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8A 給藥錯誤 - Coggle Diagram
8A
給藥錯誤
執行高警訊用藥錯誤
清楚，但違規
不知道醫囑核對作業
標準作業書寫?
支援同仁給藥時?
同仁?
支援同仁
執行業務能力?判定
人力安排
為何要急於轉床?
新人
臨床教師
未通過試用期同仁單獨執行給藥
當日臨床狀況?
試用期臨床作業機制
EPA
給藥技術能力?
數量錯誤(少給)
給藥技術執行標準作業違規
常態性違規
走捷徑
人力?
工作量?
給藥中斷?
身心狀態?
餘量標示?
系統提醒機制?
BCMA系統操作?
清楚，但違規?
不知道給藥前要執行藥物確認?
Bfluid未混合擠壓
同仁曾操作過，但此次錯誤?
該同仁獨立操作過幾次
單位判定同仁會操作的標準?
無正規 Bfluid 操作的教育訓練?
當日D_16:32尚未交班?
給藥時環境影響因素?
干擾?
遺漏給藥