Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ชายไทย อายุ 56 ปี - Coggle Diagram
ชายไทย อายุ 56 ปี
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
พยาธิสภาพ
โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคโลหิตจางที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เกิดความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮีโมโกลบินซึ่งเป็นโปรตีนสำคัญในเม็ดเลือดแดง ทำให้สร้างโปรตีนโกลบินไม่ได้หรือสร้างได้น้อยลง เม็ดเลือดแดงจึงเกิดพยาธิสภาพ ขาดความยืดหยุ่นและถูกม้ามจับทำลาย ผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (thalassemia) มีอาการโลหิตจางมาแต่กำเนิดและตาเหลืองถ้าเป็นมากจะเติบโตไม่สมอายุ
ยีนธาลัสซีเมียมีการถ่ายทอดในลักษณะยีนด้อย (autosomal recessive) ผู้ที่มียีนธาลัสซีเมียบนโครโมโซมเพียงข้างเดียว (พาหะ, trait, carrier, heterozygote) จึงไม่มีอาการ
ธาลัสซีเมียแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ที่สำคัญ 2 กลุ่ม
กลุ่มแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย
ㆍแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 (a-thalassemia1)
ㆍแอลฟ่าธาลัสซีเมีย 2 (a-thalassemia2)
ㆍฮีโมโกลบินคอนสแตนท์สปริง
กลุ่มเบต้า-ธาลัสซีเมีย
ㆍเบต้า-ธาลัสซีเมีย (B-thalassemia)
ㆍ ฮีโมโกลบิน อี (Hb E)
สาเหตุ
เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ได้รับถ่ายทอดมาจากพ่อและแม่
อาการแสดง
1.มีภาวะซีด เนื่องจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างเรื้อรัง
2.มีหน้าตาเปลี่ยนไป เนื่องจากการขยายของไขกระดูกของกะโหลกศรีษะ
3.มีพัฒนาการทางเพศช้ากว่าปกติ เนื่องจากมีธาตุเหล็กมากเกินไปและไปจับที่ต่อมไร้ท่อ ทำให้เกิดความพิการของอวัยวะสืบพันธุ์และต่อมใต้สมอง
4.มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูก เนื่องจากไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้โพรงกระดูกขยายออกไป ส่วนเนื้อกระดูกจะบาง ทำให้กระดูกเปราะหักง่าย
5.มีภาวะหัวใจโต เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะซีดและมีธาตุเหล็กมากเกินไปและไปจับที่กล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย
การรักษา
1) อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวว่าผู้ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมีย ซึ่งเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยมีความผิดปกติของฮิโมโกลบินตั้งแต่ผู้ป่วยอยู่ในครรภ์มารดาและเป็นโรคเลือดชนิดหนึ่งโรคนี้จะเป็นตลอดชีวิตรักษาไม่หาย ไม่ควรซื้อยาบำรุงเลือดมารับประทานเพราะยานี้ส่วนใหญ่มีธาตุเหล็กผสมอยู่ ทำให้ผู้ป่วยได้รับธาตุเหล็กมากเกินไป เพราะผู้ป่วยมีธาตุเหล็กในร่างกายมากอยู่แล้ว
2) แนะนำผู้ป่วยว่าหากมีอาการเหนื่อย หอบ หรือบวม ผู้ป่วยสามารถทำงาน หรือดำรงชีวิตได้ตามปกติ ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ต่างๆ ไข่ นม และ อาหารที่มีวิตามินที่เรียกว่า “โฟเลท” อยู่มาก ได้แก่ ผักสดต่างๆ อาหารเหล่านี้จะช่วยสร้างเม็ดเลือดแดง อาหารที่ควรหลีกเลี่ยงคือ อาหารที่มีธาตุเหล็กสูงมาก ได้แก่ เลือดหมู เลือดเป็ด เลือดไก่ ส่วนเครื่องดื่ม ประเภทน้ำชา น้ำเต้าหู้ จะช่วยลดการดูดซึมธาตุเหล็กจากอาหารได้บ้าง
3) มีการให้เลือด โดยให้เลือดชนิด Packed red cell ต้องให้ไม่เกินครั้งละ 1 ยูนิต 1 ถุง ไม่ควรให้เลือดเพื่อเพิ่มระดับฮิโมโกลบินให้สูงเท่ากับคนปกติ เพราะ จะทำให้ได้รับธาตุเหล็กมากเกินไป และความดันเลือดจะสูงขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการ ปวดศีรษะ อาเจียน หากรุนแรงมากอาจมีเลือดออกในสมอง ผู้ป่วยจะมีอาการซึมหรือชัก ฉะนั้นแพทย์จึงต้องวัดความดันเลือดให้ผู้ป่วยก่อนและหลังการให้เลือด และให้ยาขับปัสสาวะก่อนให้เลือด ซึ่งจะช่วยป้องกันความดันเลือดสูง ความดันเลือดจะสูงขึ้นขณะให้เลือดหรือหลังจากให้เลือด 1-2 วัน
6) ให้รักษาภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจวาย นิ่วในถุงน้ำดี มีธาตุเหล็ก
มากเกินไป เป็นต้น เพราะภาวแทรกซ้อนนี้จะทำให้อวัยวะต่างๆ เสื่อมลง และเกิดพยาธิสภาพ
4.ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดบ่อยๆ แต่ระดับฮิโมโกลบินสูงขึ้นเล็กน้อย และม้ามโตมาก(Hypersplenism) แพทย์จะตัดม้ามออก แต่ต้องระวังการติดเชื้อซึ่งจะพบบ่อยหลังจากตัดม้ามออก
5) หากมีการติดเชื้อโดยเฉพาะภายหลังการผ่าตัดเอาม้ามออก ต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะ แม้มีอาการเจ็บคอเพียงเล็กน้อย
เป็น Thalassemia ชนิด Beta(พาหะ)
การตรวจวินิจฉัย
CXR
ผล : Mild infiltrabon Right Upper Lung
LAB
CBC,RBC= 3.75 mill/cu.mm, HGB= 10.0 g/dl, HCT= 30.4 mg%, PLT count= 180000ul, WBC=17,700 ul
ค่าปกติ CBC,RBC = ผู้ชาย4.3-5.7 , ผู้หญิง 3.9-5.0 mill/cu.mm,HGB = ผู้ชาย14-18,ผู้หญิง12-16 g/do,HCT=ผู้ชาย42-52,ผู้หญิง37-47mg%,PLT count = 150,000-440,000 ul, WBC=4,500-10,000 ul
Electrolyte,
Sodium=134 mmol/L, K=3.4 mmol/L, Cl= 98.8 mmol/L, total CO2= 24.8 mmol/L
ค่าปกติ Sodium =136-145 mole/L, K=3.5-5.1mmol/L,CI=98-170mmol/L, total Co2=22-26 mEq/L
PT, PTT, INR,
PT= 13.8 sec , PTT 33.4 sec, INR= 1.21
PT=11.0-12.5sec , PTT=25.5-32.1sec ,
INR=2-2.35
LFT,
SGOT= 48u/l , SGPT= 50 u/l , TB= 0.54mg/dl, DB=0.15 mg/ dl, Alb= 3.2 g/dl, Alk Phos=124
ค่าปกติ SGOT = ผู้ชาย 8-46 U/L ผู้หญิง 7-34 U/L, SGPT = 0.48 U/L, TB = 0.3-1.0 mg/dL, DB = 0.1-0.3 mg/dL, Alb = 3.5-5 g/dl, Alk = 30-126 U/L
RFT,
BUN= 84 mg/dl , Creabnine= 8.32mg/dl, eGFR= 16.6
ค่าปกติ BUN=10-20 mg/dl , Creabnineผู้ชาย=0.6-1.2,ผู้หญิง=0.5-1.1 mg/dl, eGFR= ระยะที่ 1 ค่า eGFR > 90 (ปกติ) ระยะที่ 2 ค่า eGFR 60-89 (ถือว่าลดลงเล็กน้อย) ระยะที่ 3 ค่า eGFR 30-59 ( ถือว่าลดลงปานกลาง) ระยะที่ 4 ค่า eGFR 15-29 (ถือว่าลดลงมาก) ระยะที่ 5 ค่าeGFR < 15 (ถือว่าเป็นไตวายระยะสุดท้าย)
Covid-19 CPR ผล Positive
Work up sepsis as protocol : (Sputum gram strain, Sputum Culture, UA, Urine culture)
Sputum gram strain: Normal Flora, Sputum Culture—> รอผล UA= WBC= 1-2 Cell, Urine culture= รอผล
Hemo-culture x 2
การรักษา
Cef-3 (2gm) + 0.9% NSS 100 ml IV drip stat, then start ATB Cef-3 (1gm) IV Daily.
On 0.9% NSS IV drip 80 ml/hr.
On ยาเดิมตามแผนการรักษา (Berodual inhaler 1-2 puff NB สูดพ่น prn. เวลาหอบเหนี่อย ทุก 4-6 hours,FBC 1 tap per oral daily pc morning,furosemide (500)1/2 tap x2 po pc)
พ่นยา
On Oxygen Canular 2 Lite per min (at ER)
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease ; COPD)
สาเหตุ
มักเกิดจากการสูบบุหรี่ อาจเกิดจากฝุ่นละออง สารระคายเคืองต่างๆ
พยาธิสภาพ
เมื่อหลอดลมได้รับการระคายเคืองบ่อยๆ จะทำให้เยื่อบุหลอดลมโดยเฉพาะ ต่อมเมือก (Mucous gland) หลั่งสารคัดหลั่งออกมา เชลล์จะมีขนาดใหญ่และเพิ่มจำนวนมากขึ้นทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและความยืดหยุ่นเสียไป ท่อหลอดลมจะตีบแคบลง ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุหรี่ ซึ่งจะทำให้ขนกวัด ในเซลล์เยื่อบุหลอดลมเคลื่อนไหวได้ลดลง ต่อมและเชลล์เมือกไม่สามารถขับมูกจำนวนมากที่เหนียวออกไปได้
อาการแสดง
ผู้ป่วยจะมีอาการไอ มีเสมหะมาก หายใจลำบาก หากปอดอักเสบเรื้อรังผู้ป่วยจะมี อาการไอเรื้อรัง เป็นๆหายๆ ติดต่อกันอย่างน้อยปีละ 3 เดือน ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 2 ปี
มักเป็นตอนเช้า จนนึกว่าเป็นเรื่องปกติ ต่อมาไอถี่ขึ้นตลอดทั้งวันและ มีเสมหะเป็นจำนวนมาก อาจมีสีขาว เหลือง เขียว อาจมีไข้ ไอมีเลือดปน ตาม ด้วยอาการหอบ
ส่วนถุงลมโป่งพองมีอาการหอบเหนื่อยง่าย เวลาทำงานหรือออกแรง อาการจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เป็นแรมปี พอ 5-10 ปีขึ้นไป จะมีอาการเหนื่อยง่ายแม้เวลาพูดหรือเดิน อาจมีอาการไอ มีเสมหะเรื้อรังแบบหลอดลมอักเสบ
ผู้ป่วยมีอาการหอบมา 2 วัน
การรักษา
รักษาเพื่อช่วยให้ระบบทางเดินหายใจทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยแนะนำให้เลิกสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงอากาศเสีย ดื่มน้ำมากๆ ประมาณวันละ 10-15 แก้ว เพื่อช่วยชับเสมหะ หากไอมากอาจให้ยาขับเสมหะ ให้ยาขยายหลอดลมหากมีเสียง
Wheezing หากเสมหะมีสีเหลืองหรือเขียวให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Amoxycillin หรือ Erythromycin นาน 7-10 วัน หากมีภาวะแทรกซ้อนจะต้อง X-ray ตรวจเสมหะ ทำ Bronchoscope หากมีภาวะหายใจล้มเหลวอาจต้องเจาะคอ ใช้เครื่องช่วยหายใจ
on oxygen Canular 2 Lite per min
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)
พยาธิสภาพ
เมื่อหน่วยไต (Nephron) ถูกทำลายจะทำให้ความสามารถในการขจัดของเสียออกจากเลือดลดลง หรืออัตราการกรองของหน่วยกรองปัสสาวะ (Glomerular fitration rate; GFR) ลดลง ปกติ CFR - 125 มิลลิลิตร/นาที ผู้ป่วยไตวาย เรื้อรังจะมี GFR เป็นร้อยละ 35-50 ของปกติ หากผู้ป่วยมี GFR < 10-20 มิลลิลิตร/นาที หรือ GFR น้อยกว่าร้อยละ 10 ของปกติ ซึ่งหมายถึงหน่วยไต สูญเสียการทำหน้าที่ไปมากกว่าร้อยละ 85 หรือเรียกว่า ไตวายระยะสุดท้าย ผู้ป่วย ในระยะนี้จะมีการคั่งของของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญโปรตีนทำให้ Blood urea nitrogen (BUN) และ Cteatinine (cr) ในเลือดสูงขึ้น เรียกว่า ภาวะยูรีเมีย (Uremia)
ไตวายเรื้อรังแบ่งเป็น 4 ระยะ
1) ระยะไตทำงานลดลง (Reduced renal reserve หรือ Renal impaiment) GFR = 35-50% ของปกติ แต่ BUN และ Cr ในเลือดปกติ ผู้ป่วยไม่มีอาการของไตวาย
2) ระยะไตเสียหน้าที่ (Renal insufficiency) CFR = 20-35% ของปกติ BUN และ C+ในเลือดเริ่มสูงขึ้น ผู้ป่วยยังไม่มีอาการของไตวายหรือไม่มีอาการของยูรีเมีย แต่มีภาวะ Azotemia ซึ่งมีอาการชีดเล็กน้อย ปัสสาวะออกมากและปัสสาวะเวลากลางคืนบ่อยขึ้น และจะมีอาการเพิ่มขึ้นหากมีการติดเชื้อ
3) ระยะไตวาย (Renal failure) GFR = 20-25% ของปกติ BUN และ C ในเลือดสูงขึ้น มีภาวะซีดรุนแรง มิโปแตสเซียมในเลือดสูง มีอาการของยูรีเมีย ติดเชื้อง่าย และมีความดันเลือดสูง
ผู้ป่วยเป็รโรคไตอยู่ในระยะ 3 eGFR = 16.6
4)ระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-stage renal disease) GPR < 20% ของปกติ ไตไม่สามารถวัดของเสีย น้ำ และอิเล็กโทรไลได้ ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะออกน้อย (Oliguria)
สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติที่ไต เช่น มีการอักเสบที่ใต เป็นต้น จากโรคต่างๆ เช่น SLE, Scleroderma, Polyarteritis nodosa, เบาหวาน, Hypertension, นิ่วในไต เป็นต้น และอาจเกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น เนื้องอกของต่อมลูกหมาก และกระเพาะปัสสาวะ นิ่วในทางเดินปัสสาวะ ถ่ายปัสสาวะไม่ออกเนื่องจากมีการอุดตันในหลอดปัสสาวะ (Urethral Obstruction) เป็นต้น
อาการแสดง
เหนื่อยง่าย น้ำหนักเพิ่ม บวมที่เท้า มือ และบริเวณกันกบ ซีด อ่อนเพลีย มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร มีรอยจ้ำเลือดที่ผิวหนังได้ง่าย หายใจเร็ว หายใจลำบาก ลมหายใจมีกลิ่นแอมโมเนีย มีอาการไอ เจ็บหน้าอกเวลาไอ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาจมีอาการท้องผูก ท้องเสีย เชื่องซึม สับสน ไม่รู้สึกตัว กล้ามเนื้อเกร็งเป็นตะคริว กระดูกหักง่าย ปวดข้อ คันตามผิวหนัง ผิวหนังคล้ำ แห้ง แตก อาจ
มีประจำเดือนขาดหายไป ผู้ชายจะมีลูกอัณฑะเล็กลง
การรักษา
จำกัดอาหารโปรตีน อาหารที่มีโปแตสเชียม จำกัดน้ำดื่ม การได้รับอาหารที่มีโปแตสเซียมที่มีคุณค่าสูง ยาลดความดันเลือด จำกัดเกลือ ให้ยาขับปัสสาวะ ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ เช่น Digoxin เป็นต้น หรือทำ Hemodialysis, Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), Peritoneal dialysis หรืออาจต้องทำ Renal transplantation
ล้างไต จันทร์ พุธ ศุกร์
Covid-19
พยาธิสภาพ
โรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่หรือโรคไวรัสโควิด-19 (Covid-19) จัดอยู่ในตระกูล Coronaviruses lineage B เป็นไวรัสทีมีเปลือกหุ้ม(envelope) มีลักษณะกลมหรือรูปไข่ มักจะมีภาวะพหุสันฐาน (Polymorphism ) มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 60-140 nm ลักษณะทางพันธุกรรมแตกต่างจากโคโรนาไวรัสที่เกียวกับกลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (SARS-CoV) และโคโรนาไวรัสทีเกียวกับโรคทางเดินหายใจตะวันออกกลาง (MERS-CoV ) อย่างมีนัยสําคัญ จากการวิจัยแสดงให้เห็นว่าเชื้อมีลําดับยีนมากกว่าร้อยละ 85 ทีเหมือนกับยีโนมของเชื้อ SARS-like CoV ในค้างคาว (bat-sl-CoVZC4-45) จากการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อ ( In vitro isolation culture) เชื้อชนิดนี้อยู่ได้ในเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินหายใจของมนุษย์ใน 96 ชั่วโมงแต่อยู่ในเซลล์ Vero E66 และ เซลล์ Huh-7 ได้ถึง 6 วัน
สาเหตุ
ต้นตอของไวรัสน่าจะมาจากการที่ไวรัสจากสัตว์ตัวกลางระบาดมาสู่คน
อาการ
มีไข้/วัดอุณหภูมิได้ 37.5 C ขึ้นไป ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ หายใจเร็วหายใจลำบาก ไอแล้วรู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ สูญเสียการรับรสและกลิ่น
การรักษา
รักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ ยาแก้ไอ ดื่มน้ำมากๆ ป้องกันตนเอง กักตัวที่บ้าน 10 วัน ตามแนวทางกระทรวงสาธารณสุข
ยา favipiravir
ข้อวินิจฉัย
พร่องออกซิเจน เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
เสี่ยงต่อภาวะปอดอักเสบจากการติดเชื้อ
ความอดทนต่อการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากอ่อนเพลีย
มีความวิตกกังวลเนื่องจากมีอาการหอบ
ข้อมูลทั่วไป
CC : ไข้ ไอ หอบ มา 2 วัน ซื้อยา Para กินเอง ไม่ดีขึ้น
PI : อาการไข้ ไอ หอบ มา 2 วัน ซื้อยา Para กินเอง ไม่ดีขึ้น,กินได้น้อย,มีคลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน,วันนี้ซึมลง มีไข้ต่ำๆ และครบกำหนดล้างไต ลูกจึงพามาโรงพยาบาล
(U/D) : COPD on Med with follow-up every 3 Months, CKD stage 3 ล้างไต จ-พ-ศ,Thalassemia ชนิด Beta (พาหะ)