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DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES - Coggle Diagram
DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
¿CONCEPTO?
Se denominan así porque son de exclusiva utilización de los médicos y por otros profesionales sanitarios.
Tienen la catalogación de legales porque adquieren legalidad ante las autoridades. Aunque no todos los documentos tienen carácter judicial, eventualmente pueden adquirirlo en determinadas circunstancias.
Se define documento médico - legal como aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o cualquier persona.
¿MARCO LEGAL?
La normativa en la que se basa es la Constitución de 1978 en su artículo 43, la Ley General de Sanidad del año 1986 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de autonomía del paciente.
¿CARACTERÍSTICAS?
Respecto al modelo, hay documentos redactados en modelo cuartillas, como los partes, o en tamaño folio, como el documento de instrucciones previas.
Respecto a la posición de papel, puede redactarse de forma apaisada o siguiendo el eje mayor del papel.
La mayoría se utiliza en soporte electrónico pero en algunos casos se sigue utilizando en papel.
¿ESTRUCTURA?
Encabezamiento:
Título del documento.
Membrete u organismo desde la que se emite el documento referido.
Lugar y fecha en la que se formalizó el documento, así como la firma del médico.
Cuerpo del documento:
Datos de la identificación.
Datos relativos a la solicitud.
Datos relativos a la notificación.
Identificación del destinatario.
¿QUÉ SON LOS PARTES?
Documento de corta extensión, redactado por el médico responsable de la asistencia por el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad o del público en general un determinado hecho.
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE PARTES?
PARTES JUDICIALES
PARTES DE LESIONES EN VIOLENCIA DE GÉNERO
Es similar al parte de lesiones, pero se recogen un mayor número de datos tanto desde el punto de vista físico como del psicológico, e incluso se incluyen un organigrama práctico para saber cómo actuar ante estas situaciones.
Es un documento con varias copias: una al juzgado de guardia, otra a la víctima atendida y otra se archiva en la historia clínica.
PARTES DE LESIONES
Se envía la comunicación escrita al juzgado de guardia.
Es la notificación escrita que realiza el médico a la autoridad judicial, para ponerle en conocimiento de unas lesiones.
Existen circunstancias que dada su gravedad como en casos de muertes violentas o en caso de presuntas agresiones sexuales, además de la notificación escrita es obligatorio darla previamente de forma verbal.
Respecto a las lesiones, estas pueden ser:
Lesiones accidentales: tráfico, laborales, domésticos.
Lesiones autoinfligidas: envenenamientos e intentos autolíticos.
Lesiones criminales: agresiones y maltratos.
PARTE DE LESIONES DE MALTRATO INFANTIL
PARTES SANITARIOS
PARTE DE NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO)
Cada comunidad elabora su propio modelo.
El objetivo fundamental de este documento es posibilitar el control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles y el estudio de brotes epidémicos y otras situaciones de alerta sanitaria.
PARTES DE NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM)
Los profesionales sanitarios realizan la notificación online a través de la página del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social o mediante correo postal utilizando la tarjeta amarilla del centro de farmacovigilancia.
Los ciudadanos también pueden notificar a través de un formulario electrónico.
PARTES LABORALES
PARTES LABORALES DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTIGENCIAS COMUNES
Situación en la que se encuentran los trabajadores de no poder realizar su trabajo debido a un accidente o enfermedad no laboral.
INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES
Situación en la que se encuentran los trabajadores de no poder realizar su trabajo debido a un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. La situación de riesgo durante el embarazo y el riesgo durante la lactancia infantil.
Para que se lleven a cabo este tipo de contingencias, el papel del médico resulta fundamental, ya que son estos los que emiten el parte de baja y se dividen en:
Parte médico de confirmación de baja derivado de contingencias comunes.
Parte médico de alta derivado de contingencias comunes.
Parte médico de baja derivado de contingencias comunes.
Parte médico derivado de contingencias profesionales.
Se entiende aquella situación en la que se encuentra el trabajador que, por causas de enfermedad o accidente está imposibilitado con carácter temporal para el trabajo y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
También existe la incapacidad permanente/invalidez que es aquella situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves que disminuyan o anulen su capacidad laboral.
Los partes son editado por el Instituto Nacional de la Seguridad.
PARTES DE INFORMACIÓN PÚBLICA
Documentos por los cuáles el destino de la comunicación no son las autoridades sino el público en general. Los objetivos que tiene son los de dar cuenta de la evolución de las lesiones o enfermedad de personalidades ilustres o de especial relieve o impacto social.
¿QUÉ SON LAS ACTAS?
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE ACTAS?
ACTA DE NACIMIENTO
ACTA DE EXHUMACIÓN
ACTA DE TRASLADO DEL CADÁVER
Procedimiento por el cual se saca de la sepultura un cadáver.
Es un cuestionario para la declaración de nacimiento en el registro civil.
Es una reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener la prueba de este.
¿QUÉ ES UN CERTIFICADO?
Los certificados médicos son documentos oficiales en los que se recogen hechos, actos o estados en los pacientes atendidos por parte del médico. Se deja constancia de uno o más hechos, así como la consecuencia sobre la salud del paciente.
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE CERTIFICADOS?
CERTIFICADO MÉDICO ORDINARIO
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
CERTIFICADO DE APTITUD
Para la obtención o revisión de los permisos de conducir o certificado de tenencia y uso de armas.
En él constan datos personales del recién nacido, lugar, fecha y hora. Primero se debe inscribir en el Registro Civil y ya este envía el certificado de nacimiento a los progenitores.
Recoge datos como la identificación del cadáver, identificación del facultativo que expide el certificado, determinación de la causa, fecha y hora de la muerte.
En este documento consta los datos personales y el estado de salud del solicitante en el momento de la petición.
¿QUÉ ES UNA RECETA MÉDICA?
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE UNA RECETA MÉDICA?
¿CUÁLES SON LOS DATOS BÁSICOS QUE DEBE CONTENER UNA RECETA MÉDICA?
DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL MEDICAMENTO
DATOS DEL PRESCRIPTOR
OTROS DATOS
Fecha de prescripción y fecha prevista de dispensación.
Nombre y apellidos, número de colegiado, firma.
Denominación del tratamiento, dosificación y forma farmacéutica, vía o forma de administración y posología (número de administración por toma, frecuencia de las tomas y duración total del tratamiento).
Nombre, dos apellidos, fecha de nacimiento, el código de la tarjeta sanitaria. En la asistencia privada, el número de DNI o NIE del paciente. Si el paciente es menor de edad, el DNI o NIE de sus padres o representación legal.
La receta del sistema sanitario público.
La receta de centros sanitarios privados.
Recetas con regímenes especiales como la Mutualidad General de Funciones Civiles del Estado (MUFACE), del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y de la Mutualidad General Judicial (MUGEJU).
Es un documento de tipo médico - legal por el cual el médico establece una relación simultánea con el paciente y el farmacéutico.
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
¿CUÁLES SON LOS DOCUMENTOS CON REGULACIÓN NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Toda actuación de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del paciente.
Es verbal excepto en algunos casos que es por escrito:
Procedimientos que repercutan negativamente en la salud del paciente.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
Intervención quirúrgica.
El consentimiento informado no es necesario cuando existe riesgo para la salud pública y cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física del enfermo.
El consentimiento por representación se lleva a cabo cuando:
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones.
Cuando el paciente está incapacitado legalmente.
Paciente menores de edad.
Partes de un consentimiento informado:
Breve explicación del proceso patológico.
Descripción de los posibles riesgos y complicaciones.
Alternativas al tratamiento propuesto.
Autorización a cambiar el procedimiento según criterio médico.
Fecha, firma del médico y paciente o representante legal.
Informar si se van a tomar fotos o vídeos.
INSTRUCCIONES PREVIAS
Documento en el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, para que estas se cumplan cuando llegue a circunstancias que no sea capaz de expresarse sobre los cuidados y el tratamiento de la salud o, sobre el destino de su cuerpo y órganos una vez fallecido.
CARACTERÍSTICAS:
Documento escrito que emite el paciente.
Va dirigido al médico responsable de su asistencia.
Se efectúa con perspectiva al futuro.
Recoge la expresión de instrucciones sobre objetivos vitales, valores personales e instrucciones médicas.
INFORME CLÍNICO DE ALTA
Documento emitido por el médico al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica sus datos, un resumen de su historial clínico, la actividad prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
¿CUÁLES SON LOS OTROS TIPOS DE INFORMES DE ALTAS?
INFORME DE ALTA VOLUNTARIA
Documento por el que el paciente deja constancia de su decisión en contra de la opinión de los médicos.
INFORME DE ALTA FORZOSA
Documento propuesto por el médico cuando el paciente se niega a firmar el alta. Se pone en conocimiento a la autoridad judicial.