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Anti-inflammatoires - Coggle Diagram
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS
Dans la classification OMS des antalgiques :
médicaments de palier I
propriétés antalgiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques
Mécanismes d'action
Inhibition de l'action des Cox
Cox-1
"constitutionnelles"
synthèse des prostaglandines (et thromboxanes)
constitutives de :
la fonction plaquettaire
la protection des muqueuses digestives
la régulation de la fonction rénale et cardiovasculaire
Inhibition de Cox-1
=> effet antithrombotique
effets indésirables, surtout digestifs
Cox-2
"inductibles"
synthèse des prostaglandines pour réaction inflammatoire, douleur et fièvre
Inhibition de Cox-2
=> effet pharmacologique
AINS conventionnels
= inhibiteurs des Cox-1 et Cox-2 de façon non sélective
=> effet pharmacologique + toxicité
Nouveaux AINS
"Coxibs"
sélectifs des Cox-2
pour réduire la toxicité
Propriétés pharmacologiques
Propriétés principales
antalgiques et antipyrétiques à faible dose
anti-inflammatoires à forte dose
Propriétés annexes de certains AINS (aspirine)
anti-agrégant plaquettaire
action uricosurique (augmentation de l'élimination de l'acide urique par voie urinaire)
Effets néfastes
Indications
le plus souvent pour douleurs et fièvres
Traitement de longue durée
rhumatismes inflammatoires chroniques
polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique
douleurs d'arthrose invalidantes
Traitement de courte durée
rhumatologie
pathologie rachidienne (lombalgies, radiculalgies, cervicalgies)
traumatologie (entorse)
ORL et stomatologie (otite, sinusite, douleurs dentaires)
gynécologie (dysménorrhées)
urologie (colique néphrétique)
douleurs post-opératoires
Effets indésirables
Rénaux
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
réversible à l'arrêt
facteurs de risque : sujet âgé, insuffisance rénale, déshydratation, association aux diurétiques, IEC (hypertenseurs)
Troubles hydroélectrolytiques
rétention hydrosodée, hyperkaliémie
néphropathie interstitielle avec ou sans syndrome néphrotique
Bronchopulmonaires
Asthme et bronchospasme
Oedème de Quincke, voie choc anaphylactique
=> arrêt immédiat
Digestifs
Mineurs
gastralgies, nausées (fréquents et résolues à l'arrêt)
Graves
ulcères gastro-intestinaux, hémorragies digestives
Prévention
prise au cours des repas, IPP, dose minimale efficace, durée courte, limiter la coprescription
Cutanés
Bénins
éruptions, urticaires
photosensibilisation (surtout gel de kétoprofène)
Graves
toxidermies Stevens-Johnson ou Lyell (exceptionnelles)
=> arrêt immédiat
Hépatiques
Aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire
Hépatite médicamenteuse
Risques de complications infectieuses
Rôle aggravant de l'ibuprofène et du kétoprofène en cas d'infection
car masquent les signes de l'infection et retardent son diagnostic
Materno-foetaux
Foetus
risque de fermeture du canal artériel et risque d'insuffisance rénale
Grossesse
allongement de la gestation et du travail
AINS à éviter jusqu'au 6ème mois, puis contre-indiqués
Coxibs contre-indiqués pendant toute la grossesse
Cardiovasculaires
Augmentation du risque avec les Coxibs
HTA, infarctus du myocarde, AVC, décompensation d'un insuffisance cardiaque
Autres
Hématologiques
troubles de la coagulation (plaquettes) et hémorragie
Neurologiques
Interactions médicamenteuses
Pharmacocinétiques
Lithium
augmentation de la lithiémie
Méthotrexate
augmentation de la toxicité hématologique par baisse de l'excrétion rénale
Pharmacodynamiques
Association d'AINS
augmentation du risque digestif et hémorragique
Corticoïdes
augmentation du risque digestif et hémorragique
Héparine, AVK, anti-agrégants plaquettaires
augmentation du risque hémorragique
Diurétiques, IEC, Ciclosporine, Tacrolimus
augmentation du risque d'insuffisance rénale aiguë
Béta-bloquants
diminution de l'effet anti-hypertenseur
Contre-indications
Allergies aux AINS
Ulcère gastro-intestinal en évolution
Syndrome hémorragique
Insuffisance hépatique, rénale et cardiaque sévère
Antécédents d'allergie
Grossesse pour les Coxibs et à partir du 6ème mois pour les AINS
Certains associations médicamenteuses
Voies d'administration
Orale
Locale
collyres
crèmes, gels, pommades : kétoprofène, diclofénac, ibuprofène, piroxicam, acide niflumique
=> passage systémique
Risques : automédication, dépassement de dose, et contre-indication pendant la grossesse
Parentérale
pour pathologies aiguës
Rectale
Classification
par familles
Salicylés
ex : acide acétylsalicylique (aspirine)
Aspirine
antalgique et antipyrétique à faible dose < 3 g/j
anti-agrégant plaquettaire 75-325 mg/j
anti-inflammatoire à forte dose > 3 g/j max 6 g/j)
Effets indésirables
allergies croisées ou non avec autres AINS
syndrome de Reye (encéphalopathie avec atteinte hépatique en pédiatrie dans un contexte de virose)
surdosage en pédiatrie (bourdonnements, céphalées, hypoaccousie)
Interactions médicamenteuses
AVK : augmentation du risque hémorragique
augmentation des effets hypoglycémiants des sulfamides hypoglycémiants
Liste II
Fénamates
ex : acide niflumique
Arylcarboxyliques
ex : diclofénac, kétoprofène, ibuprofène, naproxène (Apranax)
Certains sont hors liste
car faiblement dosés, à prescription médicale facultative et utilisés dans le traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles
comme l'Ibuprofène 200 (max 1200 mg/j)
et le Kétoprofène 25 (max 75 mg/j)
possibles pour affections rhumatologiques douloureuses et invalidantes
et en traumatologie, ORL, stomatologie, gynécologie, urologie et dans les états fébriles
Liste I
Indoliques
Coxibs
ex : célécoxib, etoricoxib, parécoxib
Oxicams
Affections rhumatologiques douloureuses et invalidantes
rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, arthroses, tendinites, radiculalgies aiguës
Parécoxib pour douleurs post-opératoires
Surveillance
Efficacité
diminution des signes cliniques de la douleur ou de l'inflammation
Surveiller et dépister
l'apparition d'éventuels EI
attention aux manifestations cutanées et infectieuses
Biologie
lors de TTT de longue durée
NFS, ionogramme, créatininémie, diurèse
Médicaments associés
si AVK, INR (international normalized ratio) mesurant temps de coagulation
si anti-hypertenseurs, PA
si lithium, lithémie
Education et conseils aux patients
expliquer TTT symptomatique
administration au milieu des repas
attention à l'automédication car nombreuses interactions médicamenteuses
hydratation
Anti-inflammatoires stéroïdiens AIS
ou corticoïdes
Propriétés pharmacologiques
Propriétés principales
anti-inflammatoire
anti-allergique
immunosuppresseur
Effets néfastes
effets métaboliques généraux (eau, électrolytes, métabolisme glucidique/protidique/lipidique/phosphocalcique)
freination hypophysaire
autres effets indésirables
Indications
Corticothérapie substitutive
Traitement de l'insuffisance surrénale aiguë et chronique
Corticothérapie curative
rhumatologie
affections pulmonaires, asthme, ORL (sinusites), uvéites
réactions allergiques (oedème de Quincke, choc anaphylactique, urticaire, rhinite, etc.)
prévention du rejet post greffe
pathologies auto-immunes
dermatoses (psoriasis, eczéma, etc.)
onco-hématologie (leucémie)
oncologie
Effets indésirables
Métabolique
Glucides
intolérance au glucose => diabète cortico-induit
Surveillance
glycémie, glycosurie, adapter si besoin le TTT du diabète
Lipides
hyperlipidémie
redistribution des graisses => obésité facio-tronculaire ou syndrome de Cushing iatrogène
"moon face", "bosse de bison", ceinture abdominale
Surveillance
poids, bilan lipidique (cholestérol, triglycérides)
Protides
hypercatabolisme protéique avec balance azotée négative
=> diminution de la masse musculaire
Eau et électrolytes
Hypokaliémie
rétention hydrosodée => oedèmes, HTA
Surveillance
kaliémie et signes cliniques d'hypokaliémie
Manifestations cutanées
Retard de cicatrisation
atrophie cutanée
fragilité de la peau et des capillaires (surtout chez sujet âgé)
acné, augmentation de la pilosité
Manifestations osseuses
Ostéoporose
ostéonécrose
retard de croissance chez l'enfant
Surveillance
signes ostéo-articulaires
Prévention par apports de calcium et de vitamine D
Manifestations neuropsychiques
Etat stimulant : excitation et euphorie
insomnies, irritabilité, troubles de l'humeur (manies, dépression)
Précaution
prise le matin, avant 12h
Toxicité digestive
Risque d'ulcère gastroduodénal
mais < au risque dû aux AINS
Risque infectieux
Baisse de la résistance aux bactéries, virus, champignons, parasites
Surveillance
température
signes d'infection, muqueuse buccale
vérifier les vaccinations
Complications occulaires
Cataracte
glaucome à angle ouvert
Effet indésirable au long cours
insuffisance surrénalienne par freination hypophysaire
Mesures préventives
prise unique le matin à 8h
durée la plus courte possible
corticothérapie alternée chez l'enfant
pas d'arrêt brutal sans avis médical
sevrage progressif à l'arrêt du traitement (10% tous les 8-15 j)
Dose et durée
EI forts si cure > 3 semaines, même à posologie faible
EI faibles si cure < 15 jours, même à posologie élevée, pas de sevrage ni de surveillance
gradation des EI : forme inhalée à faible dose < forme inhalée à forte dose < forme orale < forme injectable
Contre-indications
hypersensibilité au produit
états infectieux non contrôlés
certaines viroses en évolution (zona, herpès, varicelle, hépatites)
ulcère gastroduodénal en évolution
états psychotiques non traités
vaccins vivants
Grossesse
à éviter
risque tératogène faible donc administration théoriquement possible
mais risque de retard de croissance intra-utérin et risque d'insuffisance surrénalienne néonatale
Allaitement
déconseillé
Interactions
Pharmacodynamiques
médicaments hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs, etc.) => augmentation du risque d'hypokaliémie
médicaments torsadogènes => augmentation du risque lié à l'hypokaliémie
médicaments antidiabétiques => diminution de l'effet hypoglycémiant
aspirine, AINS => augmentation du risque d'hémorragie et d'ulcère
héparine, AVK, anti-agrégant plaquettaire => augmentation du risque d'hémorragie
Pharmacocinétiques
Médicaments inducteurs enzymatiques
et topiques gastrointestinaux
=> diminution de l'effet corticoïde
Voies d'administration
Action systémique
Orale principalement
parentérale IV ou IM
Action courte 8-12h : Hydrocortisone (cortisol)
Action intermédiaire 12-36h :
Prednisol, Prednisolone, Méthyl-prednisolone, Triamcinolone
Action longue 36-72h :
Bétaméthasone, Dexaméthasone
Action locale
Intra-articulaire
infiltration et péri-articulaire
Effets indésirables :
atrophie cutanée, rupture tendineuse,
passage systémique
Forme inhalée
Béclométhasone, Budésonide, Fluticasone
Effets indésirables :
candidose oropharyngée, raucité de la voix,
passage systémique
Percutanée
dermocorticoïdes
classe 1 activité AI très forte
Clobétasol (Dermoval)
Bétaméthasone diproprionate (Diprolène)
classe 2 activité AI forte
Bétaméthasone valérate (Betneval)
Bétaméthasone diproprionate (Diprosone)
Diflucortolone (Nérisone)
Difluprednate (Epitopic)
Hydrocortisone acéponate (Efficort)
Hydrocortisone butyrate (Locoid)
Fluticasone (Flivoxate)
Désonide (Locatop)
classe 3 activité AI modérée
Bétaméthasone valérate (Célestoderm relais)
Désonide Locapred, Tridésonit)
Difluprednate (Epitopic)
Flucortolone (Ultralan)
classe 4 activité AI faible
Hydrocortisone (Hydracort)
Effets indésirables :
atrophie cutanée au site d'application
passage systémique dépend de facteurs :
liés au dermocorticoïde
liés à l'état cutané
liés au mode d'application
Oculaire
collyre, pommade ophtalmique
corticoïde seul ou associé à antibiotique ou antiseptique
Digestif
maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI)
Budésonide Endocort voie orale gastrorésistante pour action locale limitée à l'intestin
Surveillance
Biologie
kaliémie, glycémie, cholestérol, triglycérides, créatininémie
Education et conseils aux patients
prise régulière, pas d'arrêt brutal, pas d'automédication
diététique : régime pauvre en sucres/lipides/sodium, et riche en protides/calcium/potassium
risque infectieux
Surveiller et dépister
l'apparition d'éventuels EI
Efficacité
diminution des signes cliniques de l'inflammation
Attention aux voies locales, sujettes à risques
Inflammation
ensemble des réactions de l'organismes secondaires aux agressions qui en perturbent l'équilibre
Réponse inflammatoire
Locale
aiguë ou chronique (plaie infectée)
Générale
suraiguë (choc septique)
Adaptée
défense, réparation
Inadaptée
maladies inflammatoires
Phase vasculaire immédiate
vasodilatation, perméabilité vasculaire augmentée
Phase cellulaire
afflux extravasculaire des leucocytes
libération de prostaglandines et leucotriènes par les neutrophiles
phagocytose des débris par les macrophages
Phase de cicatrisation/réparation
synthèse de collagène par les fibroblastes
Médiateurs
histamines, sérotonine
prostaglandines, leucotriènes, cytokines
En réponse à une agression, les phospholipides membranaires produisent de l'acide arachidonique, par l'action des enzymes phospholipases A2
L'action des enzymes lipo-oxygénases sur l'acide arachidonique produit des leucotriènes
=> réponse allergique
L'action des enzymes cyclo-oxygénases (Cox) sur l'acide arachidonique produit des
prostaglandines, prostacyclines et thromboxanes A2
=> réaction inflammatoire, douleur, fièvre
Les AINS sont des inhibiteurs de l'action des Cox
Les corticoïdes (AIS) augmentent la production de protéine anti-inflammatoires comme la lipocortine
qui inhibe la phospholipase A2
donc réduit la synthèse de médiateurs lipidiques de la réaction inflammatoire (prostaglandines et leucotriènes) à partir de l'acide arachidonique
Signes locaux
douleur, rougeur, chaleur, oedème
Signes généraux
fièvre, amaigrissement, asthénie