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Pharmacovigilance - Coggle Diagram

- - - - Nouveau-né, nourrisson, enfant
        
        Par rapport à l'adulte
        foie immature
        au niveau rénal, mécanismes de transport déficients, débit sanguin rénal
        pas de barrière hémato-encéphalique
        
        Absorption
        modifiée par l'immaturité digestive
        
        Métabolisme variable
        
        Elimination
        plus lente, donc T1/2 allongée
        
        Pas de proportionnalité entre les posologies adulte et enfant
        adapter la posologie à l'âge
        et au poids ou à la surface corporelle
        
        Distribution
        Vd augmentée
      - Femme enceinte
        
        Passage transplacentaire
        le placenta est une zone d'échange
        (non plus considéré comme une barrière)
        unité tri-compartimentale materno-foeto-placentaire
        
        Répartition de l'eau
        chez l'adulte : 14 L LEC / 28 L LIC
        chez la femme enceinte : 20 L LEC + 5 L foetus/placenta / 30 LIC
        
        Absorption
        accélération de la vidange gastrique
        et du flux sanguin intestinal
        
        risque de vomissements
        
        Distribution
        augmentation de l'eau et de la masse graisseuse
        => augmentation de Vd et de T1/2
        
        Métabolisme
        augmentation des hormones stéroïdes
        et de l'activité enzymatique
        
        Elimination
        augmentation du débit sanguin rénal (+50%)
        => augmentation de l'excrétion des médicaments
        
        Nécessité d'adapter les posologies selon la période
        et d'éviter l'automédication
      - Allaitement
        
        Pas de modification pharmacocinétique du médicament
        mais risque de passage dans le lait
        attendre 30-60 min après une tétée et 3-4h avant la prochaine
        en l'absence de données du médicaments sur l'allaitement, l'éviter
      - Sujet âgé
        
        Après 75 ans
        doublement des tissus adipeux
        diminution des autres tissus
        diminution du LIC
        
        Métabolisme
        ralentissement
        => allongement de la T1/2 (x2, 3, voire 4)
        
        Distribution
        forte augmentation de la distribution des médicaments liposolubles
        baisse de la distribution des médicaments hydrosolubles
        
        Elimination
        ralentissement
        => allongement de la T1/2
        
        Nécessité d'ajuster la posologie
        en fonction de l'âge
        et en fonction de la fonction rénale
    - - Insuffisance rénale
        
        La plupart des médicaments sont éliminés par le rein
        certains médicaments sont toxiques pour le rein
        
        Distribution
        augmentation de la fraction libre
        
        Elimination
        diminution proportionnelle à la diminution de la clairance de la créatinine
        => augmentation de la T1/2
        
        Adaptation de la posologie
        
        l'augmenter quand le médicament ou ses métabolites sont majoritairement éliminés par le rein
        
        selon la sévérité, espacer les doses ou diminuer la dose
        
        contrôler le taux sérique du PA pour adapter la dose
      - Insuffisance hépatique
        
        Incapacité du foie à éliminer certains déchets
        et à synthétiser de nombreuses substances biologiques indispensables (albumine, cholestérol, facteurs de coagulation)
        
        vérifier si contre-indications
        
        vérifier si risque d'aggravation de l'hépatopathie
        
        vérifier le risque d'augmentation des effets indésirables
        
        Absorption
        augmentation de la biodisponibilité
        car effet de 1er passage diminué
        
        Distribution
        augmentation de la fraction libre
        
        Métabolisme
        diminué
        donc augmentation de la T1/2
        des médicaments fortement métabolisés
        
        Elimination hépatique
        diminué
        donc augmentation de la T1/2
        des médicaments à élimination biliaire
        
        Adaptation de la posologie
        moindre besoin que dans les cas d'insuffisance rénale
        attention au paracétamol : pas plus de 3g/j
      - Alcoolisme
        
        Altération du fonctionnement hépatique et des autres systèmes
        
        Absorption
        ralentissement de la vidange gastrique
        augmentation du débit sanguin intestinal
        irritation de l'estomac
        mais peu de conséquences sur la résorption
        
        Distribution
        hypoalbuminémie
        => augmentation de la fraction libre
        
        Métabolisme
        
        Prise unique (buveur occasionnel)
        l'alcool est un inhibiteur enzymatique, par compétition avec la liaison médicament-CYP450
        =>ralentissement du métabolisme et augmentation de la T1/2
        
        Prise chronique
        l'alcool est un faible inducteur de la liaison CYP450
        => augmentation du métabolisme hépatique et diminution de la T1/2
      - Obésité
        
        Obésité = IM > 30 kg/m²
        % d'eau et de masse musculaire diminué, % de masse graisseuse augmentée
        
        Distribution
        augmentation de la Vd des médicaments lipophiles
        risque d'accumulation dans les tissus adipeux donc d'augmentation de la T1/2
        
        Adaptation de la posologie
        à chaque médicament son adaptation, pas de règle selon le poids
        pas de référence à part le RCP
  - - - Tolérance
        
        Baisse de l'efficacité pharmacologique d'une dose de médicament après l'administration répétée de cette dose
        => augmentation de la dose ou rapprochement des prises
        ex : analgésiques opioïdes ou benzodiazépines
        
        Désensibilisation des récepteurs :
        modification du nombre et de l'affinité des récepteurs
        
        Tolérance partielle
        ex : morphiniques
        baisse de l'effet analgésique mais persistance de l'effet indésirable comme la constipation
      - Dépendance
        
        Traitement prolongé générateur de modifications des boucles de régulation
        ex : corticoïdes et l'axe corticotrope
        
        Pharmacodépendance pathologique
        définition de l'OMS :
        usage répété, compulsif, d'un médicament ou d'un produit non médicamenteux, pour la sensation de plaisir qu'il procure ou pour éviter les effets désagréables de sa suppression (syndrome de sevrage)
        dépendance physique
        dépendance psychique
        particulièrement avec les benzodiazépines et analgésiques opioïdes
    - - Autres
        
        Médicaments photosensibilisateurs et exposition à la lumière
        ex : AINS
      - Associations médicamenteuses
        
        Prescriptions combinées, synergies positives, antagonismes
      - Alimentation
        
        Aliments riches en vitamine K
        s'opposent par compétition aux effets pharmacologiques des anticoagulants de type anti-vitamine K
        
        Compléments alimentaires et statines
        augmentation du risque de survenue d'atteintes musculaires et hépatiques
      - Alcool
        
        Effet sédatif et dépresseur du SNC
        effet additif avec les psychotropes et les opioïdes
        
        Irritation gastrique et sécrétion acide
        augmentation du risque de survenue d'hémorragies digestives lors de la prise d'aspirine ou d'AINS
    - - Enfant
        
        Immaturité de l'organe cible
        retentissement sur la réponse pharmacologique :
        variation du nombre de récepteurs
        altération du couplage récepteur/effecteur
        sensibilité particulière aux benzodiazépines et opioïdes
        
        Phénomène de maturation et croissance
        effets indésirables particuliers à l'enfant :
        retard de croissance dû aux corticoïdes
        ossification précoce des cartilages avec les fluoroquinolones
        dyschromie et hypoplasie dentaire avec les tétracyclines
      - Sujet âgé
        
        Baisse de la sensibilité des barorécepteurs
        risque d'hypotension orthostatique
        
        Baisse de sécrétions et de vitesse de la vidange gastrique
        toxicité élevée des AINS
        
        Baisse de la fonction rénale
        risque d'insuffisance rénale par les AINS
        
        Sensibilité des cycles protéiques
        augmentation des effets dépresseurs centraux des benzodiazépines et des morphiniques
      - Grossesse
        
        Risque tératogène
        
        8 premiers jours : risque létal, avortement spontané
        
        T1 risque tératogène maximal : atteintes morphologiques importantes
        
        T2 risque tératogène persistant (insuffisance rénale, malformation de l'oreille interne, etc.)
        
        T3 AINS contre-indiqué car risque d'HTA pulmonaire, d'insuffisance rénale et de retard/allongement du travail
        
        Fin de grossesse : risques d'effets néonataux et syndrome de sevrage
        
        Allaitement : risque de passage dans le lait avec effets indésirables
    - - Pathologies cardiaques
        augmentation de survenue du trouble du rythme
      - Insuffisance respiratoire
        effets dépresseurs respiratoires majorés
  - - - Chronotoxicologie : toxicité du médicament
        
        Exemple : corticoïdes
        prise matinale recommandée, pour reproduire le rythme sinusoïdal des sécrétions de cortisol
      - Chronopharmacologie : activité du médicament
        
        Exemple : statines
        prise vespérale recommandée, car enzymes activés principalement la nuit
  - - - mesure de la concentration sanguine ou plasmatique d'un médicament administré à un patient donné dans le but d'adapter individuellement la posologie
        objectif : maintenir la concentration dans la zone thérapeutique
    - - Etude de l'influence des variations de séquence en ADN (variabilité génétique) sur la réponse aux médicaments
- - - - Grave
        
        susceptible de mettre en jeu le pronostic vital
        
        ou d'entraîner une invalidité ou incapacité importante (séquelles)
        
        provoquant une hospitalisation ou la prolongeant
        
        se manifestant par une malformation ou une anomalie congénitale
        
        médicalement significative
      - Attendu
        décrit dans le RCP
      - Inattendu
        non décrit dans le RCP
    - - Niveaux d'erreur
        
        Erreur potentielle
        détectée avant l'administration
        
        Erreur avérée
        détectée après administration
        
        Risque d'erreur
        ex : 2 médicaments aux conditionnement et dénomination similaires mais dosage différent
      - Peut survenir à chaque étape de la chaîne de soin
        prescription, délivrance, préparation, administration, suivi thérapeutique
      - Origines
        
        mauvaise organisation de la chaîne du soin (manque de communication interprofessionnelle)
        
        information insuffisante du patient
        
        polymédication du patient
        
        information ou conditionnement du médicament inadaptée
      - Types d'erreur
        
        erreur de dose / calcul de dose
        
        erreur de débit
        
        erreur dans la voie d'administration
        
        erreur dans la lecture de la prescription
        
        erreur de patient
        
        erreur de médicament
        
        erreur d'équivalence
        
        défaut de manipulation
        
        erreur de prescription
- - - - Synergie
        majoration des effets indésirables
        ex : risques de toxicité, hémorragie, effet dépresseur, etc.
      - Antagonisme
        un des médicaments est antagoniste de l'autre
        amoindrissement de l'effet d'un médicament par action normale de l'autre
    - - Antidote annulant les effets toxiques
        ex : intoxication aux opioïdes
        prescription de Naloxone = antagoniste des récepteurs aux opioïdes
        ex : intoxication aux benzodiazépines
        prescription de Flumazénil = antagoniste des récepteurs aux benzodiazépines
      - Prescription combinée de plusieurs médicaments de même classe
        exemples :
        antihypertenseurs
        antirétroviraux
        antibiotiques
        hypoglycémiants
        pour effet d'additivité ou de potentialisation
    - - Additivité des effets
      - Potentialisation (synergie) des effets
        effet résultat de la somme > à la somme des effets de chaque médicament (démultiplication)
      - Inhibition ou antagonisme des effets
        le plus souvent délétère, mais utile dans certains cas, notamment les intoxications
  - - - Absorption
        
        Elévation de pH gastrique ou intestinal
        => diminue l'absorption des acides faibles
        
        Vidange gastrique ou motilité intestinale
        
        si augmentation => résorption plus rapide des médicaments
        
        si diminution => favorise la dégradation entérique et augmente le temps de contact avec l'intestin, donc l'absorption
        
        Pansement gastrique
        barrière physique gastroduodénale
        empêchant l'absorption
        
        Formation de complexes insolubles (chélation)
        limite l'absorption de certains médicaments
        
        Bol alimentaire
        sa teneur en lipides favorise ou ralentit l'absorption des médicaments selon leur liposolubilité
        
        Inhibition du métabolisme intestinal
        par l'effet de 1er passage (CYP)
        ou l'inhibition des transporteurs d'efflux entérocytaires (PgP)
        augmentent l'absorption
        
        Pgp P-glycoprotéine
        transporteur d'efflux limitant la biodisponibilité orale d'un médicament
        s'oppose à la pénétration des médicaments dans l'organisme
        par synergie avec CYP3A4 (famille des CYP450)
        effets cellulaires : expulsion des médicaments
        effets intestinaux : s'oppose à l'absorption
        effets rénaux : augmente l'élimination
        effets cérébraux : depuis les capillaires cérébraux, maintien de l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique
        => solution : pour les médicaments métabolisés par le CYP3A4 (qui sont donc ses substrats), il faut doubler avec un inhibiteur du CYP3A4
        
        Importance de respecter les délais entre les prises
      - Métabolisme
        
        Induction des CYP450
        => accélération du métabolisme
        or dans la majorité des cas, le métabolisme conduit à des métabolites inactifs
        => baisse des concentrations plasmatiques et perte d'efficacité du médicament
        effet retardé
        
        Inhibition des CYP450
        => ralentissement du métabolisme
        => augmentation des effets du médicament et de sa toxicité, donc nécessité de diminuer sa dose
        la réaugmenter en cas d'arrêt d'administration de l'inhibiteur
      - Elimination
        
        Les IM peuvent avoir des effets sur l'élimination mais aussi sur la capacité de réabsorption rénale des médicaments
        risque d'accumulation et d'EI liés à un surdosage