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Tut 01 - MD 404 Diabetes Melitus, Outros tipos de DM, Etapas detecção …
Tut 01 - MD 404
Diabetes Melitus
Fisiologia
Pâncreas
descrição
pâncreas
órgão abdominal,
retroperitoneal
dividido em cabeça,
corpo e cauda
2% da massa
pancreática é composta
“ilhotas de
Langerhans”
responsáveis pela produção de hormônios reguladores da homeostase da glicose
células das
ilhotas
Células α
correspondem a 30%-40%
do total de células
secretam
glucagon
estimulada pela queda
nos níveis glicêmicos
e diminuição
da insulina
Células β
Correspondem a 50%-60%
do volume celular
produzem
pró-insulina
é clivada em insulina e peptídeo C
no interior de grânulos citoplasmáticos
estimulado pelo aumento
dos níveis glicêmicos
Células δ
secretam
somatostatina
estimulada por
refeições gordurosas
tem ação
parácrina
inibe a secreção dos
demais hormônios
Células PP
produzem polipeptídeo
pancreático (PP)
O PP inibe a contração e
esvaziamento da vesícula biliar
Células G
secretam
gastrina
maior estimulador da
secreção de ácido gástrico
Células ε
produzem
grelina
aumenta o apetite, estimula a secreção gástrica e aumenta o esvaziamento gástrico
Homeostase
da Glicose
Ilhotas de
largerhans
altamente
vascularizadas
centro contém
as clls β
primeiro local
a receber
sangue arterial
vigias dos
níveis de
glicemia
detecção
da glicemia
pelas clls β
Glicose
entra na
célula β
através de
transportadores
(GLUT-2)
por gradiente
de difusão
fosforilada a
glicose-6-fosfato
(glicoquinase)
após várias
reações
há despolarização
das células beta
aumento do
influxo de Ca²+
secreção dos
grânulos
contendo
insulina e
peptídeo C.
glicoquinase
tem baixa
afinidade
pela glicose
logo
só há liberação
da insulina em
níveis elevados
de glicose
logo
em situações
de baixa glicemia
a insulina não
é liberada!
Diminuição
Glicemia
alterações
para normo-
glicemia
↓ produção
insulina
glicogenólise
gliconeogênese
diminuição
da utilização
periférica de
glicose
hormônios
contrarreguladores
da insulina
ação
rápida
glucagon e
adrenalina
ação
lenta
GH e
Cortisol
GH aumenta
a lipólise
oxidação de
ácidos graxos
resistência
à insulina
cortisol aumenta a utilização de ácidos graxos pelos tecidos
promove a
gliconeogênese
e a cetogênese.
desvio do uso
da glicose
periferia para
órgãos centrais
Ações
hormonais
Glucagon
estimula a oxidação de
ácidos graxos no fígado
são convertidos
a acetil-CoA
utilizada na
glicólise anaeróbia
quando em excesso
forma corpos cetônicos
Adrenalina
secretada em baixos
níveis glicêmicos
produzida/liberada
pela medula adrenal
promove maior disponibilização de substratos para a gliconeogênese
(lipólise e a
proteólise)
amplifica a ação
do glucagon
promove inibição da
secreção de insulina
estimula a secreção
de glucagon
sintomas neurogênicos
da hipoglicemia
sudorese, taquicardia, tremores e aumento de apetite
levando o
indivíduo a comer
Insulina
células β
pancreática
secretam insulina
em glicemia alta
inicialmente
pró-insulina
armazenada grânulos
citoplasmáticos
aumento
glicemia
pró-insulina
é clivada
gerando/
secretando
peptídeo C
e insulina
peptídeo C
secretado em quantidades
iguais às da insulina
tem meia-vida maior e sofre
menor oscilação plasmática
exame de
escolha
avaliação da reserva
funcional da célula β
ações da
insulina
metabolismo
glicose
facilita o uso
periférico da glicose
através da translocação do
GLUT-4 para a membrana
estimula a
glicogênese
diminui
glicemia
metabolismo
lipídeos
estimula a
lipogênese
hidrólise dos triglicérides
circulantes em ácidos graxos
converte acetil-CoA
em malonil-CoA
são então absorvidos
e estocado
1 more item...
metabolismo
cetonas
estados de
hipoinsulinismo
(jejum prolongado ou
diabetes mal controlado)
há maior disponibilização
de substratos
excesso de
ácidos graxos
1 more item...
metabolismo
proteínas
maior captação de aminoácidos pelo músculo, fígado e fibroblastos
síntese
proteica
hormônio
muito anabólico
introdução
Definição
DM é uma condição em
que ocorre hiperglicemia
seja por defeito de ação e/ou
secreção inadequada de insulina
Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina e/ou sua ação
associadas a defeitos do
metabolismo intermediário
epidemiologia
estimativas da International
Diabetes Federation (IDF)
9,3% das pessoas entre 20 e 79 anos apresentavam DM em 2019
Brasil
4º país com maior nº
de diabéticos no mundo
16,8 milhões
projeção de 26
milhões em 2045
principalmente por
crescimento do DM tipo 2
etiologia mais
frequente de DM
fator de
risco
HAS
Tabagismo
sedentarismo
estilos de vida
não saudáveis
maus hábitos
alimentares
aumento do
peso corporal
envelhecimento
da população
mortalidade
DM é uma das principais
causas mundiais de mortalidade
14,5% de todas
as mortes
DM tipo 1
têm evolução
mais rápida
pois apresentam
deficiência grave de insulina
Classificação
DM tipo 2
Resistência à
ação da insulina
associada à perda
progressiva de secreção
DM tipo 1
1A
deficiência de
produção de insulina
devido à destruição
de células beta
ataque
autoimune
1B
deficiência de
produção de insulina
mecanismos
idiopáticos
diabetes
gestacional
Intolerância a carboidratos
iniciada durante a gestação
por piora de
resistência insulínica
pode evoluir para
disfunção de clls beta
DM tipo 1
corresponde a 5%-10%
dos casos de DM
caracterizado
deficiência grave
de insulina
ocasionada
destruição das células
beta pancreáticas
tipo mais comum na
infância/adolescência
85% dos casos
nessa faixa etária
antigamente conhecido
"diabetes juvenil"
herança
poligência
há predisposição
familiar
porém é
pequena
p.ex., indivíduos com parente
de primeiro grau acometido
têm 6% de chance de
desenvolver a doença
etiologias
maioria é
autoimune (85%)
com positividade para anticorpos
contra as células beta (anti ICA)
e outros
anticorpos
anticorpo antidescarboxilase
do ácido glutâmico (anti-GAD 65)
anti-insulina
(anti IAA)
anti-tirosina
fosfatase (anti IA2)
antitransportador
de zinco (anti ZnT8)
quando identificado
autoimunidade
denominamos
DM tipo 1A
quando não identificado
autoanticorpo
denominamos
DM tipo 1B
Etiologia
defeito
genético
DM tipo 1A
presença de
autoanticorpos
relaciona-se a genes
específicos de HLA
braço curto do
cromossomo 6
Doenças
relacionadas
tireoidite de Hashimoto
e da doença celíaca!
alelos de classe 2
DR3 e DR4
assim como
DQ2 e DQ8
mais implicados na
suscetibilidade ao DM1
Fatores
Ambientais
Protetores
Aleitamento
materno
Níveis adequados
de vitamina D
Possíveis
gatilhos
Teoria da
higiene
falta de exposição a antígenos
nos anos iniciais de vida
aumenta a chance de
doenças autoimunes
devido ao desvio da
resposta imunológica
acaba virando-se contra
o próprio corpo
vírus
Coxsackie B
mimetismos
proteicos
assemelha à descarboxilase
do ácido glutâmico (GAD)
favorece a criação de
ataque contra o GAD
exposição à beta-
caseína e ao glúten
em idades
precoces
RN pequenos
para IG (PIG)
Apresentação
Clínica
pico de
incidência
bimodal
ocorrendo
entre
4-6 anos
nício da
puberdade
(10-14 anos)
pode ser
diagnosticado
em idade
adulta
denominado
LADA
(Latent Autoimmune
Diabetes in Adults)
diabete autoimune
latente no adulto
alta titulação
de anticorpos
perfil mais
parecido
com o DM
tipo 1
baixa titulação
de anticorpos
respondem melhor
antidiabéticos orais
perfil do
paciente
magros
perda de
peso
(proteólise)
evoluem mais
rapidamente
para a
insulinização
têm maior risco
de cetoacidose
Não apresentam
sinais de
resistência à insulina
< 10% dos
pacientes têm
parente próximo
com DM tipo 1
Presença de
autoanticorpos
contra a célula beta
Níveis baixos
de insulina e
Peptídeo C
DM tipo 2
(perfil)
Obesidade
(percentil
IMC ≥ 97)
maioria dos
casos no
início da
puberdade
(>10 anos)
sinais de
resistência
insulínica
acantose
nigrans e
SOAP
HAS e
dislipidemia
até 90% tem
parentes com
DM familiar
níveis elevados
de insulina e
peptídeo C
Critérios
Diagnósticos
Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes de
2019/2020
critérios
DM
Normal
glicemia jejum
<100 mg/dL
TOTG
< 140 mg/dL
HbA1c
< 5,7%
Pré-diabétes
Glicemia jejum
≥ 100mg/dL e
< 126mg/dL
TOTG
≥ 140 mg/dL e
< 200mg/dL
HbA1c
≥ 5,7% e
< 6,5%
Diabetes
Mellitus
Glicemia jejum
≥ 126 mg/dL
TOTG
≥ 200mg/dL
HbA1c
≥ 6,5%
Glicemia aleatória
≥ 200 mg/dL na presença
de sintomas clássicos de
hiperglicemia
Diagnóstico
assintomáticos
devemos realizar 2 testes
para confirmar diagnóstico
sintomas de
hiperglicemia
é necessário apenas
1 teste alterado
ou glicemia aleatória
≥ 200mg/dL
IMPORTANTE
Glicemia capilar
(Dextro/HGT/ponta
de dedo)
não é exame
diagnóstico
Acompanhamento
Ambulatorial
Paciente com
diagnósitico
devemos
promover
compreensão
da doença
proposta
do tto
importância do
controle glicêmico
boa relação
médico-paciente
oferecer conhecimento
sobre a doença
tempo de
acompanhamento
de acordo com
American Diabetes
Association (ADA)
pcts com
bom controle
sem complicações
ou comorbidades
recomenda-se
consultas e exames laboratoriais
pelo menos 2 vezes ao ano
pcts fora das
metas terapêuticas
devemos revê-los pelo
menos a cada 3 meses
controle
glicêmico
solicitamos
Glicemia jejum
e HbA1c
Variabilidade
glicêmica
quanto maior a VG
maior risco de complicações
podem desencadear
estresse oxidativo
levando a
injúria tecidual
como
monitorar?
avaliar a glicemia
durante o dia
através da
glicemia capilar
(Dextro)
automonitorização
capilar
em insulinizados
recomenda-se
realização de
perfil de 7 medições
antes e 2 horas após
café, almoço e jantar
mais medição
antes de dormir
por 14 dias
pcts não
insuliniizados
solicitamos
o seguinte
glicemia capilar
2-3 vezes por dia
Metas
Terapêuticas
Metas
Glicêmicas
pacientes em
situação de risco
GJ < 130 mg/dL
aceitável < 150 mg/dL
Glicemia pós-prandial
< 180 mg/dL
HbA1c
7,5-8,5%
adultos não
fragilizados
SBD
GJ < 100 mg/dL
Glicemia pós-prandial
< 160 mg/dL
HbA1c
< 7%
ADA
GJ < 130 mg/d
Glicemia pós-prandial
< 180 mg/dL
HbA1c
<7%
são
individualizadas
flexíveis e
ajustadas
de acordo
c/ o paciente
Risco
Cardiovascular
1º passo
estabelecer
Risco Cardiovascular
anexar tabela
estratégia
metas
triglicérides
< 150 mg/dL
HDL > 40 mg/dL em homens
HDL > 50 mg/dL em mulheres
Metas
pressóricas
HAS é o principal
fator de RCV
redução pressórica
diminui 32% mortalidade
44% de AVE e 37%
complicações microvasculares
metas
Pacientes
em geral
< 140x90 mmHg
(< 130x80 mmHg se alto risco)
Pacientes
com > 80 anos
< 150 mmHg
Pacientes com albuminúria
(> 30mg/g de creatinina)
<130x80 mmHg
Outros tipos
de DM
Monogênico
MODY
Diabetes neonatal
Lipodistrofias hereditárias
defeitos
genéticos
Defeitos genéticos
na ação da insulina
na insulina ou
no seu receptor
Defeitos no DNA
mitocondrial
Diabetes associada
a obesidade grave
Síndrome de
Laurence-Moon-Biedl
caracterizada
obesidade, degeneração de retina, hipogonadismo, alterações renais e déficit intelectual
Síndrome de
Prader Willi:
caracterizada
mutação em vários
genes do cromossomo 15
disfunções hipotalâmicas que
levam a falta de controle alimentar
hiperfagia com
obesidade grave
Endocrinopatias
Diabetes induzidos
por Drogas
Etapas detecção
da glicemia
(célula β)
A
fosforilação
da glicose em
glicose-6-fosfato
entrando no
ciclo de Krebs
e formando
o ATP
B
ATP ativa os
canais de K
sensíveis a
ATP
despolarizando
a membrana
C
ativação dos
canais de Ca
sensíveis a
voltagem
passagem do
Ca para o MIC
D
ativação das
ptns dos grânulos
secretórios de
insulina
liberando a
insulina nas
células beta
a qual ativa
o GLUT-4
na maioria
das células
periféricas
mediada pelo
GLUT-2
Teste Oral de
Tolerância à glicose
glicemia medida após 120 minutos da administração via oral de 75g de dextrosol
necessário em situações
de dúvida diagnóstica
glicemia entre
≥ 100 mg/dL
e < 126 mg/d
.+ sensível
.+ específico
não deve ser realizado se
glicemia em jejum ≥ 126mg/dL
Tipos de
GLUT
1
hemácias,
placenta e
Feto
não mediada
por insulina
2
células beta
pancreáticas,
fígado
não mediada
por insulina
3
entrada de
glicose nos
neurônios
não mediado
por insulina
4
transportadores
insulino-dependentes
abundantes
na membrana
dos musculos
esqueléticos
cardíaco e
tecido adiposo
Glicemia
em jejum
teste de primeira
escolha
rastreamento
de casos
pelo menos 8
horas em jejum
Hemoglobina
glicada
ótimo exame para
acompanhar a eficácia do tto
solicitado a
cada 3-4 meses
obedece o ciclo de
vida da hemácia
o que é
medido?
é a
glicação
processo não
enzimático
parte a Hb que reage de forma
ñ enzimática com a glicose
valores são diretamente
proporcionais à glicose existente
no meio vascular nos
últimos 90-120 dias
Amilina
secretada
junto a
insulina
"informa" ao
intestino que
o alimento está
no intestino
tem como
respostas
↓ esvaziamento
gástrico
↓ secreção
de HCl
aumento da
saciedade
↓ liberação
do glucagon
OBS
em situações de
resistência insulínica
pâncreas secreta mais
insulina e amilina
excesso de
amilina deposita-se
pâncreas
falência
pancreática
SNC
doença de
Alzheimer
Sistemas de monitorização
contínua de glicose (SMCG)
medem a glicemia
presente no interstício
através de dispositivo
no subcutâneo.
permite várias
medições ao dia
No Brasil
sistema flash
(Freestyle libre™)
como
funciona?
pct passa o leitor ou celular
sob o dispositivo instalado
para obter a
leitura da glicemia
SMCG
clássico
dispositivo fica instalado
preferencialmente no abdome
manda informações
diretamente para o celular
diminuição
glicemia
células α detectam
tal queda de
forma parácrina
iniciam a
secreção
de glucagon
é drenado
na circulação
porta hepática
caí direto
no fígado
exercendo
suas funções
glicogenólise
quebra dos
estoques de
glicogênio
em glicose
ocorre no
fígado, rins
e músculos
gliconeogênese
formação de
glicose a partir
de substratos
glicerol, lactato,
piruvato
OBS
nem todos os casos de
DM na infância são tipo 1
crescente aumento
de obesidade infantil
traz maior nº de casos
DM tipo 2 nessa faixa etária
sintomas
clássicos de
hiperglicemia
perda
ponderal
poliúria
polidpsia
polifagia
turvação
visual
Complicação
Aguda (CAD
ou EHH)
tendência
a infecções
candidíase
vaginal
balanopostite
infecções
cutâneas
dificuldade
de cicatrização
metabolismo
intermediário
conjunto de reações
anabólicas e catabólicas
DM é causada
(visão tradicional)
falta ou resistência
a ação da insulina
Octeto Ominozo
de DeFronzo
causas de
hiperglicemia
diminuição da secreção
de insulina
aumento da secreção
de glucagon
aumento da produção
de glicose hepática
disfunção de
neurotransmissores
diminuição da
captação glicose
aumento da reabsorção
de glicose
aumento da lipólise
diminuição do
efeito da
incretina
o que são
incretinas?
hormônios produzidos
pelos órgãos do TGI
componentes?
GLP-1 (produzidos pelas
clls L do ileo e no cólon)
GIP (sintetizadas pelas
clls K do duodeno e jejuno)
função
hormônios que estimulam
a produção de insulina
tem efeitos sacietógenos
no SNC (reduz ingesta)
mais relacionado
a DM tipo 2
OBS
na falta da
insulina
Acetil-CoA é
convertida em
corpos cetônicos
acetoacetato
b-hidroxibutirato
rasultam em
cetoacidose
diabética (CAD)
mais comum
na DM tipo 1
Acetona
Patogênese
evolução DM1 é
dividida em 4 fases
pré-clínica
HLA de risco e/ou
anticorpo positivo
Início
Clínico
Hiperglicemia
grave e abrupta
necessidade
precoce de insulina
Remissão
transitória
período de
"lua de mel"
até 6 meses com retorno da
secreção endógena de insulina
Diabetes
estabelecido
Fisiopatologia
DM1
marcada
insulinite linfocitária
autoimune por clls T
invasão das clls T nas
ilhotas pancráticas
e produção de autoanticorpos
contra antígenos pancreáticos
anticorpo
anti-ilhotas (ICA)
75% mais prevalente
no início do quadro
Anti-insulina
(IAA)
50-70%, principalmente
crianças < 10 anos
Antidescarboxilase do ac.
glutâmico (anti-GAD 65)
mais comum
no LADA
antitirosina
fosfatase (anti-IA2)
antitransportador
de zinco (Ant-ZnT8)
positivo em 26% dos pcts que
negativam para todos os outros
DAC
estabelecida
Não reduzir a PA
< 120x70 mmHg