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Manejo ECV Isquémico, Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11…

- - - - Consiste en la destrucción del trombo mediante alteplasa, un activador del plasminógeno tisular.
      - Es útil para oclusión de vasos de pequeño y gran calibre.
      - Su principal efecto secundario es la hemorragia local o sistémica.
      - Indicado en:
        
        Ictus isquémico de menos de 4,5 horas desde la instauración de los síntomas con independencia de su mecanismo etiológico.
        
        En mayores de 80 años se recomienda no exceder las 3 horas de ventana y ser más cautos con las indicaciones.
        
        Ausencia de todos los criterios de exclusión:
      - Trombectomía mecánica
        
        Extracción mecánica del trombo mediante un procedimiento endovascular.
        
        Es útil sólo en casos en los que existe oclusión de un vaso de gran calibre (accesible al cateterismo).
        
        La ventana terapéutica es de 6 horas.
        
        En casos de mayor tiempo de evolución o de inicio incierto, la TC de perfusión permitiría identificar pacientes susceptibles de beneficiarse del tratamiento.
        
        Si un paciente es subsidiario de fibrinólisis y trombectomía, puede recibir ambos tratamientos de forma secuencial.
        
        Antiagregación en fase aguda.
        
        Si el paciente ha recibido tratamiento repermeabilizador (fibrinólisis o trombectomía) habrá que esperar (habitualmente 24 h) y documentar mediante neuroimagen que no existen complicaciones hemorrágicas para iniciar tratamiento antiagregante.
        
        Si el paciente no es subsidiario de tratamiento repermeabilizador, se puede iniciar la antiagregación inmediatamente.
- - - - Patología vascular cerebral con origen en territorio carotídeo o vertebrobasilar.
        
        En estenosis carotídeas asintomáticas se ha recomendado la antiagregación.
        
        Si la estenosis es hemodinámicamente significativa y evolutiva en el tiempo, puede ser beneficiosa la endarterectomía carotídea, siempre que la morbimortalidad operatoria no supere el 5%.
        
        Si la estenosis sintomática de la carótida es del 50-69%, se opta por la endarterectomía carotídea, en lugar de por la antiagregación, sólo si se trata de un varón joven, no diabético, con esperanza de vida superior a 5 años y con un riesgo quirúrgico inferior al 6%.
        
        Si la estenosis sintomática de la carótida es completa (100%), no se realiza cirugía, sino antiagregación.
      - Patología vascular cardioembólica.
        
        Cuando el área de isquemia cerebral es amplia, no se recomienda la anticoagulación en fase aguda, dado el alto riesgo de transformación hemorrágica del infarto.
        
        Anticoagulación diferida.
        
        En los ictus cardioembólicos secundarios a FA no valvular pueden emplearse nuevos fármacos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), que a diferencia del acenocumarol o warfarina no requieren monitorización del INR.