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DM+CHF :, 足部評估 - Coggle Diagram
DM+CHF :
藥物
Clindamycin
左大腳趾蜂窩性組織炎,所以給予抗生素控制感染
2PC (300mg/vial) IV Q8H
Lorazepam
0.5mg/tab 1PC PO HS
焦慮
Valsartan
160 mg/tab 1PC PO QD
控制高血壓
Captropril
25 mg/tab 1PC PO Q6H
控制高血壓及心衰竭
Carvedilol
25 mg/tab 1PC PO QD
控制高血壓、鬱血性心臟衰竭
Furosemide
40 mg/tab 1PC PO BID
控制高血壓
Digoxin
0.25mg/tab 1PC PO QD
充血性心臟衰竭
Unasyn
1PC (1.5g/vial) IV Q8H
左大腳趾蜂窩性組織炎,所以給予抗生素控制感染
Humalog
Mix50 20U (100U/ml/3ml) SC TID/AC
糖尿病
現在病史
主訴輕度發燒、左下足局部發燒並伴隨壞疽改變,幾乎同時,雙小腿也出現水腫。
他去了診所,並給予抗生素來控制感染,然而,發燒雖然被抑制了,但傷口狀況和水腫卻逐漸惡化。
他表示,一個月前去泡溫泉,左腳大腳趾逐漸腫脹,出現紅斑,他當時並沒有注意到這一點,幾天后,發現有一個小傷口,並有惡臭的分泌物,他的妻子用中藥敷在傷口上。
他還患有運動性呼吸困難7天,他抱怨說,當他爬樓梯到二樓或做一些日常工作時,就會發生抽搐,也抱怨容易疲勞和食慾不振。
由於不定期注射胰島素,他的血糖控制得不好,HbA1c數據通常在12.5-16.4%之間
無發燒、寒顫、出冷汗、咳嗽並伴隨粉紅色泡沫狀黏液、噁心、嘔吐、視力模糊、傷口壓痛、心悸、胸痛或胸悶。
-他在我們的CV(心臟血管內科)和Meta OPD(新陳代謝科門診)進行了10多年的不定期追蹤
由於傷口狀況不佳,運動性呼吸困難,他被收入我病房接受進一步評估和治療。
這名72歲男性患者有糖尿病、高血壓、週邊動脈阻塞性疾病和充血性心臟衰竭病史有50多年的吸菸史。
關鍵事件
左大腳趾蜂窩性組織炎伴隨中度壞疽變
控製糖效果不佳
入院後反覆清創及左大腳趾截肢
患者及家屬不能接受左大腳趾截肢
傷口癒合不良,3.8
2.2
0.3cm3,有腫脹、紅斑
患者食慾不佳,感到焦慮無力。
充血性心臟衰竭加重,C期:NYHA II。
過去病史
高血脂症未控制
2011年6月白內障 (OS)s/p雷射手術
高血壓
病史30+年,且藥物控制
週邊動脈閉塞性疾病(PAOD)。
糖尿病10年以上
併發3P(腎臟病、視網膜病變和神經病變)和大血管疾病。
患有充血性心臟衰竭 5 年以上
臨床推理指引
為何患者做適度運動後會出現運動性呼吸困難?
影響日常工作?
左心衰竭是因為收縮功能無效,造成血液無法打出去,到身體心輸出量減少,血液滯留左心房及肺靜脈,導致肺臟充血,呼吸困難,活動無耐力,最終出現肺水腫。
患者還有哪些潛在症狀/徵兆?
平衡感變差,出現走路不穩、位置感變差等現象。
運動方面的症狀
肌肉萎縮(足踝無力、垂足)
肌肉無力
自主神經的病變
流汗減少
性功能障礙
腸胃蠕動變慢(便秘、腹瀉等消化功能異常)
小便困難
為甚麼患者雙下肢水腫?
個案右心衰竭造成收縮功能無效、血液打不出去、到肺臟心輸出量減少,血液滯留右心房及週邊循環,導致週邊組織腫大。
如何評估患者的焦慮和無力感?
個案抱怨當爬樓梯到二樓或做一些日常工作時,容易疲勞和食慾不振,且因為血糖控制不佳,導致傷口狀況及水腫逐漸惡化。
為什麼病人的傷口沒有癒合好?
長期血糖控制不佳
神經病變、大血管疾病及感染基於下肢動脈
ABI異常
小於0.9大於0.5=是動脈狹窄
糖尿病
分類
第二類糖尿病
高血糖高滲透壓狀態
常見於老年人
妊娠糖尿病
是妊娠期間因新陳代謝與內分泌變化
第一類糖尿病
糖尿病酮酸中毒
庫斯莫耳氏呼吸
常見於年輕人
其他糖尿病
診斷檢查
口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test; OGTT
正常值應低於140 mg/dL
前3天接受高醣飲食
每日150~300 g碳水化合物
檢查前禁食8小時
飯後血糖
正常值應低於 140 mg/dL
空腹血漿葡萄糖(fasting plasma glucose; FPG
前一天晚餐後禁食(至少8小時)、正常值應介於80~99 mg/dL
糖化血紅素檢查
正常值約4~6%、≧6.5%為糖尿病
每2~3個月檢查一次,以檢測近3個月內血糖控制的情形
≦7%表示糖尿病控制良好,≧8%以上表示控制不佳
臨床表徵
體重減輕
心跳加快
脫水
意識障礙
三多
多渴
多吃
多尿
黎明症狀
蘇莫及反應
糖尿病病足
危險因子
微小傷害
足底紅腫疼痛、長繭
感染
蛋白質糖化
缺氧
大小血管功能異常造成血管病變造成動脈粥狀硬化,血管阻塞不正常的組織灌流 因阻塞性動脈疾病易造成局部缺氧
先前的潰瘍或截肢
神經病變
慢性合併症
小血管病變
腎臟病變
神經病變
90%會經歷到中度重度的疼痛
夜間睡眠時更明顯
視網膜病變
造成糖尿病失明的最主要原因
大血管病變
腦血管疾病
增加白蛋白在微血管壁的通透性
造成基底膜增厚,血管彈性減低
冠狀動脈疾病
罹患率較正常人多出3~5倍
生活習慣
吸菸:50年以上,戒菸3年
檳榔:拒絕
戒酒:戒酒10+年
過敏:NKA(無過敏史;No know Allergy)
主訴
左大腳趾潰瘍
雙下肢水腫近一個月
運動性呼吸困難7天
家族史
母親
DM、CAD
父親
高血壓、慢性阻塞性肺病
姊姊
DM
印象
左大腳趾蜂窩性組織炎合併嚴重壞疽變
充血性心臟衰竭加重,C期:NYHA II。
檢驗值
異常檢驗值
低密度脂蛋白 LDL-C
132 mg/dL
高血壓、高血糖、高血脂
總膽固醇 T-Cholesterol
320 mg/dL
高血壓、高血糖、高血脂
三酸甘油脂 Triglyceride
210 mg/dL
糖尿病、高血脂症未控制
鉀 K
5.3 mEq/L
充血性心臟衰竭、糖尿病控制不穩
鈉 Na
150 mEq/L
充血性心臟衰竭
高敏度C-反應蛋白 HS-CRP
10.6 mg/dL
左大腳趾潰瘍、感染 合併嚴重壞疽
白蛋白 Albumin
3.2 g/dL
糖尿病控制不穩
紅血球沉降速率 ESR
24 mm/H
充血性心臟衰竭
尿素氮 BUN
36 mg/dL
糖尿病控制不穩
飯前血糖 AC Glucose
146 mg/dL
糖尿病控制不穩
肌酸酐 Creatinine
2.4 mg/dL
糖尿病控制不穩
飯後血糖 PC Glucose
420 mg/dL
糖尿病控制不穩
白血球 WBC
14.6 1000/ul
左大腳趾蜂窩性組織炎
糖化血色素 HbA1C
15.8%
糖尿病控制不穩
B型利鈉利尿胜肽 BNP
890 pg/mL
充血性心臟衰竭、右心房及右心室增大、右心室勞損
血比容 Ht
36.4%
左大腳趾蜂窩性組織炎
血色素 Hb
12.6 g/dL
左大腳趾蜂窩性組織炎
N端腦利鈉肽前體 NT-proBNP
920 pg/ml
充血性心臟衰竭、右心房及右心室增大、右心室勞損
紅血球 RBC
4.2 million/ul
左大腳趾蜂窩性組織炎
足部評估
足部保護感覺測試步驟
5.07/10 克的單股尼龍纖維
0級◎有保護感覺足部無潰瘍或變形 每年檢查一次
1級◎1點以上無感覺但足部無潰瘍或變形 每6個月檢查一次
2級◎1點以上無感覺足部無潰瘍但有變形 每3-4個月檢查需穿特製鞋
3級◎1點以上無感覺且曾發生足部潰瘍情形 每1-2個月檢查需穿特製鞋
振動感覺閾值
半定量音叉120-200HZ頻率
刻度<5,則病人震動感有異常。
踝反射
若須以互拉手指達到踝反射,則表示病患踝反射有減退情形,如果互拉手指仍無法達成踝反射,則為踝反射異常。
經皮血氧分壓檢查
可預測截肢或潰瘍傷口癒合的機率 正常>30mmHg
➢TcPO2<30mmHg表示循環功能極差,傷口癒合機會不佳
足部血流量超音波檢查