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Antalgiques - Coggle Diagram

- - - - Anti-épileptiques
        anti-dépresseurs
    - - Psychothérapie
    - - Antalgiques
        anesthésiques locaux
- - - - Antalgiques non opioïdes
        à action périphérique
        ex : paracétamol; aspirine, AINS
        
        Aspirine et AINS
        
        Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire
        
        Paracétamol
        para-acétyl-amino-phénol
        
        Action antalgique et antipyrétique
        
        Posologie
        
        adulte 1-4 g/j en 4 prises
        enfant 60 mg/kg/j en 4 prises
        intervalle de 4h minimum
        
        Toxicité hépatique
        risque de nécrose hépatocytaire
        toxicité mitochondriale, stress oxydatif
        Antidote : N acétylcystéine (Fluimicil)
        attention grossesse et allaitement
        
        Nefopam (DCI) Acupan - IV ou IM uniquement
        médicament de palier I à efficacité analogue à ceux de palier II
        
        Action antalgique
        sur douleurs aiguës, notamment post-opératoires
        
        Action centrale sur la monoaminergie
        propriétés anticholinergiques : bouche et yeux secs, peau sèche/rouge/chaude, tachycardie, rétention urinaire, constipation, somnolence, confusion
    - - Antalgiques opioïdes forts
        à action centrale
        
        Equianalgésie
        ex : 1 mg oxycodone PO = 2 mg morphine PO
        4 mg hydromorphone PO = 30 mg morphine PO
        
        Antagoniste
        
        Naloxone (Narcan, Nalscue) - SC, IM, IV ou pulvérisation nasale
        antagoniste des récepteurs aux opioïdes
        
        Traitement des dépressions respiratoires secondaires aux opiacés
        Traitement du surdosage aux opiacés, ou overdose toxicomane
        Diagnostic différentiel des comas toxiques
        Confirmation de non-dépendance aux opiacés chez un toxicomane sevré
        
        Naltrexone (Revia, Nalorex) - orale à libération immédiate en comprimés
        
        Nalorex : (efficacité récepteurs Mu)
        Consolidation des cures de sevrage et prévention des rechutes dans le traitement des toxicomanies aux opiacées
        
        Revia : Traitement de soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients alcoolodépendants
        
        Surveillance
        
        Efficacité
        
        Réévaluer la douleur, pour détecter un soulagement
        
        Evaluer le nombre d'interdoses, en supplément du traitement de fond
        
        Dépister
        
        Effets indésirables
        transit intestinale, nausées, vomissements, vigilance, fréquence respiratoire, myosis
        
        Surveillance renforcée si :
        
        patient à risque
        
        augmentation de la posologie
        
        changement de molécule
        
        Education thérapeutique
        
        Risque de somnolence niveau 2 et 3
        
        mesures hygiéno-diététiques (consommation de fibres alimentaires et apports liquidiens suffisants)
        
        arrêt progressif du traitement pour éviter un syndrome de sevrage
        
        consultation médicale si traitement non efficace
        
        Agoniste
        
        Agoniste pur
        
        Morphine IV, Aktiskenan PO, Oramorph PO, Skenan LP
        
        Hydromorphone - Sophidone PO
        douleurs chroniques d'origine cancéreuses
        7 fois plus concentré que la morphine
        
        Oxycodone
        Oxynorm PO, IV
        Oxycontin LP, PO
        Oxynormoro PO
        2 fois plus concentré que la morphine
        
        Fentanyl
        patch, transmuqueuse, sublingual, nasal
        action équivalente à la morphine
        
        Agoniste partiel et agoniste/antagoniste
        
        si utilisé seul, effet < agoniste pur
        
        si utilisé avec agoniste pur, il prend sa place au niveau des récepteurs et en diminue l'effet pharmacologique
        
        Nalbuphine - Nubain IV
        agoniste/antagoniste
        action analgésique proche de celle de la morphine
        chez un toxicomane, déclenche un syndrome de sevrage
        
        Buprénorphine - Temgésic LP, IM
        agoniste partiel
        médicament de substitution à la morphine chez les toxicomanes
    - - Antalgiques opioïdes faibles
        à action mixte (périphérique et centrale)
        ex : codéïne, tramadol
        
        En cas de résistance ou d'intolérance à la morphine,
        possibilité de rotation des opioïdes
        selon le tableau d'équianalgésie
        ex :
        60 mg codéine = 10 gm de morphine PO
        50 mg tramadol = 10 gm de morphine PO
        
        Indications
        
        Douleurs aiguës
        rhumatologiques, traumatiques, viscérales
        
        Douleurs per et post opératoires
        
        Douleurs chroniques
        
        Traitement de substitution aux opiacées (TSO)
        méthadone et BHD (buprénorphine haut dosage)
        
        Produits dérivés
        
        Toux : codéine Neo-codion, pholcodine Respilene
        Diarrhée : diphénoxylate Diarsed, lopéramide Imodium
        Anesthésiologie : alfentanil, sufentanil, rémifentanyl
        
        Effets indésirables
        
        Aux concentrations thérapeutiques :
        constipation => laxatif
        nausées, vomissements => anti-émétique
        somnolence
        rétention d'urines
        prurit
        
        Surdosage :
        dépression respiratoire
        
        Après administrations répétées :
        pouvoir toxicomanogène
        => arrêt progressif
        
        Contre-indications
        
        Insuffisance respiratoire
        insuffisance hépatique sévère
        traumatisme crânien, HTA intra-crânienne
        allaitement
        association aux agonistes-antagonistes morphiniques
        attention ^particulière chez les sujets âgés et en cas de grossesse
        
        Interactions médicamenteuses
        
        Autres dépresseurs du SNC : alcool, sédatifs
        => altération de la vigilance
        
        Morphine ou autre agoniste pur + agoniste-antagoniste (buprénorphine, nalbuphine)
        => CI
        
        IMAO + Tramadol
        => risque de syndrome sérotoninergique => CI
    - - Récepteurs aux opioïdes
        
        Delta
        
        agoniste endogène : enképhalines
        
        analgésie : spinale
        
        dépression respiratoire
        
        motilité gastrointestinale réduite
        
        Kappa
        
        agoniste endogène : dynorphines
        
        analgésie : périphérique
        
        myosis légère
        
        motilité gastrointestinale légèrement réduite
        
        dysphorie
        
        sédation
        
        tolérance, dépendance physique légère
        
        Mu
        
        agoniste endogène : endorphines
        
        analgésie : supraspinale, spinale, périphérique
        
        dépression respiratoire
        
        myosis
        
        motilité gastrointestinale réduite
        
        euphorie
        
        sédation
        
        tolérance, dépendance physique
      - Action des opioïdes
        
        Au niveau du SNC
        
        Effet analgésique
        effet comportemental
        effet sur la respiration
        action antitussive
        action anti-émétique
        myosis
        
        Au niveau gastro-intestinal
        
        Diminution du péristaltisme digestif
        => constipation +++
        prescription complémentaire : Imodium (lopéramide)
        
        Autres
        
        Hypotension orthostatique
        bronchoconstriction
        rétention urinaire
        effet toxicomanogène : tolérance/dépendance
      - Dérivés morphiniques
        
        Morphine chlorhydrate (Morphine Lavoisier) - SC IV
        
        Morphine sulfate (Oramorph, Actiskénan, Sévrédol) - voie orale à libération immédiate
        
        Morphine sulfate (Moscontin LP, Skénan LP) - voie orale à libération immédiate
      - Analgésie contrôlée par le patient
        = PCA patient controlled analgesia :
        
        administration par pompe de perfusion (SC ou IV)
        
        administration continue + doses supplémentaires à la demande du patient
        
        dose totale du médicament prédéfinie pour éviter les surdosages
        
        Equianalgésie
        attention, il existe des équivalences de morphine entre les différentes formes galéniques
        ex : 1 mg IV = 3 mg PO
        1 mg SC = 2 mg PO
      - Association d'antalgiques de paliers différents
        
        palier I et II
        
        palier I et III
        
        jamais palier II et III car tous deux opioïdes