Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยไตบาดเจ็บเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยไตบาดเจ็บเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease: CKD)
ภาวะไตมีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงาน หรืออัตราการกรองของไต น้อยกว่า 60 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 ตรม. นานกว่า 3 เดือน
ลักษณะของภาวะไตผิดปกติ
ตรวจพบความผิดปกติดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือน
ตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria)
ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
มีความผิดปกติของเกลือแร่ (electrolyte) ที่เกิดจากท่อไตผิดปกติ
ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
มีประวัติการได้รับผ่าตัดปลูกถ่ายไต
ระยะของโรคไตเรื้อรังและการดูแล
ระยะที่1(G1) eGFR ≥90 ปกติหรือสูง
ระยะของโรคไตเรื้อรังและแนวทางการดูแล
วินิจฉัยและรักษาสาเหตุ
รักษาโรคร่วม
ประเมินปัจจัยเสี่ยงของ CKD
การประเมินเพื่อชะลอความเสื่อมไต
การประเมินเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของ CVD
ระยะที่ 2 (G2) eGFR 60-89% ลดลงเล็กน้อย ประเมินความก้าวหน้าโรค
ระยะที่ 3a (G3a) eGFR 45-59% ลดลงเล็กน้อย-ปานกลาง ปรับยาตามความเหมาะสม
ระยะที่ 3b (G3b) eGFR 30-44%ลดลงปานกลาง-มาก การประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน
ระยะที่ 4 (G4) eGFR 15-29% ลดลงมาก การเตรียมสําหรับ RRT
ระยะที่ 5 (G5) eGFR < 15% โรคไตระยะสุดท้าย RRT เมื่อมีภาวะ Uremia
กลุ่มเสี่ยง CKD
อายุมากกว่า 60
มีโรคหลอดเลือด
มีความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
มีโรคเกี่ยวกับไตอยู่เดิม
สมาชิกในครอบครัวเป็นโรคไต
ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะซ้ำหลายครั้ง
รับประทานยาบางชนิด หรือสัมผัสสารเคมีบางชนิดติดต่อกันเป็นเวลานาน
สัญญาณของโรคไต
แบบแผนปัสสาวะเปลี่ยนแปลง
เหนื่อย เพลีย อ่อนล้า ซีด ผิวแห้งคัน
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
มือ เท้า มีอาการชา หนัก หรือบวม ตะคริว
ง่วง ซึม เพลีย ความจำหรือสมาธิลดลง
อาการแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วย CKD
fluid and electrolyte imbalances
Cardiovascular: CHF, MI, arrhythmias, pericarditis
Pulmonary :Hypoxia,congestion
GI: nausea, vomiting, and anorexia
Infection
Neurologic: lethargy, somnolence, reversed sleep-wake cycle, and cognitive or memory
เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยCKD
ตรวจคัดกรองและส่งปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตได้อย่างเหมาะสม
ชะลอการเสื่อมของไต
ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรัง
ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
เตรียมผู้ป่วยเพื่อการบำบัดทดแทนไต
เป้าหมายของพยาบาล
แก้ไขภาวะไม่สมดุลต่างๆ
ช่วยถนอมประสิทธิภาพของไต
ค้นหาและป้องกันการติดเชื้อ ค้นหาภาวะเลือดออก
ดูแลประคับประคองจิตใจ
ช่วยพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเอง
ประเมินเป็น รู้จักเฝ้าระวัง ร่วมมือกับแผนการรักษา
ดูแลจัดการให้สุขสบาย ให้ความรู้/คำแนะนำ/กำลังใจ
เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
การควบคุมความดันโลหิต ควรน้อยกว่า 130/80 mmHg
การควบคุมสมดุลน้ำ โดยป้องการเกิดภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยระยะ G1-G3 และในผู้สูงอายุ
ป้องกันภาวะน้ำเกินในระยะ G4-G5 ให้สารน้ำทดแทนอย่าง ระมัดระวัง และประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว
ควบคุมสมดุลอิเล็คโทรไลท์ที่สำคัญคือ hyperkalemia หากมีภาวะ hyperphosphatemia ร่วมกับ hypocalcemia รักษาโดย CaCO3 หรือ Calcium acitrate phosphate binder
ควบคุมสมดุลกรด โดยการให้ Sodamint (NaHCO3)
การควบคุมอาหาร รับอาหารที่มีพลังงานอย่างเพียงพอ อายุ< 60 ปี ควรได้พลังงาน 35 Kcal/Kg/วัน อายุ ≥ 60 ปี ควรได้พลังงาน 30-35 Kcal/Kg/วัน เพื่อป้องกันการ สลายตัวของกล้ามเนื้อ และภาวะของเสียคั่งมากขึ้น ผู้ป่วยในระยะ G4-5 ควรได้อาหารโปรตีนคุณภาพสูงปริมาณต่ำ 0.8 gm/kg/day
การเฝ้าระวังปัญหาจาก drug metabolism เนื่องจากไตขับออกได้ลดลง
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อชะลอความเสื่อมของไต เช่นการรับประทาน อาหาร การงดสูบบุหรี่และงดดื่มสุรา ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย
ในระยะ G4 ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือก วิธีการรักษา รวมทั้งข้อดีข้อเสีย ของการบำบัดทดแทนไตแต่ละชนิด และสิทธิประโยชน์ต่างๆที่พึงได้จากรัฐ และหน่วยงานอื่นๆ
ผู้ที่ต้องรับการทำ HD จะต้องได้รับการเตรียมเส้นเลือด (vascular access) สำหรับการฟอกเลือดอย่างน้อย 4 เดือน
ผู้ที่รับการทำ PD ควรใส่สาย Peritoneal Catheter ทางหน้าท้องเตรียมไว้ ก่อนเริ่ม dialysis และฝึกทำจนชำนาญ
Renal Replacement Therapy (RRT)
Dialysis
ข้อบ่งชี้ ความจำเป็นต้อง Dialysis
Volume overload: ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาขับปัสสาวะ
มีภาวะ Pulmonary congestion, Heart Failure, hypertension ที่ควบคุมไม่ได้
Uremia: สับสน, ซึมลง, กล้ามเนื้อสั่น/ กระตุก, คลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง
Severe hyperkalemia: Dysrhythmia
Severe acidosis: Kussmual's respiration, Dyspnea
Severe hyperphosphatemia GI bleeding: Prolong coaglulogram
Pericarditis: Fever, Chest pain
Dialysis เป็นการถ่ายเทน้ำ/ อิเล็กโทรไลท์/ ของเสีย/ สารพิษ จาก Plasma โดยการให้ซึมผ่าน membrane มาผสมกับ Dialysate fluid (น้ำยาล้างไต) และขจัดออกจากร่างกายโดย การระบาย Dialysate fluid ทิ้ง
Peritoneal Dialysis (PD / การล้างไตทางหน้าท้อง)
Acute peritoneal dialysis (APD): การล้างไตทางหน้าท้องชั่วคราว 72 ซม. สําหรับ AKI
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD): การล้างไตทางหน้าท้องอย่างติอเนื่องสําหรับ CKD
ข้อห้ามการทำ CAPD
ผู้ป่วยได้รับสิทธิ์ในการทำ HD และไม่ต้องจ่ายร่วม
ข้อห้ามสัมพัทธ์
มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้องมาก่อน เช่นใส่เส้นเลือดเทียม
มีไส้เลื่อนที่ยังไม่แก้ไข หรือมีช่องทางติดต่อระหว่างช่องท้อง กับอวัยวะภายนอก
อ้วนมาก (BMI > 35 กก./ตร.ม)
มี Recurrent diverticulitis หรือการอักเสบของลำไส้บ่อยๆ
มีการผ่าตัดนํากระเพาะหรือลำไส้ออกทางหน้าท้อง
ไม่มีผู้ดูแลในการทำ CAPD ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถดำเนินการ รักษาได้ด้วยตนเอง ตามข้อเสนอของคณะกรรมการระดับจังหวัด และได้รับอนุมัติจากเลขาธิการ สปสช.
ข้อห้ามสมบูรณ์
มีรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้
มีพังผืดภายในช่องท้องมาก
มีสภาพจิตบกพร่องอย่างรุนแรง ซึ่งอาจกระทบต่อการรักษา ด้วยวิธี CAPD
ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยน CAPD เป็น HD
นํ้ายารั่วออกจากช่องท้อง เป็นประจํา
เยื่อบุช่องท้องเป็นพังผืด
ซึมเศร้ารุนแรง
การผ่าตัดวางสาย peritoneal Cath ไม่สำเร็จ
เกิด peritonitis และต้องเอาสายออก เกิน 2 ครั้ง
มีรอยโรคของผิวหนัง/ การอักเสบ
Hemodialysis (HD/ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม)
เป็นการขจัดของเสียโดยการนำเลือดผ่านชุดตัวกรอง และเครื่องไตเทียม
Vascular Access (เส้นนำเลือด/ หลอดเลือดเพื่อฟอกเลือด)
ชั่วคราว
Central vein catheter (double-lumen catheter ใช้วัสดุแตกต่างจากชนิดถาวร)
สําหรับการแทง double-lumen Catheter นิยมใช้ตำแหน่ง internal jugular vein, Subclavial vein was femoral vein
ถาวร
Tunneled Cuffed catheter (TCC), A-V fistula (AVF), A-V Graft (AVG)
การดูแลผู้ป่วยที่ใส่ AV-Fistula & Graft
No BP measure on same arm as fistula & graft
Protect arm from injury
No IV on same arm as fistula & graft
A thrill will be felt this is normal
Kidney Transplantation (KT/ การปลูกถ่ายไต) KT สำหรับ โรคไตเรื้อรัง (CKD) เท่านั้น
เป็นการรักษาภาวะไตสูญเสียหน้าที่ โดยการทดแทนหน้าที่ของไต (อวัยวะต่างๆ อาจเป็นอันตราย และล้มเหลวหากไม่มีการทดแทนหน้าที่ไต) การบำบัดด้วยการทดแทนหน้าที่ไต
สิทธิในการรักษาผู้ป่วย ESRD
ข้าราชการ (จ่ายตรงจากกรมบัญชีกลาง) BRT ได้ทั้ง 3 วิธี HD CAPD KT
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท): นโยบาย CAPD first
ประกันสังคม: RRT ได้ทั้ง 3 วิธี HD CAPD KT
จ่ายเอง (ผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ปฏิเสธ สิทธิในนโยบาย CAPD first)
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
Acute Kidney injury (AKI)
สาเหตุของไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
Pre-renal cause (**>70-75% of the cases of AKI) เสียเลือด, ขาดน้ำ, cardiac output V, Shock, ได้ยาขยายหลอดเลือด
Intrarenal cause ขาดเลือดนาน สารที่เป็นพิษต่อไต ติดเชื้อ อักเสบที่ไต
Post-renal cause การไหลของน้ำปัสสาวะถูกขวางโดย นิ้ว เนื้องอก พังผืดฯลฯ
เกณฑ์การวินิจฉัย AKI
KDIGO Criteria
ระยะที่ 2
Scr เพิ่มขึ้น 2 เท่าถึง≤ 3 เท่าของ Scr เริ่มต้น
มีปัสสาวะ< 0.5 cc/Kg/hr เป็นเวลาอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
ระยะที่ 3
Scr เพิ่มขึ้น 23 เท่าของ Scrเริ่มต้น หรือScr เพิ่มขึ้น≥4 mg/dl หรือผู้ป่วยต้องทำการบำบัดทดแทนไต
มีปัสสาวะ< 0.3cc/Kg/hr เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
ระยะที่ 1
Scr เพิ่มขึ้น ≥ 1.5 เท่าของ Scr เริ่มต้น หรือ Scr เพิ่มขึ้น ≥0.3 mg/dl
ในระยะเวลา 48 ชั่วโมงนับจากเริ่มต้น
มีปัสสาวะ< 0.5 cc/Kg/hr เป็นเวลาอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
RIFLE Criteria
Failure
Cr. เพิ่มขึ้น 3 เท่า
Urine ออกน้อยกว่า 0.3 C.c./kg/ชม. นานกว่า6 ชม. หรือ Anuria for 12 hours
GFR ลดลง > 75%
Loss
การสูญเสียการทำงานของไตอย่างต่อเนื่องนานกว่า 4 สัปดาห์
Injury
Cr. เพิ่มขึ้น 2 เท่า
Urine ออก < 0.5 c.c./kg/ซม. นานกว่า 12 ชม.
GFR ลดลง > 50%
ESRD
การสูญเสียการทำงานของไตอย่างต่อเนื่องโดยต้องฟอกไตเป็นเวลานานกว่า 3 เดือน
Risk
Cr. เพิ่มขึ้น 1.5 เท่า
Urine ออก< 0.5 c.c./kg/ชม.hr นานกว่า 6 ชม.
GFR ลดลง > 25%
มีระยะของ AKI 4 ระยะ
Initial phase หรือ Onset phase คือ ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีสาเหตุของโรคจนพบว่าปัสสาวะ ออกน้อย
Oliguric phase พบปัสสาวะออกน้อย (<400 cc/day) ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาขับปัสสาวะ มีการคั่งของน้ำ อีเล็กโทรไลต์ และกรดคั่ง (Na คั่งแต่เพราะมีภาวะน้ำเกิน จึงพบภาวะ Dilutional hyponatremia) บางรายอาจพบระยะนี้ไม่ชัดเจน
Diuretic phase ระยะนี้มีปัสสาวะออกจำนวนมาก แต่ BUN และ Cr ลดลงน้อยมาก เพราะ กลไกการดูดซึมกลับของ Renal tubule ยังไม่ปกติ ต้องระวังภาวะขาดน้ำ (hypovolemia) และอาจเป็นสาเหตุของ Prerenal azotemia
Recover phase (Convalescent) ระยะนี้ไตพื้นสู่ปกติหรือเกือบเหมือนเดิมใช้เวลาแตกต่าง กัน ไตขจัดของเสียได้แต่ต้องใช้เวลานานขึ้นหรือต้องช่วยลดภาระของไตด้วยการควบคุม ปริมาณอาหารโปรตีน ใช้โปรตีนคุณภาพสูง (High biological value) เช่นไข่ขาว และ เนื้อปลา ลดอาหารเค็ม ควบคุมBP ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
อาการผิดปกติที่อาจพบใน AKI
Uremia
Volume overload
Metabolic acidosis
Electrolyte imbalance
Hyperkalemia
Hyperphosphatemia
Hypermagnesemia
Hypocalcemia