Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

sepsis ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - Coggle Diagram

- - - - สาเหตุ
        
        Obstructive hydrocephalus หรือ Non communicating hydrocephalus มีการอุตตัน ระหว่างโพรงสมองกับช่องใต้เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง สาเหตุ เช่น เนื้องอกสมอง, เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง
      - การรักษา
        
        การรักษาด้วยวิธีการให้ยา
        
        เป็นการรักษาให้ยาเพื่อลดการผลิต CSF ได้แก่ ยา acetazolamide 125 ถึง 375 มิลลิกรัมต่อวัน
        
        รักษาด้วยวิธีการผ่าตัด
        
        การผ่าตัด Ventriculoperitoneal shunt เพื่อใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองบริเวณ lateral ventricle ผ่านท่อระบายและวาวล์ (shunt valve) ลงสู่ช่องท้อง (peritoneal cavity) โดยการทำงานของท่อระบายน้ำนั้นจะทำการระบายน้ำ เมื่อค่าของระดับความดัน ในกะโหลกศีรษะที่โพรงสมองมากกว่าค่าของ opening pressure วาล์วจะทำงาน แต่เมื่อวาล์วระบาย CSF ออกสู่ช่องท้องจนระดับความดันในโพรงสมองมีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ opening pressure วาล์วจึงหยุดทํางาน
        
        ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Ventriculoperitoneal shunt
        
        การผ่าตัด Lumboperitoneal shunt เป็นหัตถการการผ่าตัด เพื่อใส่ท่อระบายน้ำที่ บริเวณช่องใต้เยื่อหุ้มไขสันหลัง (lumbar subarachnoid space) ลงสู่ช่องท้อง (peritoneal cavity)
        
        การผ่าตัด Ventriculoatrial shunt การผ่าตัด เพื่อใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองบริเวณ lateral ventricle ผ่านท่อ ระบายและวาวล์ (shunt valve) ใส่ในหลอดเลือด facial vein หรือ internal jugular vein ลงสู่ right atrium
        
        การผ่าตัด Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) เป็นการผ่าตัด minimal invasive neurosurgery โดยการใช้กล้องส่องในโพรงสมองใส่ rigid endoscopic probe เจาะระหว่าง ผนังของ third ventricle กับ prepontine cistern ระบาย CSF ออกไปยังแอ่งน้ำที่ฐานกะโหลกศีรษะ
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
        
        การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt malfunction ) มีการอุดตันหรือ ระบายมากเกิน
        
        การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ สายระบายทำงานผิดปกติ(Shunt malfunction ) มักเกิดจากการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัด เชื้อที่ พบบ่อยที่สุดมาจากผิวหนัง
        
        ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage) เนื่องจากใส่วาล์วที่ไม่สัมพันธ์กับแรง ดันในกะโหลกศีรษะ
        
        ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)หรือ เนื้อสมอง(Intracerebral hemorrhage)
    - - Communicating hydrocephalus มีการติดต่อระหว่างโพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid space )การอุดตันเกิดมักเกิดขึ้นนอกโพรงสมองที่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid space :Cistern) ของสมอง,ไขสันหลัง สาเหตุที่พบ บ่อยที่สุดคือเลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage)และการติดเชื้อของ เยื่อหุ้มสมอง สาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุดตันในโพรงสมอง เช่น การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อ สมองและไขสันหลังผิดปกติ
        
        การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อ สมองและไขสันหลังผิดปกติ
        
        สมองเกิดกลไกการปรับตัว ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
        
        ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็ง หมดสติ จึงถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล
      - ผู้ป่วยได้รับยา Warfarin 3 mg
      - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        ระยะยาว
        
        สาเหตุทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (inherited thrombophilia)
        
        ภาวะพร่อง (deficiency) สารต้านการแข็งตัวของเลือด
        
        การกลายพันธุ์ (mutation) ของยีน factor V Leiden (R506Q) ทําให้ factor V (FV) ไม่ตอบสนองต่อ การยับยั้งโดย APC
        
        Homocysteine ที่เพิ่มขึ้นซึ่งส่งผลให้เซลล์เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย
        
        สาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired)
        
        โรคมะเร็งที่โรคในระยะลุกลาม
        
        กลุ่มอาการสารต้านฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome; APS)
        
        กลุ่มโรคภูมิต้านทางต่อตนเอง ได้แก่ โรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus; SLE) และ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง
        
        โรคทางโลหิตวิทยา (hematological diseases) ได้แก่ โรค paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, โรค sickle cell, โรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย (beta-thalassemia disease)
        
        ชั่วคราว
        
        การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร (puerperium) หรือการได้รับฮอร์โมนหรือยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (oral contraceptive pill, OCP) ที่มีเอสโตรเจน (estrogen)
        
        การติดเชื้อบริเวณศีรษะและคอ รวมถึงการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
        
        โรคมะเร็งสมอง (brain tumor) และโรคมะเร็งก้อน (solid tumor) ที่เกิดนอกสมองที่โรคไม่ได้อยู่ใน ระยะลุกลาม
        
        การได้รับบาดเจ็บหรือความผิดปกติในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ (head trauma) การทำหัตถการผ่าตัดที่ระบบประสาทส่วนกลาง (neurosurgical procedures) ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus)
        
        ผู้ป่วยมีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง มีภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus)
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ (obstetric complications) ที่อาจก่อให้เกิดหลอดเลือดดำสมอง อุดตันในทารกแรกเกิด
- - - - ใช้หลัก SIRS (เข้าเกณฑ์ 2 ใน 4 ข้อ)
        
        1. Temperature > 38 C หรือ < 36 C 2. Heart rate > 90 beats/min 3. Respiratory rate > 20/min หรือ PaCO2< 32 mmHg 4. WBC > 12,000/mm3, < 4,000/mm หรือมี band form neutrophil > 10 %
        
        ผู้ป่วยสัญญ่ณชีพอยู่ที่ Temperature, 39 C ,Heart rate 130 beats/min ,Respiratory rate 20/min ,WBC 18830/mm3
  - - - ภาวะ sepsis ร่วมกับที่มีอวัยวะต่างๆ ทำงานผิดปกติ (multiple organ dysfunction) เกิดภาวะ tissue hypoperfution หรือ ภาวะ hypotension โดยมี ความผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อดังนี้
        
        1. Urine output < 0.5 ml./kg./hr. 2. ของเสียในร่างกายคั่ง, Creatinine > 2.0 มิลลิกรัม/เดซิลิตร 3. Systolic blood pressure < 90 มิลลิเมตรปรอทหรือลดลง> 40 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตเฉลี่ย > 65 มิลลิเมตรปรอท 4. Capillary refill time > 2 วินาที, ผิวหนังลาย (mottting) จากการไหลเวียนเลือดที่ลดลง 5. ปริมาณ O2 ในเลือดลดลง ระดับ O2 sat < 95 % 6. ระดับความรู้สึกตัวลดลง
  - - - ภาวะ sepsis ที่ยังคงมี systolic blood pressure < 90 มิลลิเมตร ปรอทหรือ systolic blood pressure ลดต่ำลง > 40 มิลลิเมตรปรอท จากระดับเดิมหรือ mean arterial pressure < 70 มิลลิเมตรปรอท แม้ว่าผู้ป่วยได้รับ fluid resuscitation อย่างเพียงพอแล้ว
  - - - 3 คะแนน = -, 2 คะแนน = น้อยกว่าหรือเท่ากับ 35, 1 คะแนน = 35.1 - 36, 0 คะแนน = 36.1 - 38
      - 1 คะแนน = 38.1 - 38.4, 2 คะแนน = มากกว่าหรือเท่ากับ 38.5, 3 คะแนน = -
    - - 3 คะแนน = 80, 2 คะแนน =81 - 90, 1 คะแนน = 91 - 100, 0 คะแนน = 101 - 180
      - 1 คะแนน = 181 - 199, 2 คะแนน = 200, 3 คะแนน = ให้ยากระตุ้นความดันโลหิต
    - - 3 คะแนน = น้อยกว่าเท่ากับ 40, 2 คะแนน = - , 1 คะแนน = 41 - 50, 0 คะแนน = 51 - 100
      - 1 คะแนน = 101 - 120, 2 คะแนน = 121 - 139, 3 คะแนน = มากกว่าเท่ากับ 140
    - - 3 คะแนน = น้อยกว่าเท่ากับ 8 , 2 คะแนน = ใส่เครื่องช่วยหายใจ , 1 คะแนน = - , 0 คะแนน = 9 - 20
      - 1 คะแนน = 21 - 25 , 2 คะแนน = 26 - 35 , 3 คะแนน = มากกว่า 35
    - - 1 คะแนน = สับสน กระสับกระส่าย ที่เพิ่งเกิดขึ้น, 0 = ตื่นดี พูดคุยรู้เรื่อง
      - 1 คะแนน = ซึม แต่เรียกแล้วลืมตาสะลึมสะลือ, 2 คะแนน = ซึมมากกระตุ้นลืมตา, 3 = ไม่รู้ศึกตัวแม้กระตุ้น
    - - 24 ชม. 2 คะแนน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 500, 1 คะแนน = 501 - 999, 0 คะแนน = มากกว่าเท่ากับ 1000
      - 8 ชม. 2 คะแนน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 160 , 1 คะแนน = 161 - 319 , 0 คะแนน = มากกว่าเท่ากับ 320
      - 4 ชม. 2 คะแนน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 80 , 1 คะแนน = 81 - 159 , 0 คะแนน = มากกว่าเท่ากับ 160
      - 1 ชม. 2 คะแนน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 , 1 คะแนน = 21 - 39 , 0 คะแนน = มากกว่าเท่ากับ 40
- - - - ภาวะติดเชื้อมีผลให้หัวใจมีการทำงานลดลงจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเสียไปทำให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน โดยเกิดจากกลไก
        
        การลดลงของปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ
        
        การควบคุมการหดและขยายตัวของหลอดเลือดผิดปกติ
        
        เกิดภาวะไม่สมดุลระหว่างร่างกายต้องการใช้ออกซิเจนกับปริมาณออกซิเจนที่มาเลี้ยงหัวใจ
        
        การที่หลอดเลือดหัวตัว หรือการขยายตัว ทำให้เลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
    - - อัตราการกรองของไตลดลดง ทำให้เกิดของเสียคั่งในร่างกายเพิ่มขึ้น
    - - การอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammation) ทำให้วาโซโมเตอร์โทน (vasomotor tone) มีการเปลี่ยนแปลง
        
        การขยายตัวของหลอดเลือด และการหดตัวของหลอดเลือด การเกาะติดของเกร็ดเลือด และเม็ดเลือดขาวกับผนังหลอดเลือด การรั่วซึมของผนังหลอดเลือด ตลอดจนการแข็งตัวของเลือด ส่งผลให้เลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลงและความสามารถของเนื้อเยื่อในการนำออกซิเจน ไปใช้ลดลง ทำให้อวัยวะต่าง ๆ ทำงานลดลงหรือเสื่อมหน้าที่ไป
- - - - O : มีประวัติไข้สูง Temperature, 39 C ,Heart rate 130 beats/min ,Respiratory rate 20/min ,WBC 18830/mm3 ผลทางห้องปฏิบัติการ WBC.count 18830 cell.cu.m.m, netrophil 84.5 %, lymphocyte 8.5%
    - - ไม่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
    - - ประเมิน SIRS 1. Temperature > 38 C หรือ < 36 C 2. Heart rate > 90 beats/min 3. Respiratory rate > 20/min หรือ PaCO2< 32 mmHg 4. WBC > 12,000/mm3, < 4,000/mm หรือมี band form neutrophil > 10 %
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง หนาวสั่น
      - ผลทางห้องปฏิบัติการอยู่ใน้กณฑ์ปกติ netrophil 40 - 73.1 %, lymphocyte 18.7 - 48.3 %
    - - 1.ล้างมือก่อน - หลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันการติดและแพร่กระจ่ายเชื้อ
      - ดูแลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ได้แก่ อุณหภูมิ อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต
      - ประเมิน SIRS Sepsis ได้แก่1. Temperature > 38 C หรือ < 36 C 2. Heart rate > 90 beats/min 3. Respiratory rate > 20/min หรือ PaCO2< 32 mmHg 4. WBC > 12,000/mm3, < 4,000/mm หรือมี band form neutrophil > 10 %
      - ดูแลให้ได้รับยา ceftriaxone 2 g IV q 12 hr.ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
      - ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการ WBC.count netrophil lymphocyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  - - - O ; ผู้ป่วยได้รับยา warfarin 3 mg
      - O ; INR 2.47
      - ไม่เกิดจุดจ้ำเลือดตามร่างกาย ไม่มีปัสสาวะและอุจจาระปนเลือด
    - - ไม่เกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
    - - ไม่เกิดจุดจ้ำเลือดตามร่างกาย
      - ปัสสาวะและอุจจาระไม่มีเลือดปน
      - ไม่มีอาการปวดท้อง กระสับกระส่าย
      - ความดันโลหิตไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วง 60 - 100 ครั้ง/นาที
      - INR อยู่ในค่าปกติ 2-3
    - - 1.สังเกตลักษณะ จำนวน และตำแหน่งของเลือดออกภายนอกร่างกาย (External bleeding) เช่น จุดเลือดออกตามร่างกาย เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
        2.สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีเลือดออกภายในร่างกาย (Internal bleeding) เช่น อาการปวดท้อง กระสับกระส่าย ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ (Melena) ปัสสาวะมีเลือดปน (Hematuria) อาเจียนเป็นเลือด
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
      - ดูแลให้ได้รับยา Warfarin (3mg) 1x1 ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เกิดรอยจ้ำเลือดหรือมีเลือดออกง่าย
      - ป้องกันการเกิดอุบัติหตุหรือกระทบกระแทกที่อาจทำให้เกิดการเสียเลือดได้ง่าย
      - ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย รสไม่จัด ไม่รับประทานอาหารสีดำแดง
  - - - S ; ผู้ป่วยบอกว่า ชอบตัวเองเมื่อก่อน มีผมย่วถึงก้น คิดถึงผม ไม่ค่อยอยากออกไปไหน ไม่มั่นใจกับผมทรงนี้
      - O ; มีสีหน้าวิตกังวล
      - O ; ผู้ป่วยโกนผม เนื่องจากเคยได้รับการผ่าตัดสมอง
    - - ลดความวิตกกังวลและยอมรับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนแปลง
    - - มีสีหน้ายิ้มแย้ม สดใส คลายวิตกกังวลและสามารถยอมรับการเปลี่ยนแปลง
    - - ประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยต่อการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์
      - กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึกและสังเกตพฤติกรรมการแสดงออก
      - พูดคุยให้กำลังใจ
      - ให้ญาติมีส่วนร่วมในการให้กำลังใจและดูแลผู้ป่วย