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Abdome Agudo Perfurativo, REFERÊNCIA: TOWNSEND JR, C. M. et al. Sabiston…

- - - - A perfuração iatrogênica do trato gastrointestinal refere-se à perfuração por trauma, especificamente relacionada a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos endoscópicos ou cirúrgicos.
      - O risco de perfuração iatrogênica do trato gastrintestinal aumenta com a complexidade e invasividade do procedimento; Como resultado, a perfuração é mais comum em procedimentos intervencionistas terapêuticos do que em biópsias diagnósticas, por exemplo.
      - As perfurações da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) podem ser classificadas para ajudar a orientar o manejo.
        
        detecção precoce: importante para permitir intervenções mais precoces para limitar o risco substantivo associado de morbidade e mortalidade.
        
        as características clínicas variam de acordo com o local da perfuração, o tamanho da perfuração e também dependem do momento do reconhecimento da perfuração;
        
        suspeita de perfuração gastrointestinal após procedimentos cirúrgicos diagnósticos ou terapêuticos em pacientes com padrões característicos de sintomas para perfuração esofágica, os achados podem incluir dor torácica ou abdominal aguda ar mediastinal, derrame pleural, pneumotórax e ar subdiafragmático drenagem torácica mostrando material particulado ou líquido ácido
        
        para perfuração gástrica, os achados podem incluir dor abdominal, distensão e sensação de plenitude características de peritonite, sepse e formação de abscesso com reconhecimento tardio (devido ao vazamento de conteúdo gástrico) deterioração respiratória e sintomas de choque séptico (pode indicar desenvolvimento de pneumoperitônio hipertensivo) pneumomediastino e pneumotórax se perfuração na região cardíaca
        
        Para perfuração do duodeno e vias biliares, os achados podem incluir sinais e sintomas que podem subestimar a gravidade potencial (devido à natureza muitas vezes retroperitoneal das lesões) ampla variedade de gravidade da condição, desde ar retroperitoneal assintomático isolado até perfuração com risco de vida com vazamentos pancreáticos e biliares contínuos para o espaço retroperitoneal ou intraperitoneal e peritonite biliar peritonite e sepse evidentes (achados tardios)
        
        para perfuração colônica e retal, os achados podem incluir dor abdominal e plenitude enfisema subcutâneo formação de abscesso e peritonite (resultado de vazamento fecal intraluminal) dispneia/deterioração respiratória e sintomas de choque séptico
- - - - TÓRAX PA EM ORTOSTASE
      - ABDOMEN EM ORTOSTASE (AP) OU EM DECUBITO LATERAL (RAIOS HORIZONTAIS)
      - ABDOMEN DEITADO (DECÚBITO DORSAL)
      - sinal de RIGLER
      - pneumoperitonio - SIND. DE CHILAIDITI
      - Sinal de POPPER
    - - VIZUALIZA RETROPNEUMOPERITÔNIO
  - - - pneumoperitônio
- - - - Perfuração iatrogênica aguda, com reconhecimento precoce, como durante procedimento endoscópico
        
        Considere o fechamento endoscópico se não houver contaminação ou se o paciente for inoperável, caso contrário, a cirurgia normalmente deve ser realizada.
        
        Tipicamente, esta é uma condição emergente, necessitando de abordagens cirúrgicas ou outras abordagens intervencionistas para obter o fechamento para evitar a contaminação do espaço visceral
      - Perfuração iatrogênica crônica, como no reconhecimento tardio com perfuração pequena
        
        Considere o tratamento endoscópico (cola, stents, endoclipes, clipes over-the-scope e fechamento endoscópico assistido a vácuo) como tratamento adjuvante ou uma alternativa à cirurgia (em pacientes debilitados, por exemplo).
        
        A apresentação pode ser complicada pelo desenvolvimento de fístulas e abscessos, e tipicamente essas sequelas requerem manejo operatório.
      - Administrar antibioticoterapia de amplo espectro a todos os pacientes com perfuração gastrointestinal iatrogênica.
        
        A descompressão do pneumoperitônio hipertensivo e/ou pneumotórax deve ser realizada.
        
        Considerar o fechamento da perfuração com endoscopia dependendo do tipo e tamanho da perfuração.
        
        a mudança para insuflação de dióxido de carbono e desvio do conteúdo luminal deve ser realizada (Recomendação forte).
        
        Um trato gastrointestinal limpo é essencial para o sucesso do reparo endoscópico.
        
        Em geral, considere perfurações < 3 cm para reparo endoscópico (Recomendação fraca).
        Após o fechamento endoscópico da perfuração, o manejo adicional deve ser baseado no sucesso estimado do fechamento e no estado clínico geral do paciente;
        
        hospitalização e consulta cirúrgica são recomendadas para falha no fechamento endoscópico da perfuração e se o quadro clínico estiver se deteriorando (Recomendação forte).
        
        Tratamento específico da perfuração gastrointestinal iatrogênica com base em localizações e classificações
        
        Para perfurações esofágicas, o reparo cirúrgico está indicado para perfuração esofágica dentro da área abdominal, ou se houver instabilidade hemodinâmica e/ou sinais de choque séptico presentes.
        
        Para perfurações gástricas
        
        O manejo geral não deve incluir nada por via oral, inibidores IV da bomba de prótons, antibióticos de amplo espectro, fluidos e medicação para dor sob demanda (Recomendação forte)
        
        Considerar o fechamento endoscópico para perfurações gástricas observadas na endoscopia ou encontradas dentro de 12 horas do procedimento (Recomendação fraca)
        
        Para perfurações < 10 mm, considerar o uso de endoclipes para perfurações > 10 mm, considere o uso de clipes over-the-scope (OTSCs), patch omental ou clipes endoloop plus through-the-scope (TTS)
        
        A hospitalização e a consulta cirúrgica são recomendadas se o fechamento endoscópico não for possível ou falhar, ou se houver deterioração clínica (inclusive em pacientes que apresentam > 12 horas após a endoscopia) (Recomendação forte).
        
        Considerar o manejo não operatório se a perfuração for encontrada > 12 horas após a endoscopia, e o paciente estiver assintomático e a TC confirmar a ausência de derrame peritoneal.
        
        Para perfurações duodenais
        
        o tratamento não operatório de perfurações duodenais deve incluir (Forte recomendação)
        antibióticos e aspiração nasogástrica ou nasoduodenal em todos os pacientes
        nutrição parenteral total se o paciente estiver desnutrido ou se a alimentação enteral adequada não for viável por ≥ 7 dias imagens transversais realizadas durante o seguimento;
        Se uma coleção líquida for revelada, a drenagem percutânea deve ser considerada
        
        O manejo operatório é indicado para grandes vazamentos de contraste, sepse grave contínua após tratamento não cirúrgico, peritonite grave ou coleções líquidas ou problemas não resolvidos (como hardware retido) não passíveis de abordagem não operatória (Recomendação forte).
        
        Para perfurações do cólon
        
        Realizar cirurgia de emergência para sinais e sintomas de peritonite, situações de deterioração clínica, suspeita de perfuração grande, falha no manejo conservador e/ou endoscópico, mau preparo intestinal ou doença subjacente do cólon que exija cirurgia por direito próprio (Forte recomendação).
- - - - Crepitação em fundo de saco posterior = retropneumoperitonio