Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Anemia ภาวะโลหิตจางระหว่างตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
Anemia
ภาวะโลหิตจางระหว่างตั้งครรภ์
Iron deficiency anemia
การรักษา
ให้ยาเสริมธาตุเหล็กชนิดรับประทาน วันละ 200 mg ร่างกายจะดูดซึมได้ประมาณ 20-25 มิลลิกรัม ธาตุเหล็กจะดูดซึมได้ดีในภาวะเป็นกรด จึงควรให้รับประทานครั้งละ 1-2 เม็ดวันละ 3ครั้งก่อนอาหาร แต่เนื่องจากธาตุเหล็กมันระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร จึงทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้ง่าย ดังนั้นในรายที่มีอาการให้รับประทานหลังอาหาร
การให้เหล็กโดยการฉีด เช่น อินฟีรอน มีธาตุเหล็ก 50 mg/ml จะช่วยให้ฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้น 1 กรัมเปอร์เซ็นต์ อาจฉีดเข้าเส้นหรือกล้ามเนื้อ ขนาดยาที่ให้1.5 มิลลิกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม ทุก 2 วัน อาการที่อาจพบได้ เช่น ผื่นคัน คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหัวและปวดบริเวณที่ฉีดได้
3.การให้เฉพาะเม็ดเลือดแดง PRC หรือเลือดทั้งหมด Whole blood ไม่ค่อยจำเป็นในภาวะโลกิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ยกเว้นถ้าพบปริมาณเลือดในร่างกายต่ำ (hypovolemia) จากการเสียเลือดหรือในคนที่ทำหัตถการสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ซีดมาก
ผลกระทบ
ทารก
-โลหิตจาง
-เสียชีวิตในครรภ์
-เสียชีวิตหลังคลอด
-คลอดก่อนกำหนด
-น้ำหนักตัวน้อยแรกเกิด
การเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า
หญิงตั้งครรภ์
-เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
-ภาวะตกเลือดหลังคลอด
-ติดเชื้อแผลฝีเย็บหลังคลอด
ทารกในครรภ์ได้รับเลือดและออกซิเจนลดลง
พยาธิสภาพ
จะมีการสร้างปริมาณของน้ำเลือดในร่างกายเพิ่มขึ้นเพื่อใช้ในการขนส่งอาหารไปเลี้ยงทารกและรก แต่ปริมาณของเม็ดเลือดแดงจะมีการเพิ่มปริมาณไม่มากเท่ากับปริมาณน้ำเลือด
โดยปกติธาตอยู่ในร่างกายได้ 3 รูปแบบ คือ จับกับ
-Transferrin (Transport form)
Ferritin (Storage form)
-Heme
เหล็กที่จะนำไปสร้างฮีโมโกลบินจะรวมอยู่กับ Transferrin ถ้าจำนวนโมเลกุลของ Transferrin มีปริมาณต่ำกว่าร้อยละ 15 การสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกลดลง เม็ดเลือดแดงก็จะมีขนาดเล็ก และสีจางลง ทำให้เกิดโลหิตจาง
สาเหตุ
ความต้องการธาตุเหล็กเพิ่มขึ้น
การสูญเลือดเป็นระยะเวลานาน
การรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กน้อยและการดูดซึมผิดปกติ
การพยาบาล
คัดกรองความเสี่ยง จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อค้นหาสาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะโลหิตจาง
ให้คำแนะนำในการรับประทานยาเสริมธาตุเหล็ก ได้แก่
2.1 ในการรับประทานยาก่อนอาหารอย่างน้อย 30 นาที ถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ให้รับประทานหลังอาหาร 30 นาที หรือ รับประทานพร้อมอาหาร
2.2 ไม่ควรรับประทานยาเสริมธาตุเหล็กพร้อมกับแคลเซียมคาร์บอเนต เนื่องจากมีความเป็นกรดลดการดูดซึมของธาตุเหล็ก
2.3 หลีกเลี่ยงการรับประทานยาพร้อมอาหารที่ขัดขวางดารดูดซึมธาตุเหล็ก เช่น นม ผลิตภัณฑ์ของนม น้ำชา กาแฟ ไข่แดง เม็ดแมงลัก เป็นต้น
2.4 รับประทานยาบำรุงเลือด (Ferrous) ทุกวัน จนคลอดและกินต่อหลังคลอดอีก 6 เดือน
ให้คำแนะนำในการรับประทานอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็ก เช่น เนื้อสัตว์ เลือด ตับ ปลา กุ้ง ผักที่มีธาตุเหล็ก เช่น ผักใบเขียว มะเขือพวง
อาการและอาการแสดง
ซีด สังเกตได้ชัดจากเยื่อบุตา เล็บ และเยื่อบุในช่องปาก จากเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่มีแรง ใจสั่น หายใจไม่สะดวก ชีพจรเร็ว อาจมีอาการหัวใจล้มเหลว
ปวดและเวียนศีรษะ ตาพร่า เป็นลม เนื่องจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน
เบื่ออาหาร แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย จากระบบทางเดินอาหารได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
ไตเสื่อมหน้าที่ มีอาการบวม พบโปรตีนในปัสสาวะ
แสบลิ้น ลิ้นเลี่ยน มีแผลมุมปาก(Angular stomatitis) เล็บบาง อ่อนคล้ายช้อน(Koilonychias) เป็นอาการเฉพาะที่ของโลหิตจาง เนื่องจากมีการพร่องธาตุเหล็กใน epithelial tissue
การวินิจฉัย
1 ซักประวัติและตรวจร่างกาย
2 ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb < 11
Hct < 33
3 การสเมียร์เลือด
MCV 80-97.6 fl
MCH 26.7-33.7
MCHC 32.7-35.5
4 การตรวจอุจจระหาไข่พยาธิ โดยเฉพาะรายที่อาจเป็นพยาธิปากขอ
Folic acid deficiency anemia
พยาธิสภาพ
โฟเลตส่วนใหญ่ถูกสะสมที่ตับ ซึ่งสามารถใช้ได้นาน 6 สัปดาห์ ถ้าไม่รับประทานอาหารที่มีโฟเลตเลยใน 18 สัปดาห์ ก็จะเกิดโลหิตจางราว 3 สัปดาห์ หลังขาดโฟเลต ระดับโฟเลตในพลาสม่าจะลดลงต่ำกว่าปกติ การมี hypersegmentation ของ neutrophils ในไขกระดูกจะพบได้ในสัปดาห์ท่ี 5 ปริมาณของโฟเลตในเม็ดเลือดแดงจะลดลงในสัปดาห์ที่ 17 สัปดาห์ท่ี 18 ไขกระดูกจะมีลักษณะเป็น megaloblastic และเกิดภาวะโลหิตจาง การเปล่ียนแปลงท่ีกล่าวมาจะเร็วขึ้นในขณะต้ังครรภ์
สาเหตุ
ได้รับโฟเลตไม่เพียงพอกับความต้องการที่สูงขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ 400 ไมโครกรัมต่อวัน (คนปกติ 50-100ไมโครกรัมต่อวัน)
ได้รับยาหรือสารบางชนิดที่รบกวนการดูดซึมของโฟเลต เช่น phenytoin phenobarbital sulfasalazine alcohol
การดูดซึมอาหารบกพร่อง (malabsorption)
การรักษา
ให้รับประทาน กรดโฟลิควันละ 1-5 มิลลิกรัม ประมาณวันท่ี 4-7 หลังรักษาจะพบว่า reticutocyte count เม็ด เลือดขาวและเกล็ดเลือดจะเพิ่มข้ึน
แนะนําให้รับประทานอาหารที่มี กรดโฟลิค ได้แก่ เนื้อ ตับ ไข่ นม ยีสต์ เนยแข็ง ผักใบเขียว ผลไม้ ควร รับประทานผักดิบมากๆ กรดโฟลิคจะถูกดูดซึมได้ดีท่ีลําไส้เล็กส่วนต้น (Jejunum) อาจให้วิตามินซีร่วมด้วยเพ่ือช่วยให้การดูด ซึมกรดโฟลิคดีขึ้น
การพยาบาล
แนะนํามารดาให้พักผ่อนอย่างเต็มท่ี โดยนอนอย่างน้อย 10 ชั่วโมงในตอนกลางคืน และนอนพักครึ่งชั่วโมง หลังอาหาร และแนะนําให้นอนตะแคงเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปยังรกได้ดีย่ิงข้ึน
4 การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารท่ีมีคุณค่าให้ครบ 5 หมู่ และให้รับประทานอาหารท่ีมีธาตุ เหล็ก และ กรดโฟลิค ได้แก่ เน้ือสัตว์ ไข่ นม ตับ ผักใบเขียว ผลไม้ สําหรับผักใบเขียวควรแนะนําการประกอบอาหารท่ี ถูกวิธี โดยไม่ใช้ความร้อนเป็นเวลานานเพราะจะทําลายกรดโฟลิค และวิตามินซี
การรับประทานยาตามแผนการรักษาอย่างถูกต้อง ยากรดโฟลิค ควรรับประทานอย่างสม่ำเสมอตามแผนการรักษา
2 แนะนํามารดาให้มาตรวจครรภ์ตามนัดทุกครั้ง
3 ประเมินสภาพทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอ เช่น การชั่งน้ําหนักของมารดาเพื่อประเมินน้ําหนักท่ีเพิ่มข้ึน ดู ความสูงของยอดมดลูกเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ การแนะนํามารดาให้สังเกตและบนทึกการดิ้นของ ทารกในครรภ์ การฟังเสียงหัวใจทารกและอาจพิจารณาการตรวจพิเศษอื่น ๆ ที่จําเป็นสําหรับผู้ป่วยแต่ละราย
ผลกระทบ
มารดา
ซีด มีภาวะ preeclampsia รกลอกตัวก่อนกำหนด
ทารก
มีผลน้อย เพราะทารกสามารถดึงกรดโฟลิกจากมารดาไปใช้ได้ดี ถ้ามารดามีภาวะซีด จะไม่พบภาวะซีดในทารก
Thalassemia
พยาธิสภาพ
เมื่อยีนผิดปกติทำให้มีการสร้างฮีโมโกลบิน มีการสังเคราะห์เส้นเปปไทด์น้อยลง ทำให้มีการสะสมของกรดอะมิโนที่ไม่ได้นำไปสังเคราะห์ ทำให้มีการตกตะกอน เรียกว่า Inclusion body เมื่อไปสัมผัสกับผิวของเม็ดเลือดแดง จะถูกขจัดออกเมื่อไหลเวียนไปที่ม้าม โดยไม่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ทำให้พบเม็ดเลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติในระบบไหลเวียนโลหิต เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสั้นเพียง 7-22 วัน ร่างกายจึงชดเชยด้วยการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ทำให้เม็ดเลือดแดงอ่อนในระบบไหลเวียน พบมีการสร้างเม็ดเลือดแดงนอกไขกระดูก คือ ที่ตับทำให้ตับโต เม็ดเลือดแดงมีนิวเคลียส มีเยื่อหุ้มเซลล์หนาแต่มีฮีโมโกลบินน้อย นอกจากนี้ยังพบมีการสร้างกระดูกใหม่และแข็งขึ้น โดยเฉพาะที่กระดูกกะโหลกศีรษะ ทำให้กรพฝะดูกหน้าหนา (Thalassemic face)
สาเหตุ
โรคถ่าทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive disorders โดยมีความผิดปกติของ DNA ของโครโมโซมคู่ที่ 16 และ 11 ซึ่งทำให้มีการสร้างฮีโมโกลบินที่ผิดปกติ
ผลกระทบ
มารดา
จะมีอาการทางหัวใจ คือ cardiac output ใน 1 นาทีเพิ่มขึ้น ฟังได้ยินเสียง murmur มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย ซึ่งอาจเกิดภาวะหัวใจวายได้เนื่องจากความต้านทานโรคต่ำ ถ้ารุนแรงอาจทำให้แท้งหรือคลอดก่อนกำหนดได้
ทารก
โรคสามารถถ่ายทอดสู่ทารกได้
น้ำหนักตัวน้อยกว่าปกติ
คลอดก่อนกำหนด
มีภาวะโลหิตจาง พิการหรืออาจตายในครรภ์ได้
การพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยธาลัสซีเมียคล้ายกับการพยาบาลภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กและโฟเลต ที่แตกต่างคือ
ให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ ครอบครัว และญาติทราบว่าโรคธาลัสซีเมียสามารถถ่ายทอดสู่ทารกในครรภ์ได้
อธิบายโอกการถ่ายทอดทางพันธุกรรมให้ทราบพร้อมแนะนำแนวทางการรักษาที่หญิงตั้งครรภ์และบุตรจะได้รับ
ให้คำแนะนำที่ควรแก่หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นธาลัสซีเมีย
การรับประทานอาหารที่มี โฟเลทสูง เช่น ผักใบเขียว ไข่ ธัญพืชต่างๆ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง
-รักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะฟัน เพราะฟันจะผุง่ายทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคได้ง่าย
-พักผ่อนให้เพียงพอ ไม่ทำงานจนเหนื่อยมากเกินไป เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์จะเหนื่อยง่าย และลดการใช้ออกซิเจน
รับประทานยาบำรุงเลือดชนิดกรดโฟลิกตามแผนการรักษา
การรักษา
ให้รับประทานยากรดโฟลิก (folic acid) 5 มก. วันละ ครึ่ง-1 เม็ด ไม่ควรให้เหล็กเพราะมีเหล็กสะสมอยู่มากในร่างกาย เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือด
ในรายที่ซีดมากให้เลือดชนิดเม็ดเลือดแดงเข้มข้น (leukocyt-poor PRC) โดยให้ครั้งละไม่เกิน 1 ยูนิต เพราะอาจทำให้เกิดเหล็กเกินในเม็ดเลือด (Hemochromatosis) เนื่องจากใน 1 ยูนิต มีเหล็กประมาณ 200-250 มิลลิกรัม
การให้ยาขับธาตุเหล็ก (Iron chelation) ในผู้ที่มีธาตุเหล็กในร่างกายมากกว่าปกติ จึงจำเป็นต้องให้ยาช่วย คือ deferoxamine (desferal) ไม่เกิน 6 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง จะช่วยขับเหล็กออกจากร่างกายได้ประมาณ 40-180 มิลลิกรัม/วัน แต่ปัจจุบันมียารับประทาน ซึ่งต้องสังเกตอาการข้างเคียงของยาได้แก่
-ปวดมวนท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ใน 2 สัปดาห์แรกที่รับประทานยา หลังจากนั้นเมื่อร่างกายปรับตัวได้แล้วอาการจะดีขึ้น
-ปวดตามข้อ ข้อบวม
ตรวจเลือดเพื่อประเมินการทำหน้าที่ของตับ
ตรวจเลือดเพื่อหาเม็ดเลือดขาวทุก 1-2 สัปดาห์
คัดกรองหาผู้เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์ให้การปรึกษาด้านพันธุกรรมกับรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมีย
การป้องกันและการรักษาภาวะติดเชื้อ เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์มีความต้านทานเชื้อโรคลดลง อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้บ่อย เช่น การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในรายที่ต้องมีการทำสูติศาสตร์หัตถการ
แนะนำเกี่ยวกับโรค เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง คือ ให้คุมกำเนิดเพราะการมีบุตรคนต่อไปจะเสี่ยงค่อการเป็นธาลัสซีเมีย ในกรณีที่พ่อแม่เป็น Hb Barts hydrops fetalis ถ้าอยากมีบุตรใหม่ก็อาจจะมีได้เพราะเป็นทารกที่เป็น hydrops จะตายไป มีโอกาสมีบุตรปกติได้ แต่ควรปรึกษาแพทย์ในการตั้งครรภ์ต่อไป
ประเภทธาลัสซีเมีย
แอลฟา-ธาลัสซีเมีย
จากการสร้าง alpha globin chain น้อยหรือไม่มีการสร้างเลย
แอลฟา-ธาลัสซีเมียที่ไม่รุนแรง
เบต้า-ธาลัสซีเมีย
จากการสร้าง beta globin chain น้อยหรือไม่มีการสร้างเลย
อาการและอาการแสดง
ธาลัสซีเมียระดับรุนแรง
Hb<5 กรัมเปอร์เซ็นต์ ซีด เหลือง ตับและม้ามโต การเจริญเติบโตช้า มีใบหน้าแบบธาลัสซีเมีย คือ ดั้งจมูกแฟบ หัวตาสองข้างห่างกัน กระดูกแก้มนูน และฟันยื่นคล้ายฟันหนู กะโหลกศีรษะยื่นยาวออกและอาจนูนสูงขึ้น ถ้าซีดมากอาจเกินภาวะหัวใจล้มเหลว
ธาลัสซีเมียระดับกลาง
ซีด Hb 6-8 กรัมเปอร์เซ็นต์ ตาเหลือง ตับและม้ามโต
ธาลัสซีเมียระดับน้อย
ไม่ซีด เป็นพาหะ เช่น alpha thalassemia trait และ beta thalassemia trait
การวินิจฉัย
1 ซักประวัติและตรวจร่างกาย
2 ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบค่า Hb < 10 mg% ตรวจพบว่ามีเหล็กสะสมในไขกระดูก เม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีเซลล์ขนาดเล็ก ติดสีจาง hypochromic microcytic ตรวจ Hb typing พบผิดปกติ