Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Mild head injury Moderate risk, 377251919_1036398957675914…
Mild head injury
Moderate risk
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี
U/D : DM, HT, DLP, Alzheimer, AF c Moderate MS (on warfarin 3 mg 1*1 oral hs), Dementia, Brain tumor, Epilepsy
PH : 3/8/66 Warfarin overdose มาด้วยตกเตียง CT brain NC : No ICH
CC : ล้มศีรษะกระแทกพื้น ไม่สลบ มีแผลฉีกขาดบริเวณศีรษะ 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล (5/11/66 13.00 น.) ล้มศีรษะกระแทกพื้น ไม่สลบ มีแผลฉีกขาดบริเวณศีรษะ จำเหตุการณ์ได้ ไปรพ.สิรินธร ได้ Dressing + suture wound & CT brain NC seen bleeding sphenoid wing meningioma Rt. side, no midline change
แรกรับ ผู้ป่วยมาด้วยเปลนอนพร้อมญาติ รู้สึกตัวดี E4M6V5
motor power grade 5 ทั้ง 4 ระยางค์ หายใจ Room air ไม่มีหอบเหนื่อย O2sat 95% BP แรกรับ 150/80 mmHg PR 68 bpm on Nicardipine (1:5) IV drip 5 ml/hr, แผลบริเวณศีรษะ no bleed ซึม
Lab PT 51.2 INR 4.56 APTT 38.0 APTT Ratio 1.32
Hb 7.3 Hct 22.3 WBC 8,980 Plt 186,000
Bun 15.3 Cr 0.95 GFR 54.03
Ca 9.58 Phos 2.35 Mg 1.88
LFT TP 6.02 Alb 3.09 Glb 2.9 DB 0.20
TB 0.46 Alk 76 SGOT 31 SGPT 18
Elyte 142,3.71,111,22.8
พยาธิสภาพ
ความหมาย : การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกายแล้วก่อให้เกิดความบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ และ สมอง กับเส้นประสาทสมอง (Head injury mean complex mechanical loading to the head and / or the body that cause the injuries to the scalp and skull and brain and cranial nerve)
การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (severity of head injury)
แนะนำให้ใช้คะแนนของ Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นหลักในการแบ่งความรุนแรง ดังต่อไปนี้
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS = 13-15
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury)
GCS < 8
สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะ
สำหรับสาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะมีด้วยกันหลายสาเหตุ เช่น อุบัติเหตุจราจร ตกจากที่สูง ทำร้ายร่างกาย กีฬาและนันทนาการ ถูกยิง แรงกระแทกอื่นๆ
ข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยว่าน่าจะได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
มีประวัติบ่งชี้จากอุบัติเหตุว่าศีรษะถูกกระแทกแน่นอน
ตรวจพบมีบาดแผล หรือรอยช้ำในบริเวณศีรษะ
มีประวัติตรวจพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ไม่ว่าจะเป็นระยะเวลานานเท่าใดก็ตาม
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
มีโอกาสเกิดอันตรายจากภาวะ IICP
ผู้ป่วย U/D brain tumor
CT brain NC seen bleeding
sphenoid wing meningioma Rt. side,
no midline change
Observe conscious,อาการคลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง, ชักเกร็ง
Record Neuro sign ทุก 4 ชั่วโมง if GCS ต่ำกว่ามากกว่าหรือเท่ากับ 3 คะแนน รายงายแพทย์
Record v/s monitor EKG keep BP < 140/90 mmHg
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
อาจเกิดภาวะติดเชื้อที่แผล
ผู้ป่วยมีแผลฉีกขาดที่ศีรษะ laceration wound at sclap 2*5 cm + suture
Observe อาการไข้ หนาวสั่น
Observe ลักษณะ สี กลิ่น ปริมาณ discharge จากแผลที่ศีรษะ
ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา
Cefazolin 1 gm IV q 6 hr
off 6/11/66
Dicloxacillin 250 mg 1*4 oral ac
record v/s, monitor EKG
ดูแลให้การพยาบาลโดยใช้หละก Aseptic technique
อาจเกิดอันตรายจากภาวะ bleeding
จากการได้รับยา anticoagulant
ผู้ป่วย on warfarin 3 mg 1*1 oral hs
PT 51.2 INR 4.56 APTT 38.0 APTT Ratio 1.32
Hb 7.3 Hct 22.3 WBC 8,980 Plt 186,000
Obsำพve bleeding, จุดจ้ำเลือดตามร่างกาย
2.Record v/s monitor EKG
ดูแลให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษา
5/10/66 ได้LPRC 1 unit, FFP 1 unit, Vit K 10 mg
ดูแล bleeding precaution
ติดตามผล Lab ตามแผนการรักษา
6/11/66 Hct 27.2 INR 1.48 PT 17.3
เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการพลัดตกหกล้ม
ผู้ป่วย อายุ 87 ปี
ประเมิน Fall Risk Score > 5 คะแนน คือ High risk
PH : 3/8/66 Warfarin overdose มาด้วยตกเตียง CT brain NC : No ICH
U/D : Alzheimer, Dementia, Brain tumor, Epilepsy
Observe conscious, record Neuro sign
ดูแลจัดท่านอนให้สุขสบาย
ดูแลจัดวางของใช้ให้ใกล้ตัวผู้ป่วย และให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ
ดูแลยกไม้กั้นเตียงขึ้น 2 ข้างทุกครั้งหลังให้การพยาบาล
ดูแลจัดสถานที่ให้ปลอดภัย จัดเตียงไว้ใกล้เคาร์เตอร์พยาบาล
