้เกิดภาวะต่างๆดังนี้
(1) Asymmetrical uterine action เกิดจาก pacemaker ทำงานไม่ดีจึงทำให้มดลูกสองซีกทำงานไม่ประสานกันอาจทำให้มดลูกถ่างขยายได้ช้าหรือไม่ถ่างขยาย
(2) Uterine fibrillation เป็นภาวะที่มดลูกสร้าง pacemaker ใหม่ๆขึ้นมดลูกจะหดรัดตัวคลอดแต่ไม่สม่ำเสมอ ไม่มีช่วงพัก
(3) Contriction ring เกิดจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของ circular muscle ทำให้เกิดรอยคอดของกล้ามเนื้อมดลูกโดยรอบตำแหน่งของรอยคอดบนตัวทารก เช่น ที่ซอกคอ ระหว่างหัวและไหล่ทารก หรือบริเวณท้องระหว่างกระดูกเชิงกรานและทรวงอกทารก เป็นต้น เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วเนื่องจากมีการกระตุ้นในโพรงมดลูกจากการใช้ยา oxtocin หรือเกิดขึ้นเองในรายที่มดลูกหดรัดตัวแรง ซึ่งจะรัดตัวมารกในครรภ์ไว้ไม่ให้เคลื่อนต่ำลงมา
(4) การหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้นเป็นระยะและเป็นจังหวะ (intermittent or rhythmic contraction)
ประสิทธิภาพการหดตัวของก้ามเนื้อมดลูกเป็นปัจจัยที่สำคัญ อีกประการหนึ่งในการผลักดันให้ทารกในครรภ์คลอดออกมา การที่กล้ามเนื้อมดลูกมีความตึงตัวได้นั้นเป็นเพราะลักษณะการเรียงตัวตามธรรมชาติของใยกล้ามเนื้อมดลูกทั้ง 3 ชั้น คือ
(1) ชั้นนอก ใยกล้ามเนื้อเรียงตามแนวยาว (Ilongitudinal ช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกมีความแข็งแรงตามความยาวทำให้มีการผลักดันทารกลงมาได้ดี
(2) ชั้นกลาง ใยกล้ามเนื้อเรียงประสานเป็นเลข 8 (figure of eight) ล้อมรอบเส้นเลือดช่วยบีบรัดเส้นเลือดทำให้เลือดหยุดไหลได้ในระยะหลังคลอด ชั้นเนื้อกล้ามนี้มีความ
แข็งแรงมากที่สุด
(3) ชั้นใน ใยกล้ามเนื้อเรียงตัวกันแบบวงกลม (circular) ประกอบกันเป็นกล้ามเนื้อหูรูดโดยเฉพาะที่บริเวณปากมดลูกชั้นในจะมีการยืดขยายออกเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ที่
เรียกว่า ปากมดลูกเปิด (cervical dilatation) กล้ามเนื้อที่ตึงตัวดี จะสามารถหดรัดตัวได้แรง หากกล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝดหรือครรภ์ แฝดน้ำ มีรอยแผลจากการผ่ามดลูก เป็นต้น จะทำให้กล้ามเนื้อมีความตึงตัวลดลง หดรัดตัวได้ไม่แรง ในทำนองเดียวกันมดลูกที่กล้ามเนื้อตึงตัวมากจะหดตัวแรงเกินไปเป็น
ปัจจัยหนึ่งที่อาจทำให้การคลอดผิดปกติได้
1.2 การเกิดรอยคอดระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง
เมื่อมดลูกส่วนบนมีการหดตัวสั้นลงมดลูกส่วนล่างก็จะถูกดึงให้ยืดยาวออกไปและบางลงทำให้เกิดรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและมดลูกส่วนล่างเรียกว่า (physiological)
retraction หรือ Braun's ring โดยปกติจะมองไม่เห็นทางหน้าท้อง ยกเว้นในรายที่ผิดปกติจากการคลอด เช่นรายที่เกิดการคลอดติดขัดเป็นต้น มดลูกส่วนล่างยังคงมีการ
ยืดขยายเรื่อยๆจึงทำให้มองเห็นรอยคอดทางหน้าท้องถือเป็น pathological retraction ring หรือ Band' s ring ในกรณีนี้อาจเกิดมดลูกแตกได้ รอยคอดบนมดลูกที่เห็น
บนหน้าท้องต้องแยก physiological retraction ring จากconstriction ring
กรณีศึกษา
• ขณะมดลูกหดรัดตัว มารดามีอาการเจ็บปวดหรือเรียกว่า เจ็บครรภ์จริง
การเปลี่ยนเกี่ยวกับเอ็นต่างๆที่ยึดมดลูก
ขณะมดลูกมีการหดรัดตัวเอ็นที่ยึดมดลูกจะมีการหดรัดตัวร่วมไปด้วยคือ
-Round liga ment เกาะอยู่ด้านหน้าของมดลูกดึงยอดมดลูกให้กระดกมาด้านหน้าไม่ให้มดลูกเคลื่อนต่ำลงไปเป็นผลให้ความยาวมดลูกอยู่ในแนวเดียวกับช่องเชิงกราน
-Utero-sacral ligament เกาะอยู่ด้านหลังของคอมดลูก
-Cardinal ligameny เป็นเอ็นที่แข็งแรงมากยึดบริเวณ 2 ข้างของคอมดลูกกับผนังด้านข้างช่องเชิงกรานการหดรัดตัวของ Utero-sacral ligamentและ Cardinal igameny จะช่วยยึดบริเวณคอมดลูกทางด้านหลังและด้านข้าง เป็นการช่วยให้ส่วนของคอมดลูกและปากมดลูกถูกตงไว้และถูกดึงให้ยืดตามใยกล้ามเนื้อของมดลูกส่วนล่างได้ดีขึ้น
กรณีศึกษา
: เป็นไปตามทฤษฎี
การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับปากมดลูก
การหดและคลายของกล้ามเนื้อส่วนบนร่วมกับการที่มดลุกส่วนล่างถูกดึงรั้งให้ยืดขยายมีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกดังนี้
3.1 การสั้นบางของปากมดลูก โดยปกติแล้ว
คอมดลูกจะมีความยาวประมาณ 2 เซนติเมตรถ้าคอมดลูกสั้นลงเหลือประมาณ 1 เซนติเมตร ถือว่ามีความบาง 50%
3.2 การถ่างขยายของปากมดลูก เกิดจากการที่
ใยกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวดึงให้กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงรั้งให้ยืดออกทำให้ส่วนต่างๆที่อยู่ใกล้เคียงยืดตามออกไปด้วย จนกระทั่งขยายกว้างพอที่ส่วนบนของทารกในครรภ์สามารถผ่านออกมาได้เรียกว่า Fully dilatation หรือปากมดลูกเปิดหมด
3.3 การปรากฎของมูกหรือมูกเลือด มูกเป็นสิ่งขับหลั่งจากต่อมของเยื่อบุภายในปากมดลูกและจุกอยู่ภายในปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ เมื่อมีการถ่างขยายของปากมดลูกทำให้มูกหลุดออกมาเป็น mucous show ถ้ามีการแยกตัวของ deciduas ทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะทำให้มีเลือดปนมูกออกมา เป็น mucous blood show ในระยะท้ายๆถ้ามูกออกมาหมดแล้วอาจจะมีเลือดสด เรียกว่า blood show
กรณีศึกษา
• ไม่เป็นไปตามทฤษฎี ตรวจพบ fully dilated เวลา 22.15 น.
• พบ blood show
4.การเปลี่ยนแปลงภายในถุงน้ำคร่ำ
เมื่อมดลูกหดรัดตัว โพรงมดลูกจะถูกบีบให้เล็กลงแต่เนื่องจากภายในมีน้ำคร่ำทารกและรกซึ่งไม่อาจหดตัวตามไปด้วยได้จึงเกิดแรงอัดดันภายในโพรงมดลูกและแผ่กระจายไปทั่ว โพรงมดลูกโดยผ่านไปในน้ำคร่ำเรียกว่า hydrostatic action เมื่อมดลูกหดรัดตัวทารกในครรภ์จะไหลตามกระแสน้ำคร่ำลงมาด้วยประกอบกับการที่ตัวทารกในครรภ์ถูกบริเวณยอดมดลูกที่หดรัดตัวผลกดันลงตรงๆด้วย Fetal axis pressure ถ้าส่วนนำเป็นศีรษะทรงก้ม ส่วน SOB ซึ่งมีลักษณะเกือบกลมจะแนบสนิทกับมดลูกส่วนล่างดังนั้นจึงเป็นการอุด กั้นกรระแสน้ำคร่ำนั้นไว้ในลักษณะของ Ball valve action น้ำคร่ำจึงถูกแบ่งเป็น 2 ส่วน
-fore water คือส่วนที่อยู่ต่ำกว่าส่วนนำ เรียกว่าน้ำทูนหัว
-Hind water คือส่วนที่อยู่เหนือส่วนนำที่ลงมาอุดกั้นไว้
กรณีศึกษา
• ส่วนนำของทารกเป็นศีรษะ
1.ระบบไหลเวียนเลือด (cardiovascular system)
1.1 Cardiac output ระยะที่หนึ่งของการคลอด ขณะมดลูกหดรัดตัวจะมี cardiac output เพิ่มขึ้นประมาณ
ร้อยละ15-20 เนื่องจากขณะที่มดลูกหรัดตัวจะส่งผลให้มีปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นในระบบไหลเวียนโลหิต
ประมาณ 300-500 มิลลิลิตร ขณะเบ่ง cardiac output จะเพิ่มขึ้นอีกและจะเพิ่มสูงสุดภายหลังรกคลอด
คือเพิ่มถึงร้อยละ 80 แล้วจะลดลงสู่ระดับปกติในระยะหลังคลอด
1.2 ชีพจร โดยปกติจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของชีพจร หรืออาจมีกรเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ขณะที่มดลูกหด
รัดตัวคือ ระยะ increment ชีพจรจะลดลงระยะ acme และ decrement อัตราการเต้นของหัวใจอาจ
เพิ่มขึ้น จากค่าปกติประมาณ 10-15 ครั้งต่อนาที
1.3 ความดันโลหิต ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ความดัน systolic จะเพิ่ม
ขึ้นประมาณ 10-20 มิลลิเมตรปรอท หรือบางรายอาจเพิ่มมากขึ้นถึง 35 มิลลิมตรปรอท และความดัน
dastolic เพิ่มขึ้น ประมาณ 5-10 มิลลิมตรปรอท หรืออาจเพิ่มมากขึ้นถึง 25 มิลลิมตรปรอท แต่เมื่อกลับ
ระยะพัก ความดันโลหิตจะกลับสู่ภาวะปกติเท่ากับระยะก่อนคลอด เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด
ขณะที่ผู้คลอดเบ่งจะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นมากได้ถึง 55 มิลลิมตรปรอท แต่การเปลี่ยนแปลงจะเกิด
ขึ้นน้อยมากในระบบหลอดเลือดส่วนปลาย ทั้งนี้อาจเนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของเลือดที่ออกจากหัวใจใน
ระยะเวลาอันสั้นในขณะมดลูกหดรัดตัว
1.4 ปริมาณเลือดและองค์ประกอบของเลือด ในระยะคลอดมีการเปลี่ยนแปลงของเลือด คือ hemoglobin จะค่อยๆเพิ่มขึ้นประมาณ 1.2 gm% เนื่องจากเลือดมีความเข้มข้นซึ่งจะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ erythropoiesis
เนื่องจากภาวะเครียด กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นระยะ 1 และจากภาวะขาดน้ำ (dehydration) จำนวนเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นในระยะคลอดและระยะหลังคลอดทันที ซึ่งอาจมากถึง 25,000-30,000 / ลูกบาศก์
มิลลิเมตร เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ neutrophils และอาจเกิดจากผลกระทบของภาวะเครียด
1.5 กาวะเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ (hyper coagulable state) ที่มีตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ จะมากยิ่งขึ้นในระยะคลอด การเพิ่มขึ้นของระบบการแข็งตัวของเลือดจะทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดได้อย่างรวดเร็ว เป็นกลไกที่
สำคัญของร่างกายเพื่อให้ร่างกายสูญเสียเลือดน้อยที่สุด ผู้คลอดจะเกิดภาวะ coagulation disorder ในระยะหลังคลอดได้เมื่อคลอดทารก รก และเยื่อหุ้มทารกออกมาแล้ว ระบบหัวใจและหลอดเลือดของผู้คลอดเกิดภาวะไม่คงที่ (cardiovascular instability) ขึ้นได้ เนื่องจากเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในระบบลือดในร่างกายที่มีการสูญเสียลือดระหว่างการคลอด และหลังจากนั้นอีกภายใน 4 สัปดาห์ ระบบการทำงานของหัวใจจะเข้าสู่ปกติเช่น เดียวกับระยะก่อนตั้งครรภ์
กรณีศึกษา
1.2 หลังคลอดหญิงตั้งครรภ์มีอัตราการเต้นของหัวใจ วัด 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง
เวลา 22.25 น. 76 ครั้ง/นาที
เวลา 22.40 น. 96 ครั้ง/นาที
เวลา 22.55 น. 76 ครั้ง/นาที
เวลา 23.10 น. 82 ครั้ง/นาที
เวลา 23.40 น. 114 ครั้ง/นาที
เวลา 00.10 น. 92 ครั้ง/นาที
• ขณะที่มดลูกหดรัดตัวพบว่า ชีพจรเพิ่มขึ้นจากระยะพัก ระยะพัก ชีพจร 78 ครั้ง ระยะที่มดลูกหดรัดตัว เพิ่มมาเป็น 96 ครั้ง (อิงจากระยะที่ 2 ของการคลอด)
1.3 ความดันโลหิต ในระยะที่ 2 ของการคลอด ความดันโลหิต 124/64 mmHg
เมื่อเทียบก่อนก่อนคลอดที่ความดันโลหิต 103/72 mmHg
การคลอดปกติ
Normal Labor or eutocia
อายุครรภ์ครบกำหนด 37-42 สัปดาห์
ทารกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (Vertex presentation) ขณะศีรษะคลอดออกมาท้ายทอยต้องอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกรานหรือใต้กระดูกหัวเน่า (Occiput anterior)
ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติไม่ต้องใช้เครื่องมือ เช่น
คีม (Forceps extraction) เครื่องสูญญากาศ (Naccuum extraction)
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆเกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การตกเลือดในระยะคลอด รกค้าง หรือมดลูกปลิ้น
กรณีศึกษา
• อายุครรภ์ GA 38+6 wks.
• ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำในการคลอด
• ไม่มีการใช้เครื่องมือ เช่น คีม เครื่องดูดสูญญากาศ
• ระยะเวลาในการคลอดตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จนกระทั่งรกคลอด
ใช้เวลาทั้งหมด 3 ชั่วโมง 34 นาที
• ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ทั้งในระยะคลอดและระยะหลังคลอด เช่น ไม่มีภาวะตกเลือด
องค์ประกอบการคลอด
2.Passage ช่องทางคลอด
2.1 ช่องทางคลอดส่วนกระดูก (Bony passage)
ได้แก่ เชิงกรานแท้ (True pelvis)
เป็นส่วนที่แข็งแรงและยืดขยายได้น้อย มีความสำคัญในการคลอดเพราะต้องมีขนาด
และรูปร่างปกติทารก จึงจะสามารถคลอดผ่านออกมาได้
2.1.1 ช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet) จะมีลักษณะรูปรีตามขวาง เส้นผ่านศูนย์กลางที่กว้างที่สุดอยู่ ในแนวขวาง (transverse diameter) ซึ่งจะยาวประมาณ 12.5-13.5 เชนติเมตร ส่วนเส้นผ่าน ศูนย์กลางตามแนวหน้าหลัง (antero-posterior diameter) ยาวประมาณ 10 เซนติเมตร หากช่องทางเข้าเชิงกรานมีรูปร่างหรือมีเส้นผ่าศูนย์กลางผิดปกติ จะทำให้ทารกไม่สามารถผ่านเข้าสู่ ช่องทางเข้าเชิงกรานได้ (unengagement) จะส่งผลให้เกิดการคลอดติดขัด
2.1.2 ช่องเชิงกรานส่วนกลาง (pelvic cavity หรือ mid pelvis) มีลักษณะเป็นท่อโค้งเกือบจะเป็น ทรงกลม
มีเส้นผ่านศูนย์กลางที่สำคัญคือ เส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง (transverse diameter หรือ interspinouse diameter) โดยปกติจะยาวประมาณ 10 เซนติเมตรหรือมากกว่าเล็กน้อย แต่หากคลำพบ ischial spines ทั้ง 2 ข้างชัดเจนและยื่นแหลมออกมามาก แสดงว่า diameter อาจน้อยกว่า 10 เซนติเมตร มีผลให้ศีรษะทารกเคลื่อนผ่านช้าหรือไม่ได้เลย นอกจากนี้อาจขัดขวางการหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกรานด้วย
2.1.3 ช่องออกเชิงกราน (pelvic outlet) มีรูปร่างรีตามยาวหน้า-หลัง ขอบเขตด้านหน้าเป็นขอบ ล่างของกระดูกหัวหน่าว (subpubic arch) ด้านหลังจรดปลายกระดูกก้นกบ ด้านข้างเป็น ischial tuberosity มีเส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวหน้าหลังยาวที่สุด คือ ประมาณ 11.5 เซนติเมตร ซึ่ง pelvic outlet สามารถยืดขยายหรือเปลี่ยนรูปร่างได้บ้างเล็กน้อย โดยในระยะคลอดกระดูก coccyx จะเอนไปด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ diameter กว้างขึ้นอีกประมาณ 1-2 เซนติเมตร แต่หาก ตรวจพบว่า subpubic arch น้อยกว่า 85 องศาอาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
2.2 ช่องคลอดอ่อน (Soft passage) เป็นส่วนที่ยืดขยายได้ดี ประกอบด้วย มดลูกส่วนล่าง
ปากมดลูก ช่องคลอด และฝีเย็บ หาก soft passage มีความผิดปกติ เช่น มีรอยแผลเป็นจากการอักเสบหรือจากการผ่าตัดช่องคลอด มีเยื่อกั้นเนื้องอกของมดลูก ปากมดลูกแข็งหรือบวมจะส่งผลให้การยืดขยายของ soft passage ไม่ดี ทำให้การก้มและการเงยของศีรษะทารกไม่เป็นไปตามปกติ อาจทำให้เกิดการคลอดล่าช้า หรือการคลอดยากได้
กรณีศึกษา
• ผู้คลอดสูง 158 เซนติเมตร อายุ 21 ปี ไม่มีความเสี่ยง
เกี่ยวกับช่องเชิงกรานแคบ
• ผู้คลอดไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุเกี่ยวกับช่องเชิงกราน
3.Passenger ช่องที่คลอดออกมา
ได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ทารก
เนื่องจากขนาด รูปร่าง และลักษณะของทารกต้องเหมาะสมกับช่องทางคลอด
กรณีศึกษา
• ทารกท่า LOA , EFW = 2,600 กรัม ไม่พบความผิดปกติหรือความพิการ
• รกไม่พบ infarction และ calcification
• เยื่อหุ้มทารก ไม่พบเส้นเลือดผิดปกติทอดผ่าน
• น้ำคร่ำมีสีใส
1.Power แรงผลักดัน
1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (Primary power)
เป็นแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
ส่วนบนเพื่อขับไล่ทารกออกสู่ภายนอก มีความสำคัญต่อการบางและการเปิดขยายของปากมดลูก การเคลื่อนต่ำลงของทารก การก้มของศีรษะทารก การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน การลอกตัวของรก
1) ระยะเวลาของการหดรัดตัวของมดลูก (duration) หมายถึง
ระยะตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวไป จนถึงมดลูกเริ่มคลายตัว
ระยะ latent phase จะหดรัดตัวนาน 20-30 วินาที
active phase จะหดรัดตัวนานขึ้นเป็น 45-60 วินาที
2) ระยะห่างของการหดูรัดตัวของมดลูก (interval) หมายถึง
ระยะที่มดลูกเริ่มหดรัดตัวไปจนถึง มดลูกหดรัดตัวครั้งต่อไป
ในระยะ latent phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 5-10 นาที
ระยะ active phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2-3 นาที
และหดรัดตัวถี่ในลักษณะนี้ต่อเนื่อง
3) ความแรงของการหดรัดตัวของมดลูก (intensity)
ในระยะ latent phase ความแรงในการหดรัดตัวของมดลูกจะน้อย ระยะเริ่มต้นของ active phase มดลูกจะหดรัดตัวแรงปานกลาง
เมื่อเข้าสู่ปลายระยะที่หนึ่งจนถึงระยะที่สองของการคลอด
มดลูกจะหดรัดตัวแรงมาก
4) ระยะพัก (resting period) หมายถึง ช่วงเวลาที่มดลูกคลายตัวจนถึงมดลูกหดรัดตัวครั้งต่อไป ในระยะ latent phase ระยะพักจะนานมากกว่า 2 นาที เมื่อเข้าสู่ระยะ active phase ระยะพักจะ อยู่ระหว่าง 1 ถึง 2 นาที
5) ความถี่ (frequency) หมายถึง จำนวนครั้งของการหดรัดตัวของมดลูกในช่วงเวลาหนึ่ง เช่น มดลูกหดรัดตัว 1 ครั้งใน 10 นาที
1.2 แรงเบ่ง (secondary power)
เป็นแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม เนื่องจากส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณพื้นเชิงกรานและทวารหนักทำให้ผู้คลอดเกิดความรู้สึกอยากเบ่ง ซึ่งมักเกิดในระยะที่ 2 ของการคลอด แรงนี้จะทำให้แรงดันภายในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นจากแรงหดรัดตัวของมดลูกเพียงอย่างเดียวถึง 3 เท่า ส่งผลให้ทารกเคลื่อนต่ำและคลอดออกมา
กรณีศึกษา
• มารดาเบ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก โดยเบ่ง 3 ครั้งต่อการหดรัดตัว 1 ครั้งและเบ่งได้นาน 6-8 วินาที
• ระยะที่ 2 ของการคลอดในระยะ Latent phase I=5’ D=45” ,
ระยะ Transitional phase I=2’ D=55”
สรีรวิทยาหญิงตั้งครรภ์ในระยะคลอด
สรีรวิทยาในระยะที่ 1 ของการคลอด
1.การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
1.1 การบางตัวของปากมดลูก (effacement)
ก่อนเข้าสู่ระยะคลอด ปากมดลูกจะหนาประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เมื่อการคลอดก้าวหน้า ความหนาจะลดลง ระดับของความหนาบางของปากมดลูกนี้ถูกกำหนดโดยใช้ระดับ 0%-100%
โดยสามารถเปรียบเทียบจากระดับความหนาก่อนเข้าสู่ระยะคลอด
2 เซนติเมตร เท่ากับ 0%
และเมื่อการคลอดก้าวหน้าความหนาเริ่มลดลงเหลือ 1 เซนติเมตร
effacement 50% และเมื่อความหนาเหลือเพียง 1-2 มิลลิเมตร หมายถึง effacement เท่ากับ 100%
1.2 การถ่างขยายของปากมดลูก (dilatation)
การถ่างขยายของปากมดลูก หมายถึง การเปิดกว้างขึ้นของปากมดลูกด้านนอก (external os) จนกระทั่งกว้างพอที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำสามารถผ่านได้ โดยทั่วไปทารกปกติจะมีส่วนนำเป็น vertex และส่วนที่กว้างที่สุด คือ BPD
(Biparietal diameter) ซึ่งมีขนาดประมาณ 9.5 เซนติเมตร
ดังนั้น การถ่างขยายของปากมดลูกจะกว้างประมาณ 10
เชนติเมตร เพื่อให้ส่วนของ BPD เคลื่อนผ่านออกมาได้
1.3 การปรากฎของมูกหรือมูกเลือด
(mucous or mucous bloody show)
โดยทั่วไปขณะตั้งครรภ์บริเวณปากมดลูกจะมีมูก
(mucous plug) ปิดปากมดลูกอยู่ เมื่อปากมดลูกเริ่มมีการเปิด
ขยายทำให้มูกที่ปิดปากมดลูกอยู่หลุดออกมาเป็น
mucous show จะสังเกตเห็นมูกที่ออกมาได้ชัดเจนและบางครั้งอาจมีเลือดปนติดออกมาด้วย (mucous bloody show) โดยเลือดที่ออกนี้เป็นผลจากการแตกของเส้นเลือดฝอยเมื่อปากมดลูกมีการยืดขยาย หรือมาจากการแยกกันระหว่างชั้นของถุงน้ำกับปากมดลูกที่ยืดขยายและในระยะท้ายของการคลอด
อาจมี bloody show ได้
การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับเอ็นที่ยึดมดลูก
2.1 การหดรัดตัวของ Round ligament
ที่เกาะอยู่ด้านหน้าของยอดมดลูกจะดึงยอดมดลูกให้กระดกมาด้านหน้า
ทำให้ความยาวของเยื่อบุโพรงมดลูกมาอยู่ในแนวเดียวกับช่องเชิงกราน เมื่อศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาแรงหดรัดตัวของมดลูกจะผลักให้ทารกเคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกรานได้ รวมทั้งช่วยให้มดลูกไม่เคลื่อนต่ำลงไปอีก
2.2 การหดรัดตัวของ utero-sacral ligament
ที่เกาะอยู่ทางด้านหลังของคอมดลูก และ cardinal ligament ที่เกาะบริเวณสองข้างของคอมดลูกกับผนังด้านข้างช่องเชิงกราน จะช่วยยึดบริวณคอมดลูกทางด้านหลัง
และด้านข้างไว้เป็นการตรึงให้คอมดลูกและปากมดลูกอยู่กับที่
3.การเปลี่ยนแปลงภายในถุงน้ำคร่ำ
เมื่อมดลูกหดรัดตัว โพรงมดลูกจะถูกบีบให้เล็กลง
แต่เนื่องจากภายในมีน้ำคร่ำทารกและรก ซึ่งไม่อาจหดตัวตามไปด้วย
จึงเกิดแรงอัดดันภายในโพรงมดลูกและแผ่กระจายไปทั่วโพรงมดลูกโดยผ่านไปในน้ำคร่ำเรียกว่า hydrostatic action เมื่อมดลูกหดรัดตัวทารกในครรภ์จะไหลตามกระแสน้ำคร่ำลงมาด้วย ประกอบกับการที่ตัวทารกในครรภ์ถูกบริเวณยอดมดลูก ที่หดรัดตัวผลักดันลงตรงตามแนวกระดูกสันหลังของเรียกว่า Fetal axis pressure ทำให้ส่วนนำของทารกเคลื่อนลงมากดส่วนล่างของมดลูกและปากมดลูก
ถ้าส่วนนำของทารกเป็นศีรษะ เมื่อเคลื่อนต่ำมาศีรษะจะมีการก้ม
ทำให้ส่วนของทารกเคลื่อนเข้ามาที่มดลูกส่วนล่าง เกิดการอุดกั้นกระแสน้ำคร่ำไม่ให้ไหลจากด้านบนลงมาด้านล่างได้ เรียกว่า ball valve action
ทำให้น้ำคร่ำแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ
1.fore water คือ ส่วนของน้ำคร่ำที่อยู่ใต้ศรีษะทารก เรียกอีกอย่างว่า น้ำทูนหัว
2.hind water คือ ส่วนของน้ำคร่ำที่อยู่เหนือศีรษะทารกที่เคลื่อนมาอุดทางคลอดไว้
4.การเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารก
4.1 เกิดการเกยกันของกะโหลกศีรษะ เรียกว่า Moldingโดยกระดูก occipital
และ Frontal จะเคลื่อนไปอยู่ใต้กระดูก parietal และกระดูก parietal
ข้างหนึ่งจะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่งโดยทำให้ศีรษะของทารกมีขนาดเล็กลง
โดยไม่มีอันตรายต่อสมองและเยื่อหุ้มสมอง
4.2 การเปลี่ยนแปลงของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ (caput succedaneum)
การที่ศีรษะทารกกดกับปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่มีการคลอดยาวนาน จะทำให้เลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะไหลกลับไม่สะดวก เกิดการบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ
ที่เรียกว่า ซึ่งจะพบได้บนกระดูก parietal caput succedaneum ที่ข้างใดข้างหนึ่ง
5.การเปลี่ยนแปลงของมดลูก
1.1 การหดรัดตัวของมดลูก
การหดรัดตัวของมดลูกเกิดจากกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
เป็นกล้ามเนื้อเรียบมีลักษณะการหดรัดตัวสัมพันธ์และประสานกันทั้งซ้ายและขวา (coordinate uterine contraction) การหดรัดตัวจะเริ่มจากกล้ามเนื้อมดลูก
ถึงส่วนยอดมดลูกและกระจายออกด้านข้างและด้านล่าง ดันนั้น แรงจากการหดรัดตัวจะมีมากที่สุด ที่ยอดของมดลูกจะลดลงเมื่อถึงส่วนล่างของมดลูก
คอมดลูกจะไม่มีการหดรัดตัว เรียกว่า Fundal dominance
มี 5 ลักษณะ
1.ระยะมดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้ง เรียกว่า duration
ในระยะปากมดลูกเปิดช้า อาจนาน 20-30 วินาที
ในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว นาน 45-60 วินาที
ระยะที่สองนาน 60-70 วินาที แต่ต้องไม่นานเกิน 90 วินาที
ใน 1 ครั้งแบ่งย่อยได้ 3 ระยะ
1.increment มดลูกหดรัดตัว
2.acme มดลูกหดรัดตัวแรงที่สุด
3.decrement มดลูกเริ่มคลายตัว
2.ระยะห่างของการหดรัดตัวแต่ละครั้ง คือ interval
ตั้งแต่มดลูกหดรัดตัวครั้งแรกจนถึงมดลูกหดรัดตัวครั้งที่สอง
3.ความแรงของการหดรัดตัว คือ intensity
ประเมินได้จากความแข็งของมดลูก 3 ระยะ
1.mild (ระดับน้อย)
2.moderate (ระดับกลาง)
3.strong (ระดับมาก)
4.ระยะพัก เรียก resting period คือ
ช่วงเวลา interval ลบ duration
มดลูกที่อยู่ในระยะพักจะพบว่ามดลูกยังคงมีแรงดันอยู่เล็กน้อย
5.ความถี่ของการหดรัดตัว คือ frequency
จำนวนครั้งของการหดรัดตัวของมดลูกใน 10 นาที
1.2 การเกิดรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง
กล้ามเนื้อส่วนบน เมื่อมีการหดและคลายตัวของมดลูกในแต่ละครั้งจะทำให้ใยกล้ามเนื้อสั้นลง เรียกว่า brachystasis เมื่อการคลอดมีความก้าวหน้ามากขึ้น การหดรัดตัวของมดลูกจะถี่ขึ้น มดลูกส่วนบนจะเพิ่มความหนามากขึ้น มดลูกส่วนล่างมีลักษณะบางจะถูกดึงให้ยืดขยาย
ซึ่งหลังการหดรัดตัวของมดลูกในแต่ละครั้งนั้น เซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกส่วนล่างกลับยืดยาวออกไปมากกว่าเดิม เรียกว่า mecystasis ทำให้เกิดการเปิดขยายของปากมดลูก
6.การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของมารดา
1.ระบบหายใจขณะที่มีการเริ่มต้นการเจ็บครรภ์ อัตราการใช้ออกซิเจนจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการนำไปใช้ในการหดรัดตัวของมดลูกส่งผลให้อัตราการหายใจเร็วขึ้น เมื่อการคลอดก้าวหน้าขึ้น มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น จะพบการหายใจเร็วตื้นหรือมี hyperventilation จากความเจ็บปวด ความตื่นเต้น ความกลัวและความวิตกกังวล
ผลของ hyperventiaion มาก ทำให้มี CO ในเลือดต่ำ
เกิดภาวะ respiratory alkalosis ได้
2.ระบบทางเดินอาหาร ขณะเข้าสู่ระยะคลอดการทำงานของลำไส้
รวมทั้งการดูดซึมสารอาหารจะลดลงอย่างมาก ประกอบกับมีการ หลังของ gastic juice ลดลงทำให้อาหารคงค้างอยู่
ส่งผลให้ stomach emptying tine ช้า
3.ระบบทางเดินปัสสาวะ ขณะคลอดปริมาณ cardiac output ที่ออกจากหัวใจสูงขึ้น
ส่งผลให้อัตราการกรองเพิ่มขึ้นด้วย ทำให้ผู้คลอดปัสสาวะบ่อยขึ้น (polyuria)
และอาจพบโปรตีนในปัสสาวะได้ประมาณหนึ่งในสาม หรือครึ่งหนึ่งของผู้คลอด
โดยพบในปริมาณ trace ถึง +1 และเมื่อศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลง (engaged)
ฐานของกระเพาะปัสสาวะจะถูกกดผลักไปด้านหน้าลงล่าง แรงกดจากส่วนนำนี้จะทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดไม่ดี ทำให้เนื้อเยื่อมีการชอกช้ำ และมีการบาดเจ็บบริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ส่งผลให้อาจพบเลือดในปัสสาวะได้
4.ระบบการเผาผลาญและระบบต่อมไร้ท่อในระยะคลอด การหดรัดตัวของมดลูกรวม
ทั้งการใช้พลังงานในการเบ่งคลอด นอกจากนี้อุณหภูมิร่างกาย ชีพจร การหายใจ
ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ มีการเพิ่มขึ้นส่งผลให้อัตราการเผาผลาญสูงขึ้น
ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง เนื่องจากน้ำตาลถูกใช้ไปเป็นแหล่งพลังงานขณะมดลูกหดรัดตัว ถ้าการคลอดยาวนานหรือคลอดยาก ระดับน้ำตาลจะลดลงอย่างมาก ส่วนอุณหภูมิของ
ร่างกายจะเพิ่มขึ้นในระยะคลอดเป็นผลมาจากการอัตราการเผาผลาญของร่างกายเพิ่ม
ขึ้น และจะมีอุณหภูมิสูงสุดช่วงหลังคลอดทันที ในภาวะปกติการสูงขึ้นของอุณห์ภูมินี้จะ
ไม่เกิน 0.5-1 องศาเซลเชียส
สรีรวิทยาในระยะที่ 2 ของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก แรงจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนยังดำเนินต่อเนื่องจากระยะที่หนึ่งของการคลอดมดลูกจะมีการหดรัดตัวแรงและถี่ขึ้น interval ทุก 2-3 นาที duration 60-90 วินาที และ intensity ระดับมาก ช่องทางคลอดมีการยืดขยายจากการเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกทำให้เกิด Ferguson reflex ไปกระตุ้นการทำงานของมดลูกให้หดรัดตัวถี่ขึ้นซึ่งในระยะนี้ถุงน้ำคร่ำมักจะแตกแล้ว หากถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกูและคลอดทารกออกมาพร้อมถุงน้ำคร่ำอาจทำให้ทารกได้รับอันตรายจากการสำลักน้ำคร่ำ
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม
เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอดจะเกิดแรงเบ่ง (bearing down หรือ pushing)
ซึ่งเป็นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม แรงเบ่งขับทารกออกมาเพราะสามารถเพิ่มแรงขับภายในโพรงมดลูกให้มากขึ้นกว่าในระยะที่หนึ่ง ของการคลอด 2-3 เท่า แรงเบ่งเกิดจากการที่ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมากดปมประสาทที่ปากมดลูกและบริเวณช่องคลอด ส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นสมองทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม เป็นเหตุให้เกิดแรงดันในช่องท้อง แรงดันในโพรงมดลูกจะเพิ่มขึ้นเป็น 70-100 มิลลิเมตรปรอท ช่วยขับดันทารกให้ผ่านช่องทางคลอดออกมาได้
การเคลื่อนขยายของพื้นเชิงกรานทารกในครรภ์ จะถูกผลักดันให้เคลื่อนต่ำลงมา จนกระทั่งส่วนนำซึ่งเป็นศีรษะกดเบียดให้ช่องคลอดเปิดขยายออก ซึ่งเยื่อบุช่องทางคลอดอาจฉีกขาดและมีเลือดออกได้ ผนังช่องคลอดส่วนบนและพื้นเชิงกรานส่วนบน (anterior segment of pelvic floor) จะถูกดึงรั้งขึ้นด้านบน ผนังช่องคลอดและพื้นเชิงกรานส่วนล่าง (posterior segment of pelvic floor) จะถูกดึงรั้งลงด้านล่าง ส่วนนำจึงเคลื่อนลงมากดทวารหนักและอาจผลักให้อุจจาระออกมาด้วย รู้ทวารหนักจะยื่นโป่งออกมาและเปิดขยายกว้าง จนมองเห็นผนังหน้าของทวารหนัก เมื่อศีรษะเคลื่อนต่ำลงมามากขึ้นจะทำให้บริเวณฝีเย็บโป่งตึงและบาง เห็นผิวหนังเป็นมัน และศีรษะทารกจะเคลื่อนโผล่ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จนกระทั่งคลอดครบพร้อมกับมีน้ำคร่ำและเลือดออกจากช่องทางคลอด
และมดลูกมีขนาดเล็กลง
4.การขับดันทารกผ่านช่องทางคลอด
4.1 Stage of descent เป็นระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำลงมา
นับเวลาตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมด จนถึงศีรษะทารกเคลื่อนลงมาปรากฎที่ฝีเย็บ ซึ่งในครรภ์แรกจะใช้เวลาประมาณ 30 นาที ส่วนครรภ์หลังจะขึ้นอยู่กับแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก แรงเบ่งของผู้คลอดและแรงต้านที่ฝีเย็บ จะใช้เวลาไม่เกิน 15 นาที
4.2 Stage of perineum ระยะนี้นับต่อจาก stage of descent คือตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บจนกระทั่งศีรษะคลอดออกมา ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 15 นาที และไม่ควรจะนานเกิน 45นาที กลไกการขับดันทารกผ่านช่องทางคลอด มดลูกจะถูกกระตุ้นจากตัวทารกให้มีการหดรัดตัวที่มีกำลังแรงขึ้น ระหว่างที่มดลูกมีการหดรัดตัวแต่ละครั้ง ส่วนยอดมดลูกจะถูกดึงรั้งมาข้างหน้าโดย round ligament ซึ่งมีการหดรัดตัวร่วมไปด้วย ทำให้แรงดันดังกล่าวผ่านตามแนวยาวของลำตัวทารกตรงกับช่องทางคลอด ซึ่งเป็นการเพิ่ม fetal axis pressure ทำให้ทารกอยู่ในท่าก้มมากขึ้น ค่อยๆเคลื่อนผ่านลงมาภายในช่องเชิงกรานและถูกผลักดันผ่านช่องทางคลอดออกมา อาศัยแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก แรงดันที่แผ่กระจายในน้ำคร่ำ (general fluid pressure) และแรงเบ่งของผู้คลอด
สรีรวิทยาในระยะที่ 3 ของการคลอด
ระยะที่สามของการคลอดหรือระยะคลอดรก
เริ่มนับหลังจากทารกคลอดครบจนถึงรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ
ซึ่งเป็นระยะเวลาสั้นๆ ประมาณ 5-15 นาทีและไม่ควรมากกว่า 30 นาที ระยะนี้มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การลอกตัวของรกจากผนังมดลูก การขับดันรกออกจากโพรงมดลูกและการควบคุมการสูญเสียเลือดจากบริเวณที่รกเกาะ
ปัจจัยที่ทำให้รกลอกตัว
การหูดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งทำให้เกิด shearing force ระหว่างรกกับผนังมดลูก
ดังนั้นถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี รกก็ไม่สามารถจะลอกตัวออกมาได้ หรือถ้ารกเกาะบริเวณที่มีการหดรัดตัวน้อย รกจะลอกตัวได้ยากกว่าปกติและถ้ารกผิดปกติ แบบมีลักษณะบาง
อาจย่นไปตามรอยย่นของเยื่อบุผนังมดลูก ทำให้ไม่มี shearing force รกจะลอกตัวไม่ได้
การฉีกขาดในชั้น spongiosa ของ decidua basalis โดยถ้าภาวะใดทำให้เกิดความผิดปกติของ decidua basais หรือทำให้ส่วนนั้นมีความเหนียวมาก ไม่สามารถฉีกขาดได้ง่าย รกก็จะลอกตัวไม่ได้ หรือถ้าบริเวณที่รกเกาะอยู่ไม่มี decidua เช่น รกฝังตัวลึกลงไปกว่าปกติ (placenta accreta) ก็จะทำให้รกส่วนนั้นลอกตัวไม่ได้
Retroplacental blood clot
ปัจจัยนี้ไม่ใช่ปัจจัยหลักที่สำคัญ แต่มีส่วนช่วยส่งเสริมให้รกลอกตัวได้เร็วขึ้น
อาการแสดงของรกลอกตัว ประกอบด้วย 3 signs
Uterine sign มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจาก กลม แบน ใหญ่ นุ่ม (discoid) และอยู่ต่ำกว่าสะตือเป็น กลม นูน เล็ก แข็ง (globular) ลอยอยู่สูงกว่าระดับสะดือเล็กน้อย และค่อนไปทางขวาโดยจะคลำส่วนยอดมดลูกทางหน้าท้องมารดาได้ลักษณะกลมแข็งสูงกว่าระดับสะดือ
Cord sign สายสะดือจะเหี่ยว และคลำชีพจรของสายสะดือไม่ได้
ซึ่งในกรณีที่ผูกทำเครื่องหมายบนสายสะดือส่วนที่ชิดกับ vulva จะพบว่า
สายสะดือเลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร
Vulva sign จะมีเลือดออกจากช่องคลอดมาให้เห็นประมาณ 30-60
มิลลิลิตร มักพบในรกที่ลอกตัวแบบ Matthews Duncan's method ซึ่ง vulva sign เป็นข้อมูลที่บอกเพียงว่ารกกำลังมีการลอกตัว แต่อาจจะยังลอกไม่สมบูรณ์
ชนิดการลอกตัวของรก
Schultze's method เป็นการลอกตัวของรกที่มีจุดเริ่มต้นเกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน
ทำให้มี retroplacental clot คั่งอยู่ตรงกลาง ซึ่งมีส่วนช่วยให้รกลอกตัวได้เร็วขึ้น ที่มองเห็นภายนอกในขณะรกคลอดจะเห็นรกด้านทารก ซึ่งมีเยื่อหุ้มชั้น amnion คลุมอยู่ออกมาก่อน แล้วส่วนของขอบรกจึงจะตามออกมาในลักษณะคล้ายร่มชูชีพ และจะไม่ค่อยมี vulva sign ออกมาให้เห็นก่อนรกคลอด การลอกตัวของรกชนิดนี้พบได้ร้อยละ 70
Matthews Duncan's method เป็นการลอกตัวของรกที่มีจุดเริ่มต้นเกิดขึ้นที่บริเวณริมรก เลือดที่ออกจากบริเวณที่รกลอกตัวจึงเซาะชั้น spongiosa ของ decidua vera ใต้เยื่อหุ้มทารกชั้น chorion และซึมผ่านออกมาให้เห็นภายนอก การลอกตัวจึงช้ากว่าแบบ Schultze's method เพราะไม่มี retroplacental clot ช่วยเซาะและมีการเสียเลือดภายหลัง
คลอดมากกว่า ขณะที่รกคลอดออกมาจะเห็นส่วนของริมรกด้านแม่ออกมาก่อน การลอกตัวของรกชนิดนี้พบประมาณร้อยละ 30
การขับดันรกออกจากโพรงมดลูก
(placental expulsion)
ก่อนที่รกจะลอกตัว ภายหลังทารกคลอดแล้ว
มดลูกส่วนล่างและผนังช่องคลอดซึ่งยืดขยายออกเต็มที่ในตอนแรก
จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบนเคลื่อนลงมาต่ำ ระดับยอดมดลูกจะอยู่ประมาณระดับสะดือและมดลูกมีรูปร่าง discoid shape
เมื่อรกลอกตัวแล้วจะถูกดันให้เคลื่อนลงมาอยู่ในมดลูกส่วนล่าง
จะถ่างให้มดลูกส่วนล่างหรือผนังช่องคลอดโป่งออก ดันให้มดลูกส่วนบนลอยสูงขึ้นไปจากตำแหน่งเติมและมักจะเอียงไปด้านขวา เนื่องจากด้านซ้ายมีส่วนของลำไส้อยู่ เมื่อไม่มีรกอยู่ภายใน มดลูกจะหดรัดตัวมีขนาดเล็กลง มีลักษณะ globular shape
รกคลอดออกมาสู่ภายนอกโดยอาศัยแรงเบ่งของผู้คลอดหรืการช่วยเหลือของผู้ทำคลอด เมื่อรกคลอดออกมาแล้ว มดลูกจะหดรัดตัวมีลักษณะกลุมและขนาดเล็กลงกว่าเดิม ระดับยอดมดลูกจะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
การควบคุมการสูญเสียเลือดจากบริเวณที่รกเกาะ
(Control of bleeding)
เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาแล้วจะมีแผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก ซึ่งมีการฉีกขาดของหลอดเลือดและมีเลือดออกประมาณ 30-60 มิลลิลิตร แต่ไม่ควรเกิน 100 มิลลิลิตร
ทฤษฎีอธิบายการเจ็บครรภ์คลอด
ทฤษฎีการเริ่มต้นการคลอด
(Theories of labor onset)
1.ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theories)
การคลอดจะเริ่มต้นขึ้นเมื่อมดลูกมีการยืดขยาย ถึงจุดสูงสุด เกิดกระบวนการมีการทำงานประสานกัน
ของมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง เรียกว่า Depolarization กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว
กรณีศึกษา
G1P0Ab0L0 GA 38+6 สัปดาห์
ไม่พบภาวะตั้งครรภ์แฝด มดลูกมีการหดรัดตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
2.ทฤษฎีความดัน (pressure theory)
การคลอดเกิดขึ้นจากการที่ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลง มากดบริเวณมดลูกส่วนล่างจนกระทั่งไปกระตุ้นตัวรับรู้ความดันบริเวณนั้น ให้ส่งสัญญาณไปยังต่อมใต้สมองของผู้คลอดให้มีการหลั่ง oxytocin ออกมาจนถึงระดับหนึ่ง จะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและเกิดการคลอดขึ้น
กรณีศึกษา
วันที่ 29/04/67
• เวลา 22.00 น. ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร
Eff. 100% Station 0 MR
I = 2.30’ D = 50”
• เวลา 22.15 น. ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร
fully dilatation I = 2’ D = 55”
และคลอดทารกเวลา 22.23 น.
ทฤษฎีอายุของรก (Placental aging theory)
หลังอายุครรภ์ 40 สัปดาห์การไหลเวียนของเลือด บริเวณรกจะลดลงทำให้เนื้อเยื่อของรกเสื่อมสภาพเป็นผลทำให้ฮอร์โมน Progesterone ลดลง
4.ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocin
การคลอดเป็นภาวะเครียดของร่างกาย ทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหลัง ของผู้คลอดหลั่ง Oxytocin ออกมามากขึ้น มดลูกก็จะทำงานทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
5.ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol
ของทารกในครรภ์ เมื่อทารกในครรภ์เจริญเติบโตเต็มที่ ต่อมหมวกไตจะไวต่อ Adeno corticotropic hormone ที่สร้างจากต่อมใต้สมองเพิ่มมากขึ้น ฮอร์โมนนี้ช่วยกระตุ้นให้ ต่อมหมวกไตหลั่งฮอร์โมน Cortisol มากขึ้นทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์คลอด
6.ทฤษฎีการกระตุ้นฮอร์โมน Estrogen
estrogen ที่เพิ่มขึ้นในกระแสเลือดเมื่อครบกำหนด จะช่วยทำให้มดลูกหดรัดตัว
และช่วยให้การสังเคราะห์ prostaglandin ที่รกและเยื่อหุ้มรกเพิ่มขึ้น
7.ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน Prostaglandin
การหดรัดตัวของมดลูกเกิดจากการทำงานร่วมกัน ระหว่าง ต่อมหมวกไตของทารกกับมดลูก
โดยต่อมหมวกไตจะหลั่งสารที่กระตุ้นให้เยื่อหุ้มทารกชั้น chorion, amnion รวมทั้ง decidua
ของผู้คลอดสร้าง prostaglandin ออกมาส่งผลให้มีการหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์คลอด
