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Lesões de Bexiga - Coggle Diagram
Lesões de Bexiga
Não invasiva (verdes = planas; laranja = papilares)
Papiloma urotelial - Neoplasia urotelial caracterizada por delicado eixo fibrovascular coberto por epitelio urotelial de aparência e espessura normais.
Proliferação urotelial de potencial maligno incerto - Proliferação urotelial caracterizada por acentuado aumento da espessura do urotélio, sem formação papilar e com ausência ou mínima atipia citológica. Geralmente o espessamento do epitélio é de mais de 10 camadas (contar camadas não é recomendado)
Papiloma urotelial invertido - Neoplasia urotelial complexa, anastomosante e de crescimento invertido, com pouca ou nenhuma atipia citológica. O crescimento é trabecular, e a lesão é associada a alteração cística e vacuolização das células luminais (semelhante a cistite glandular e cistite glandular).
Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno (PUNLMP) - Tumor urotelial papilar com atipia mínima. A espessura da cobertura tumoral comumente excede o urotelio normal. Não há perda da polaridade e as citologia é monótona, nucléolo inconspícuo.
Carcinoma urotelial in situ - Lesão urotelial plana de espessura variável, com ausência de estruturas papilares e contendo células citologicamente malignas. Tem que ser de alto grau, há núcleo grande, hipercromático e nucleólo irregular. IHQ para diferenciar do Urotelio reativo/Displasia urotelial e da hiperplasia urotelial - CK20 mostra toda espessura (invés de limitado as céls Umbrella); P53 expressão anormal forte e difusa ou interamente negativa (invés de wildtype); CD44 diminuído ou ausente, às vezes só basal (invés de toda espessura)
Carcinoma urotelial papilar não-invasivo - Proliferação urotelial papilífera neoplásica, com algum nível de desordem citológica e arquitetural vistas no menor aumento, sem invasão para além da membrana basal.
Baixo grau - Extensa ramificação; aparência ordinária no pequeno aumento; médio aumento observa-se alguma perda da polaridade, leve irregularidade nuclear; mitoses típicas e geralmente próximas da membrana basal; pode haver pleomorfismo. Se tem mais de 5% de atipia passa para alto grau
Alto grau - As papilas são fusionadas, dando aparência sólida, variação de tamanhos nucleares, pleomorfismo já vistos do menor aumento; nucléolo irregular proeminente; numerosas mitoses. Basta 5% de atipia para ser alto grau
Com crescimento invertido - Predominantemente crescimento invertido, endofítico, ramificações e cordões anastomóticos.
Urotelio reativo/Displasia urotelial - Lesão com características arquiteturais e citológicas que se acreditam ser pré-neoplásicas mas não caem sob os limiares diagnósticos do carcinoma urotelial in situ. Categoria mais difícil de definir. Há falta de evidência para desenvolvimento de CIS. Nomenclatura "displasia urotelial" é controversa
Hiperplasia urotelial - Mais do que 7 camadas, sem atipias
Urotélio normal - Até 7 camadas, céls superficiais em umbrella (melhor visualizadas com o CK20)
Alterações não neoplásicas
Cistite cística - Alteração cística que cursa com dilatação sem metaplasia.
Cistite glandular - Alteração cística que cursa com metaplasia glandular do epitélio.
Ninhos de von Brunn - Invaginação do epitélio para abaixo da lâmina própria, com espessura e citologia normais, formato arredondado (não infiltrativo), tamanho uniforme.
Invasiva
Carcinoma urotelial invasivo (infiltrativo) - Definição é a invasão para além da membrana basal.
Com diferenciação divergente
Com diferenciação Escamosa - Mais comum, mais localmente agressivo
Com diferenciação Mülleriana - Parece um Adenocarcinoma de céls claras do trato urinário (outra entidade)
Com diferenciação Glandular - Segundo mais comum. IHQ não ajuda a distinguir sítio primário e é recomendado pressupor que é primário da bexiga quando há o componente urotelial. Não influencia prognóstico
Com diferenciação Trofoblástica - Observa-se presença de sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto. Às vezes indistinguível de um coriocarcinoma. Pode ter B-HCG sérico elevado mas não ajuda pq o próprio carcinoma urotelial convencional pode aumentar o B-HCG
Subtipos
Nested (em ninhos) - Tem céls brandas que confundem, é agressivo, mimetiza ninhos de von Brunn. A pista é a fusão
e irregularidade dos ninhos, além da base infiltrativa da lesão e geralemente tem envolviomento da muscular própria. Se dúvida, a IHQ com TERT pode ajuda
Large nested (em grandes ninhos) - igual o anterior mas com ninhos maiores. Geralmente é diagnosticado em estadiamento mais alto
Micropapilar - Pequenos agregados sem eixo fibrovascular frequentemente rodeados de espaços lacunares que lembram invasão vascular (igualzinho o da mama, mas de urotélio). Maioria tem invasão linfovascular + carcinoma urotelioal in situ associado. Superexpressão de HER2 é frequente e tem terapia-alvo (tem que fazer)
Tubular e microcística - A infiltração é o que distingue de uma cistite cística. Expressa P63 e Gata3
Plasmocitoide - Subtipo agressivo, com céls isoladas soltas descoesas. Pode ser confundido com processo inflamatório. Até CD138 pode ser positivo, muito cuidado. Expressa P63 e Gata3
Sarcomatoide - Carcinoma urotelial convencional (pode ser qualquer subtipo) associado a áreas indistinguíveis de um sarcoma, podendo ter componentes heterólogos de osteossarcoma, condrossarcoma, rabdomiossarcoma e angiossarcoma (imunofenótipo é P63, GATA3 e CK de alto peso ou somente expressão de ALK)
Rico em lipídeo - As céls tem um ou mais vacúolos citoplasmáticas. Os lipídeos podem ser identificados por técnicas histoquímicas (PAS)
Linfoepitelioma-like - Tem arranjo sincicial e estroma rico em linfócitos e outras céls inflamatórias. Não tem associação com EBV nem HPV. Imunofenótipo igual; pode ter expressão de PDL1 e portanto deve ser pesquisado para terapia alvo
Células claras/Rico em glicogênio - Aparência de céls claras, deve ser distinguido de metástase de adenocarcinoma de céls claras. Tem imunofenótipo igual carcinoma urotelial convencional
Células gigantes - Tem céls tumorais gigantes e pleomórficas bizarras que devem ser distinguidas de trofoblastos e céls gigantes osteoclasto-like
Pouco diferenciado - Sem morfologia que aponte para origem urotelial. Pode ter céls gigantes tipo osteoclasto