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Farmacoterapia dello scompenso cardiaco - Coggle Diagram
Farmacoterapia dello scompenso cardiaco
Patologia generale dello scompenso cardiaco
(vedi pg.11 sbob.26)
I sintomi dello scompenso cardiaco sono conseguenza dell'alterazione emodinamica alla base dello scompenso
L'elevata pressione di riempimento ventricolare causa ipertensione venosa sistemica e polmonare che, a sua volta, causa dispnea sotto sforzo
La ridotta gittata cardiaca causa affaticamento e ridotta capacità di esercizio fisico
Generalità
La farmacoterapia dello scompenso tende a 2 scopi
Aumentare la gittata cardiaca
Ridurre la pressione di riempimento ventricolare
I farmaci maggiormente utilizzati sono diversi a seconda delle condizioni del paziente
Nel caso di pazienti ambulatoriali si usano i seguenti
Agenti inotropi positivi (digitalici)
Diuretici
Antipertensivi: vasodilatatori (es. ACE-inibitori)
In pazienti gravi si utilizza una terapia d'urgenza che comprende i seguenti farmaci
Vasodilatatori somminstrati per via endovenosa
(es. nitroprussiato)
Altri farmaci inotropi positivi (Inibitori delle PDE e β-agonisti)
Tipologie di farmaci coinvolte
Inotropi positivi
I più utilizzati sono i glicosidi digitalici
Nei pazienti ospedalizzati vengono utilizzati anche: dopamina, dobutamina e alcuni inibitori delle PDE
Agiscono aumentando la forza contrattile cardiaca
Regolazione fisiologica della normale contrattilità cardiaca (vedi pg.12-13 sbob.26)
Possibili bersagli farmacologici nella contrazione cardiaca (vedi pg.13 sbob.26)
Anticoagulanti
Beta-bloccanti
Si usano antagonisti del recettore β-1 (es. Metoprololo) o misti (es. Carvedilolo)
Studi clinici hanno dimostrato che Metoprololo e Carvedilolo aumentano la FEVS (frazione d'eiezione del ventricolo sx)
Il blocco dei recettori β-1 nel miocardio, col tempo, rallenta la progressione del rimodellamento ventricolare
Nonostane un iniziale effetto inotropo negativo, col tempo migliorano i sintomi, si riduce l’ospedalizzazione e diminuisce la mortalità
Antiaggreganti
Utilizzati poichè nello scompenso aumenta il rischio di ictus ed embolie
Vasodilatatori
Nello scompenso vengono utilizzati: ACE inibitori, sartani e idralazina
Per gli ACE inibitori e la combinazione idralazina-isosorbide dinitrato è stata dimostrata prolungata sopravvivenza in pazienti con scompenso cardiaco
Tutti i farmaci che interferiscono con l’angiotensina inibiscono il rimodellamento
Antiaritmici
La tachiaritmia ventricolare nello scompeso può determinare la morte cardiaca improvvisa
Diuretici
Spesso utilizzati in combinazione con altri farmaci
Nello scompenso cardiaco vengono utilizzate 3 classi diverse
Tiazidici (idroclorotiazide)
Composti risparmiatori di K+ (amiloride, spironolattone)
Diuretici dell'ansa (furosemide)
Diminuiscono i sintomi "congestizi" legati all’aumento dei fluidi extracellulari
Bersagli della terapia
Rene, su cui agiscono i seguenti farmaci
ACE-inibitori
Diuretici
Vasi, su cui agiscono i seguenti farmaci
ACE-inibitori e altre tipologie di vasodilatatori
Cuore, su cui agiscono i seguenti farmaci
β-bloccanti
Inotropi
ACE-inibitori
Digossina
Glicosidi cardioattivi (GC)
Generalità
I glicosidi sono presenti nelle piante
Digossina e digitossina sono contenute dalla Digitalis Purpurea e dalla Lanata
Strofantidina e Oubaina sono contenute nello Strophantus
La digossina presenta la seguente formula (vedi img pg.13 sbob.26)
Aglicone (steroide)
1 lattone
3 molecole di digitossosio
La presenza di gruppi lipofili (anello steroideo) e idrofili (anello lattonico, gruppi OH, zuccheri) influenzano la farmacocinetica dei glicosidi cardioattivi (detti anche cardenolidi)
Farmacocinetica (vedi tabella pg.14 sbob.26)
Biodisponibilità ed emivita
Sia la digossina che la digitossina hanno alta biodisponibilità
La digitossina presenta emivita maggiore rispetto alla digossina perchè presenta metaboliti che conservano un'attività inibitoria nei confronti della pompa Na+/K+ ATP-dipendente
Legame a proteine plasmatiche
Sia digossina che digitossina si legano e interagiscono molto con le proteine plasmatiche
Metabolismo ed escrezione
La digossina viene escreta immodificata dal rene
La digitossina viene metabolizzata a livello epatico e, in seguito, escreta nella bile
Assorbimento e distribuzione
Sia digossina (la più usata) che digitossina sono ben assorbite in seguito ad assunzione orale
Tutte i glicosidi si distribuiscono in tutti i tessuti ma le maggiori concentrazioni si trovano a livello di cuore, reni e fegato
L'azione inibitoria della digossina nei confronti della ATPasi Na/K si verifica in tutti i tessuti ma, dal momento che l'affinita per l'ATPasi cardiaca è maggiore, a questo livello comporta effetti maggiori
Farmacodinamica
Meccanismo d'azione
Tutti i glicosidi cardioattivi agiscono inibendo l’ATPasi Na+/K+
Tale pompa è costituita da subunità α e β, di cui esistono varie isoforme: 3 per α e 2 per β
La composizione delle subunità della pompa determina l’affinità dei glicosidi cardioattivi per un certo tessuto
I siti di legame per il Na+, K+, ATP e GC sono sulla subunità α
Tale inibizione è responsabile di tutti gli effetti dei GC
Effetti
Effetti su altri organi
I GC esplicano effetti su tutti i tessuti che posseggono pompe Na+/K+ (tessuti eccitabili)
Effetti sul sistema gastro-enterico: vari sintomi (nausea, vomito, diarrea, anoressia) per azione diretta o indiretta sul SNC
Effetti sul SNC: disorientamento, allucinazioni e disturbi visivi
Effetti cardiaci
Effetti meccanici
Inibendo la pompa Na+/K+, i GC determinano un aumento di Ca2+ intracellulare che aumenta l’intensità dell’interazione tra i filamenti di actina e di miosina presenti nel sarcomero cardiaco
Effetti elettrici
Inibendo la pompa Na+/K+, i GC determinano un aumento di Ca2+ intracellulare che causa un'aumentata conduttanza al K+ che, a sua volta, causa una diminuzione della durata del PA
Interazioni farmacologiche
I GC possono interagire con farmaci che alterano la clearance renale o l'assorbimento della stessa digossina o digitotossina
Effetti avversi
Effetti cardiaci
Rappresentano l'estensione degli effetti terapeutici
Il blocco della pompa Na+/K+ causa disturbi della conduzione (blocco atrio-ventricolare)
Post-depolarizzazioni oscillatorie, dovute a sovraccarico di Ca2+ intracellulare sono causa di aritimie
In caso di tossicità si procede con la seguente terapia
Sospensione del farmaco
Utilizzo di anticorpi per la digossina
Questi legano la digossina nel sangue promuovendone l'escrezione
Intervenire sull'aritmia con un composto antiaritmico o un composto bradicardico
Effetti gastrointestinali e sul SNC
GC endogeni
Sono composti endogeni che svolgono la stessa azione inibitoria nei confronti dell'ATPasi Na+/K+ svolta da quelli esogeni
Sono stati trovati OLF (ouabain-like factor) ed EDLF (endogenous digitalis like factors) ma la ricerca non è andata avanti perchè non si è neanche riusciti a capire se fossero biosintetizzati endogenicamente o assunti con la dieta
La scoperta di tali composti è avvenuta solo dopo la scoperta del rispettivo recettore (ATPasi Na+/K+)
Effetti sperimentali dell’Ouabaiana
Vedi pg.15 sbob.26
Altri farmaci con azione inotropa positiva
Amine simpaticomimetiche (agonisti β-adrenergici)
Dobutamina
Presenta attività agonista β1 (inotropismo positivo) e β2 (vasodilatazione)
Aumenta il calcio trigger aumentando, di conseguenza, la gittata cardiaca
Utilizzata solo a livello ospedaliero per lo shock cardiogeno e in pazienti refrattari ad altre terapia
Somministrata per via endovenosa
Dopamina
Somministrata per via endovenosa
L'effetto varia a seconda della dose
A dose bassa causa solo vasodilatazione renale
A dose più alta causa un azione diretta sul cuore stimolando i recettori β
Utilizzata nei confronti di shock cardiogeno e in pazienti refrattari ad altre terapia
Inibitori delle fosfodiesterasi (PDE)
Composti bipiridinici
Inibendo le PDE portano ad aumento di cAMP e cGMP
Provocano effetto inotropo positivo e vasodilatazione
Esempi: Amrinone e Milrinone
Inibiscono selettivamente la cAMP-PDE III presente nel muscolo cardiaco e liscio causando inotropismo positivo e vasodilatazione
Linee guida per il trattamento
Basandosi sulla gravità della condizione vanno eseguite le seguenti pratiche nel seguente ordine (vedi img. pg.16 sbob.26)
Utilizzo di β-bloccanti, ACE-inibitori ecc.
Utilizzo di diuretici e digossina
Trattamento delle patologie alla base (ipertensione, diabete...)
Trapianto di cuore
Riduzione di eventuali fattori di rischio