Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 31 ปี
Dx.CHF with sepsis and anemia
U/D Thalassemia,…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 31 ปี
Dx.CHF with sepsis and anemia
U/D Thalassemia, Cardiomegaly, Volume overload
Congestive Heart Failure
ความหมาย
ความหมาย ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอ ส่งผลให้อวัยวะต่าง ๆ เกิดภาวะขาดออกซิเจน นอกจากนั้นหัวใจซึ่งทำหน้าที่เหมือนปั๊มน้ำ เพื่อส่งเลือดออกจากห้องหัวใจ เมื่อหัวใจมีความบกพร่องในการสูบฉีดเลือด จะส่งผลให้เกิดมีภาวะคั่งของเลือดหรือน้ำในห้องหัวใจตามมาได้ และเกิดการล้นกลับไปที่ปอด หรือเกิดภาวะที่เรียกว่าน้ำท่วมปอด
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพ มีอยู่ 2 ลักษณะ
- กล้ามเนื้อหัวใจส้มเหลว (Myocardial failure) เป็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจทั้งหมดหรือเป็นบางส่วน แล้วมีผลให้ความแข็งแรงของการบีบตัวลดลง ปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกมาจึงไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อโดยเฉพาะขณะที่มีการออกแรงเพิ่ม
- ภาวะหัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง เป็นภาวะที่มีการกระตุ้นระบบประสาท Sympathetic หลอดเลือดที่ไตหดตัวมีการกระตุ้นระบบ Renin angiotensin พร้อมกับมีการคั่งของเลือดตามเนื้อเยื่อส่วนปลายและบวม เป็นการแสดงถึงระยะสุดท้ายของพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อที่ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ เมื่อใดที่ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงร่างกายจะมีกลไกการปรับตัว 3 อย่าง ดังนี้
2.1 เพิ่มการกระตุ้นประสาท Sympathetic ทำให้หลอดเลือดหดตัว เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจมากขึ้น หัวใจบีบตัวเร็วและแรงขึ้น ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น
2.2 เพิ่มความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจมีการเพิ่มใยกล้ามเนื้อแต่ไม่เพิ่มจำนวนเซลล์
2.3 กระตุ้นการทำงานของระบบ Renin angiotensin aldosterone โดย Renin ทำหน้าที่เปลี่ยน angiotensin 1 เป็น angiotensin II ทำให้หลอดเลือดที่ไตหดตัวเกิดการขับน้ำและเกลือลดลง กระตุ้นการหลั่ง Aldosterone hormone ทำให้มีการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น ส่งผลให้ปริมาณของเลือดในระบบไหลเวียน เพิ่มขึ้น เมื่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง และกระตุ้น Hypothalamus ให้หลั่ง Antidiuretic hormone ทำให้มีการดูดน้ำกลับเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนเพิ่มขึ้น
สาเหตุ
ทฤษฎี
- โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
- หัวใจทำงานหนักเกินไป
- กล้ามเนื้อหัวใจมีการทำหน้าที่ผิดไป
- ความผิดปกติของห้องหัวใจล่างซ้ายจากเหตุต่าง ๆ ทำให้มีความจำกัดในการคลายตัวเพื่อรีบเลือดจากห้องบนซ้าย
- ความผิดปกติของหัวใจ เช่น cardiomyopathy
- โรคร่วมเรื้อรัง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
- การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ
- สารเสพติด
- หยุดหายใจขณะหลับ
-
อาการ
ทฤษฎี
หัวใจข้างซ้ายล้มเหลว ผลกระทบที่เกิดย้อนกลับไปด้านหลัง (Backward effect) มีอาการแสดง ดังนี้
- Dyspnea on exertion เป็นอาการหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง
- Orthopnea เป็นอาการหอบเหนื่อยเมื่อนอนราบ
- Paroxysmal noctural dyspnea (PND) อาการหอบเหนื่อยในตอนกลางคืนอาการจะลดลงเมื่อลุกนั่ง
- Cough เกิดจากการบวมของเยื่อบุหลอดลม และมีความดันในปอดสูงขึ้น จึงไอมีเสมหะปนเลือด
- Pulmonary edema หัวใจบีบตัวลดลงทำให้เลือดค้างในหัวใจมากขึ้นจนทันกลับไปที่ปอดจะมีอาการหอบเหนื่อยร่วมกับเสมหะเป็นฟองสีชมพู ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing และ Crepitation
- Cyanosis ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ
ผู้ป่วยเกิดอาการเขียวคล้ำ หัวใจข้างขวาล้มเหลว ผลกระทบที่เกิดย้อนกลับไปด้านหลัง (Backward effect) มี ดังนี้อาการบวม บวมกดบุ๋มที่อวัยวะส่วนปลาย มีตับและม้ามโต แน่นอึดอัดบริเวณลิ้นปี่เบื่ออาหารคลื่นไส้ มี Ascitis มี Neck vein engorged เกิดจากการที่ความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มขึ้น ทำให้หลอดเลือดที่คอโป่งพอง ส่วนอาการของหัวใจข้างขวาล้มเหลว มีอาการและอาการแสดงเหมือนกับหัวใจซ้ายล้มเหลว
กรณีศึกษา
มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง นอนราบไม่ได้ ฟังปอดพบเสียง Crepitation ขาและเท้าบวมกดบุ๋ม 1+ คลำตับพบตับโต 3 FB Oxygen saturation อยู่ในช่วง 90-95 %
การรักษา
ทฤษฎี
- ให้ยา Digitalis ช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจทำให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น ปัสสาวะออกมากขึ้น และช่วยลดความคันในหลอดเลือดแดงของปอด ควบคุมการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ ให้ยา Dopamine หรือ Dobutamine ในรายที่มีปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงมาก และให้ออกซิเจน/เครื่องช่วยหายใจ
- ลดภาระงานของหัวใจ ลด Preload และ Afterload โดยให้ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดและยายับยั้งการทำงานของ angiotensin - converting enzyme ให้ยา Morphine ช่วยขยายหลอดเลือด ลดความตกใจกลัวของผู้ป่วย ลดอัตราการเต้นของหัวใจ จัดท่านอน Fowler's position จำกัดสารน้ำและเกลือ
- ลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย โดยการ Bed rest งดกิจกรรมที่ต้องออกแรง ให้ยาระบายเพื่อป้องกันการออกแรงเบ่งถ่ายอุจจาระขณะท้องผูก ลดการเกิดภาวะเครียด
- ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ติดตามประเมินสัญญาณชีพ ค่า CVP, PCWP, EKG, Chest X-ray ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, BUN, CT, LFT Electrolyte, Thyroid function และ UA เป็นต้น
กรณีศึกษา
ได้รับยาขับปัสสาวะ Furosemide 80 mg ลดอัตราการเต้นของหัวใจโดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศาเซลเซียส จำกัดน้ำ 1,000 มิลลิลิตรต่อวัน นอนพักบนเตียง และติดตามสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC, BUN, LFT electrolyte
ภาวะแทรกซ้อน
-
-
Volume Overload
-
พยาธิสภาพ
เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของหัวใจห้องซ้ายขยายขึ้น ทำให้เลือดไหลกลับเข้าเข้าสู่หัวใจลดลง เกิดการสะสมของน้ำภายในถุงลมและเนื้อเยื่อปอด เกิดเป็นภาวะน้ำท่วมปอด
-
อาการ
ทฤษฎี
มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการบวมที่แขนขา ข้อเท้า ข้อมือ อาการบวมในช่องท้อง หายใจถี่ ท้องอืด มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ
-
-
ภาวะแทรกซ้อน
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากการบีบตัวของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพจากภาวะหัวใจวาย
S: "เหนื่อย นอนราบไม่ได้"
O: เคยมีประวัติน้ำเกิน
O: ฟังปอดพบเสียง crepitation ฟังหัวใจพบเสียง murmur ขาและเท้าทั้ง 2 ข้าง บวมกดบุ๋ม 1+
O: ผลตรวจ Chest x-ray พบ cardiomegaly
O: สัญญาณชีพ HR 68 ครั้งต่อนาที, RR 20-22 ครั้งต่อนาที
จุดประสงค์
ไม่เกิดภาวะน้ำเกิน
เกณฑ์การประเมิน
- ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
- ขาและเท้าทั้งสองข้างไม่บวมกดบุ๋ม
- ไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน เช่น น้ำหนักเพิ่มขึ้น อาการบวมที่แขน ขา หนังตา ใบหน้า เป็นตะคริว หายใจถี่ ความดันโลหิตสูง
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา
- ดูแลให้ได้รับยา Furosemide 80 mg ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ปากแห้ง หงุดหงิด ฉุนเฉียว อารมณ์แปรปรวน กล้ามเนื้อเกร็ง มีอาการเหน็บชา เจ็บปวด หรือมีอาการอ่อนแรงที่มือ เท้าและริมฝีปาก หายใจเร็ว
- บันทึกสารน้ำเข้าและออก สังเกตสี ปริมาณ ลักษณะ
- ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนเพิ่มไข่ขาว 1 ฟองของโรงพยาบาล
- สังเกตอาการบวมบริเวณต่าง ๆ ของร่างกาย ฟังปอด หายใจถี่ เป็นตะคริว ความดันโลหิตสูง
- ติดตามสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
Cardiomegaly
ความหมาย
เป็นภาวะที่หัวใจมีขนาดใหญ่กว่าปกติ ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งส่งผลให้หัวใจสูบฉีดเลือดไม่ดี และตามมาด้วยภาวะรุนแรงอย่างหัวใจล้มเหลว
พยาธิสภาพ
เกิดจากพยาธิสภาพของโรคธาลัสซีเมีย ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย ตัวนำออกซิเจนลดลงทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจน้อยลง ส่งผลให้หัวใจบีบตัวหนักมากขึ้นจนผนังของห้องหัวใจหนาตัวขึ้นจึงทำให้เกิดภาวะหัวใจโต
อาการ
ทฤษฎี
รู้สึกอ่อนเพลีย น้ำหนักเพิ่ม ขาบวม ใจสั่น หรือหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ แต่สำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบรุนแรง เป็นลม หรือปวดบริเวณหน้าอก แขน หลัง คอ หน้าท้อง หรือกราม ควรรีบพบแพทย์ทันที
-
สาเหตุ
ทฤษฎี
- กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวผิดปกติ
- ภาวะความดันโลหิตสูง
- ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (Pulmonary Hypertension) ส่งผลให้หัวใจสูบฉีดเลือดไปยังปอดและกลับมาลำบาก ส่งผลให้หัวใจห้องขวาจึงโตขึ้น
- ภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจมากผิดปกติ (Pericardial Effusion) เป็นภาวะที่มีการสะสมของของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจมากเกินไป จึงอาจทำให้หัวใจโตขึ้นได้เช่นกัน
- โรคโลหิตจาง (Anemia) เป็นภาวะที่ร่างกายมีเซลล์เม็ดเลือดแดงไม่เพียงพอที่จะนำพาออกซิเจนไปตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ทำให้หัวใจต้องสูบฉีดเลือดมากขึ้นเพื่อทดแทนการขาดออกซิเจนในเลือด
- ภาวะเหล็กเกิน (Hemochromatosis) เป็นภาวะที่ร่างกายไม่สามารถนำธาตุเหล็กไปใช้ได้ ทำให้มีธาตุเหล็กสะสมอยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายรวมถึงหัวใจ ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจที่มีธาตุเหล็กสะสมอยู่อ่อนแอลง และหัวใจห้องล่างซ้ายขยายใหญ่ขึ้น
-
การรักษา
ทฤษฎี
- การรักษาด้วยการดูแลตนเอง ผู้ป่วยภาวะหัวใจโตจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อให้อาการของโรคดีขึ้นและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา เช่น เลิกสูบบุหรี่ หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสเค็ม หวาน อาหารที่มีไขมันสูง รวมถึงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน ควบคุมน้ำหนัก ควบคุมความดันโลหิต ออกกำลังกายอย่างพอดีโดยควรปรึกษาแพทย์ถึงกิจกรรมที่เหมาะสม และพักผ่อนให้เพียงพอ โดยควรนอนวันละ 8 ชั่วโมง
- การใช้ยาด้วยยารักษาโรค
- ยาขับปัสสาวะ เพื่อช่วยลดปริมาณโซเดียมและน้ำในร่างกาย รวมถึงช่วยให้ระดับความดันในเส้นเลือดและหัวใจลดลง
- ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACEI เพื่อช่วยลดความดันโลหิตและทำให้หัวใจสามารถสูบฉีดเลือดได้ดีขึ้น
- ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ARBs สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACE ได้ แพทย์จะให้รับประทานยาชนิดนี้แทน
- ยากลุ่มเบต้า บล็อกเกอร์ เพื่อช่วยลดความดันโลหิตและช่วยในการทำงานของหัวใจ
- ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือด ป้องกันการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรือโรคหลอดเลือดสมอง
- ยาต้านการเต้นหัวใจผิดจังหวะ เพื่อช่วยให้จังหวะการเต้นของหัวใจของผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติ
- การรักษาด้วยอื่น ๆ
- การผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ใช้รักษาภาวะหัวใจโตที่มีสาเหตุเกี่ยวกับลิ้นหัวใจ
-การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ
- การผ่าตัดใส่หัวใจเทียม
- การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ
กรณีศึกษา
ได้รับยาขับปัสสาวะ Furosemide 80 mg เลิกสูบบุหรี่ รับประทานอาหารโซเดียมต่ำ ควบคุมน้ำหนัก ควบคุมความดันโลหิต
ภาวะแทรกซ้อน
ทฤษฎี
- ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแอและขยายใหญ่ขึ้นจนหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
- เกิดลิ่มเลือด ภาวะหัวใจโตอาจกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดในเยื่อบุหัวใจได้ง่าย และหากลิ่มเลือดเกิดการอุดตันในการไหลเวียนของเลือดไปสู่อวัยวะสำคัญ อาจส่งผลให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรือโรคเส้นเลือดในสมองแตกตามมา
- เสียงฟู่ของหัวใจ ผู้ป่วยภาวะหัวใจโตบางรายอาจพบว่ามีลิ้นหัวใจ 2 อันที่ปิดไม่สนิทเนื่องจากการขยายตัวของหัวใจ ทำให้เกิดการไหลกลับของเลือดซึ่งจะได้ยินเป็นเสียงดังฟู่ตามมา
- ภาวะน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอดและปอดบวมน้ำ เกิดจากการสะสมของของเหลวในปอดหรือบริเวณช่องว่างระหว่างปอดและผนังหน้าอก ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการหายใจลำบาก
- ภาวะหัวใจหยุดเต้นและเสียชีวิตอย่างฉับพลัน ภาวะหัวใจโตอาจทำให้การเต้นของหัวใจหยุดชะงักลง และอาจร้ายแรงจนทำให้เสียชีวิตอย่างกะทันหันได้
-
Thalassemia
ความหมาย
เป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากการสร้างสายโกลบินลดลง ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของฮีโมโกลบิน จึงเกิดการสร้างฮีโมโกลบินลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะซีด ตับโต ม้ามโต ใบหน้าผิดรูป และการเจริญเติบโตล่าช้า
พยาธิสภาพ
เกิดจากความไม่สมดุลของการสร้าง globin chain หรือมี globin chain สายใดสายหนึ่งลดลง globin chain อีกสายจะสร้างมากขึ้น มีผลทำให้เกิดการรวมตัวกันและตกตะกอนในเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนในไขกระดูก นอกจากนี้เม็ดเลือดแดงตัวแก่จะแตกง่ายขึ้น เกิดภาวะเม้ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีประสิทธิภาพ ทำให้เกิดภาวะซีดร่างกายจึงปรับตัวโดยการทำให้ไขกระดูกขยายตัวเพื่อสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น จึงทำให้มีภาวะตับและม้ามโต มีกะโหลกศีรษะ และหน้าตาที่ผิดปกติ หรือ extramedullary erythropolesis
สาเหตุ
ทฤษฎี
- เป็นพาหะ มียีนธาลัสซีเมียเพียง 1 ยีน ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปยังลูกหลานได้ พาหะไม่มีอาการและมีสุขภาพแข็งแรง แต่สามารถตรวจวินิจฉัยได้โดยการตรวจเลือดพิเศษ
- เป็นโรคโดยรับยีนธาลัสซีเมียมาจากทั้งพ่อและแม่ทำให้แสดงอาการของโรค
-
อาการ
ทฤษฎี
- ธาลัสซีเมียความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง อาจทำให้มีภาวะซีด และต้องได้รับการให้เลือดเป็นครั้งคราว มีอาการเหนื่อยง่าย
- ธาลัสซีเมียชนิดมีความรุนแรง จะมีอาการอ่อนเพลีย ผิวซีดหรือเหลืองคล้ายเป็นดีซ่าน ท้องโตจากการที่ตับ ม้ามโต หายใจลำบากและเหนื่อยง่าย
- ธาลัสซีเมียมีความรุนแรงสูง จะมีอาการบวมน้ำ ซีดมาก ท้องโตมาก และมีภาวะหัวใจวาย
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยเยื่อบุตาซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย capilary refil 3 วินาที สีผิวคล้ำ เล็บซีด ตาเหลือง ท้องโตเล็กน้อย ตับโต 3 มีอาการบวมที่ขาและเท้า กดบุ๋ม 2+ และมีภาวะหัวใจวายร่วมด้วย
การรักษา
ทฤษฎี
- การให้เลือดสม่ำเสมอ
- การผ่าตัดม้าม
- การให้ยาขับธาตุเหล็ก
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยได้รับธาตุเหล็กทุก 3 เดือน ได้รับการผ่าตัดม้ามเมื่อ 20 ปีก่อน และได้รับยาขับธาตุเหล็ก Deferiprone 500 mg
ภาวะแทรกซ้อน
ทฤษฎี
- ภาวะแทรกซ้อนต่อตับ อาจเกิดภาวะเหล็กเกิน หรือพบตับอักเสบจากการได้รับเลือด
- ภาวะแทรกซ้อนต่อหัวใจ pulmonary artery ตรวจพบ non-ST, T-wave inversion, left venticular hypertrophy, bradycardia, PR prolongation
- ภาวะแทรกซ้อนต่อต่อมไร้ท่อ พบภาวะตัวเตี้ย เติบโตล่าช้า กระดูกบางลง กระดูกพรุน ภาวะเบาหวาน
- ภาวะแทรกซ้อนต่อปอด เกิดภาวะ restrictive pulmonary, pulmonary hypertension มักพบในภาวะ hypercoagulable
-
Anemia
ความหมาย
ภาวะที่ร่างกายมีจำนวนเม็ดเลือดแดงหรือปริมาณฮีโมโกลบินซึ่งเป็นโปรตีนภาวในเม็ดเลือดแดงทำหน้าที่ในการขนส่งออกซิเจนจากปอดไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ น้อยลง
พยาธิสภาพ
ภาวะที่เม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ ทำให้เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ มีการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งให้พลังงานน้อยและเกิดกรดแลคติคทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของกล้ามเนื้อลดลงจากการที่ความเข้มข้นของเลือดต่ำ ทำให้ร่างกายเพื่มพลาสมาและเลือดที่บีบออกจากหัวใจแต่ละครั้ง ทำให้หัวใจทำงานหนักและล้มเหลวได้
สาเหตุ
ทฤษฎี
- การเสียเลือดปริมาณมาก กรณีที่มีภาวะเสียเลือดมากกว่า 1ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางได้ตัวอย่างเช่นเกิดอุบัติเหตุ มีแผลเรื้อรังในกระเพาะอาหารซึ่งอาจสังเกตุได้จากอุจจาระมีสีดำ หรือการมีรอบเดือนของเพศหญิง เป็นต้น
- ความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดง สาเหตุหลักขาดสารอาหารที่จำเป็นในการสร้างเม็ดเลือดหรือฮีโมโกลบินเช่น ขาดธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 หรือกรดโฟลิก ดังนั้น
การรับประทานอาหาร ควรท่านให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะภาวะโลหิตจางจะพบได้ในบางกลุ่ม เช่น การรับประทานอาหารมังสะวิรัส หรือกลุ่มเด็ก และผู้สูงอายุ หรือได้รับพิษจากโลหะหนัก เช่น สารตะกั่วอาจทำให้มีภาวะซีด เป็นต้น
- ภาวะซีด จากโรคเรื้อรังต่างๆ เช่น จากโรคทางพันธุกรรม โรคไตโรคตับ ข้ออักเสบ โรคเอสแอลอี หรือโรคมะเร็งของเม็ดเลือด เป็นต้น
-
อาการ
ทฤษฎี
- มีอาการหอบเหนื่อย โดยเฉพาะในเวลา ที่ต้องออกแรง เช่น การขึ้นบันไดซึ่งแต่เดิม
ไม่เหนื่อย เมื่อมีภาวะโลหิตจางจะพบว่าเหนื่อยและในขณะนั้นๆ อาจมีอาการใจสั่นร่วมด้วยและบางช่วงจังหวะของผู้ที่มีอาการของโรคหัวใจจะรู้สึกเหนื่อยแน่นหน้าอก และหอบ เป็นต้น
- อาการทางสมอง จะพบว่าสมองจะเมื่อยล้ามีความจำเสื่อมลืมง่าย ขาดสมาธิในการทำงาน นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย
- อาการอ่อนเพลีย เวียนศรีษะ และอาจทำให้เกิดหน้ามืด
- อาการหัวใจขาดเลือด ในกลุ่มคนที่มีโรคหลอดเลือดตีบต้นจะพบภาวะซีด และอาจนำไปสู่อาการของโรคหัวใจรุนแรงขึ้น
- อาการที่อวัยวะ เช่น ที่ขาถ้าขาดเลือด โดยเฉพาะกลุ่มคนที่มีภาวะซีดทำให้ปวดขา เดินไม่ได้ มีการชาบริเวณขา หรือปลายประสาท
กรณีศึกษา
เหนื่อยง่าย ตรวจร่างกายพบเยื่อบุตาซีด ขาและเท้าทั้ง 2 ข้างบวมกดบุ๋ม 1+ ฝ่ามือและเล็บซีด capillary refil 3 วินาที ตาเหลือง มีผิวคล้ำ ผลตรวจ hct 27 % Hb 6.5 g/dl
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 มีภาวะซีดเนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดงลดลงจากเม็ดเลือดแตกง่าย
O: U/D Thalassemia
O: เยื่อบุตาซีด ผิวคล้ำ ฝ่ามือฝ่าเท้าซีด capillary refil 3 วินาที
O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hct 19.3 % (L)
Hb 5.4 g/dl (L)
MCHC 28 % (L)
MCH 82.8 Fl (L)
จุดมุ่งหมาย
ปริมาณเม็ดเลือดแดงไม่ลดลงไปจากเดิม
เกณฑ์การประเมิน
- เยื่อบุตาไม่ซีดไปกว่าเดิม
- Capillary refil น้อยกว่า 2 วินาที
- ผลทางห้องปฏิบัติการ
Hb 12-16 g/dl
Hct 37-47 %
MCHC 32-36 %
MCH 27-32 Fl
กิจกรรมทางการพยาบาล
- ดูแลให้พักบนเตียง
- ดูแลให้ได้รับ LPRC 1 Unit ตามแผนการรักษาและติดตามผลข้างเคียงหลังการให้เลือด
- บันทึกสารน้ำเข้า-ออก สังเกตสี ปริมาณ และลักษณะของปัสสาวะ
4.เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะไตวาย
- ตรวจร่างกายประเมินภาวะซีดและติดตามผล CBC
การรักษา
ทฤษฎี
- กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการเสียเลือดเรื้อรัง
- คัดเลือกและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคโดยเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง
- ให้ยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก (ยกเว้นในรายธาลัสซีเมีย พิจารณาให้ folic acid)
- การให้ธาตุเหล็กโดยการฉีด (iron dextran) ให้ในรายดูดซึมธาตุเหล็กไม่ดี
- การให้เลือด
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยรับประทานยาเดิมรับประทานคือยา Folic 5 mg และยา Deferiprone 500 mg และได้รับเลือด LPRC 3 Unit ตามแผนการรักษา
ภาวะแทรกซ้อน
ทฤษฎี
- อาจมีปัญหาการทำงานของหัวใจ หัวใจต้องออกแรงสูบฉีดมากขึ้น นำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว
- ภาวะแทรกซ้อนในหญิงตั้งครรภ์ อาจส่งผลให้คลอดก่อนกำเนิดได้
- ส่งผลต่อไตอาจทำให้เกิดไตวายได้
- ส่งผลต่อสมองทำให้มึนงง สับสน สมองขาดเลือดไปเลี้ยง
Sepsis
ความหมาย
การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด และกระจายไปทั่วร่างกายโดยผู้ป่วยมักเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียที่ส่วนใดส่วนหนึ่ง จากนั้นเชื้อจะซึมเข้ากระแสเลือดก่อให้เกิดความผิดปกติแก่ร่างกาย ทำให้ร่างกายเกิดการอักเสบ มีการอุดตันของหลอดเลือดทำให้เลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่ได้จนอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลวในที่สุด
พยาธิสภาพ
เมื่อร่างกายได้รับเชื้อจนเกิดการติดเชื้อรุนแรงจะเกิดการหลั่งสารพิษ (endotoxin) จากนั้นร่างกายจะตอบสนองโดยการหลั่ง proinflammatory และ anti-inflammatory cytokines เพื่อกระตุ้นและควบคุมการทำงานของเซลล์ภูมิคุ้มกัน หากร่างกายเสียสมดุล เซลล์ภูมิคุ้มกันจะถูกกระตุ้นและจะไปจับกับผนังหลอดเลือดและหลั่งสาร tumor necrosis factor และ interleukin-1 สารเหล่านี้จะไปกระตุ้นการหลั่ง cytokines ต่าง ๆ ร่วมกับกระตุ้น complement pathway ระบบการแข็งตัวของเลือดส่งผลให้มีการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกาย เกิดการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด เกิดการรั่วของน้ำออกนอกเส้นเลือด และกดการทำงานของหัวใจ nitric oxid signthase กระตุ้นสร้าง nitric oxide ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ทำให้ออกซิเจนส่งไปเลี้ยงร่างกายไม่เพียงพอ จนเกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน ทำให้เซลล์ค่อย ๆ เสื่อมสภาพจนอวัยวะล้มเหลวและช็อคได้
-
-
-
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก cardiac output ลดลงจากการบีบตัวของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
S: "เหนื่อยตอนขยับตัว"
O: on oxygen cannula 3 LPM
O: ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการช่วยหายใจ อ่อนเพลีย
O: สัญญาณชีพ
อัตราการเต้นของหัวใจ 107 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20-22 ครั้งต่อนาที oxygen saturation อยู่ในช่วง 90-95 %
จุดประสงค์
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย หายใจหอบ ชีพจรเบาเร็ว ความดันตก
- ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจลดลง
- สัญญาณชีพ
อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วง 60-100 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 18-20 ครั้งต่อนาที oxygen saturation มากกว่า 95 %
กิจกรรมการพยาบาล
- จัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา
- ดูแลให้ oxygen cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา และตรวจสอบสายว่าอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมหรือไม่ ปรับสายให้พอดีกับหน้าไม่รัดแน่นหรือหลวมจนเกินไป คอยสังเกตน้ำในกระป๋องออกซิเจนว่าปริมาณเหมาะสมหรือไม่
- ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ Furosemide 80 mg และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปากแห้ง hypokalemia หนาวสั่น เป็นต้น
- บันทึกสารน้ำเข้า-ออก สังเกตสี ปริมาณ ลักษณะ
- ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย หายใจหอบ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตตก
- ติดตามสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และประเมินออกซิเจน room air