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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO, Los pacientes con quemaduras críticas y…

- - - - compromete la epidermis;
        hay enrojecimiento e hipersensibilidad.
    - - se extiende hasta la der-
        mis. Aparecen flictenas y edema y puede ser
        muy dolorosa; a su vez se divide en superfi-
        cial y profunda.
    - - hay destrucción completa de
        las dos capas de la piel; la lesión tiene aspecto
        blanco o marrón, es acartonada y ya no es
        dolorosa.
  - - - Tercer grado: compromiso mayor del 10%
        de la superficie corporal total (SCT).
      - Segundo grado: compromiso mayor del
        30% de la SCT.
      - Compromiso del tracto respiratorio
        (quemaduras por inhalación).
      - Áreas críticas como cara, cuello, manos, pies
        y periné.
      - Trauma asociado.
      - Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
      - Quemaduras menores en pacientes con
        enfermedades significantes preexistentes.
    - - Segundo grado, con el 15 al 30% de la Su-
        perficie Corporal Total (SCT), sin compro-
        miso de áreas críticas
      - Tercer grado, con el 2 al 10% de la SCT.
    - - Segundo grado, con compromiso menor del
        15% de la SCT.
      - Tercer grado, con compromiso menor del
        2% de la SCT.
- - - - a. Vía aérea: Vía aérea:
        
        garantizar una vía aérea adecuada; se evalúan la expansión de la caja torácica, la frecuencia respiratoria y los ruidos respiratorios
        
        la intubación se requiere
        en pacientes inconscientes, cuando hay pre-
        sencia o inminencia de falla respiratoria y en
        pacientes hemodinámicamente inestables
      - b. Circulación:
        
        la segunda prioridad es comenzar
        la resucitación con líquidos administrados por
        dos venas periféricas.
      - c. Analgesia:
        
        Pueden usarse los analgésicos
        no opiáceos como la dipirona y el acetaminofén,
        pero no los AINE por el riesgo de nefrotoxicidad
      - d. Transporte:
        
        El último aspecto es el traslado a
        un centro de referencia cuando esté indicado.
    - - Fase de resucitación tardía: Fase de resucitación tardía: segundas 24 horas
        
        se recomienda dar la mitad o un
        tercio de los líquidos administrados en las primeras
        24 horas utilizando Hartman, solución salina o una
        mezcla de dextrosa y suero salino.
        
        En pacientes
        con quemaduras extensas puede existir tal
        reducción del volumen plasmático que se haga
        necesario el uso de coloides, los que, según la
        fórmula de Brooke, se calculan así:
        
        Coloides: 0.3-0.5 mL x peso (kg) x porcentaje
        de la quemadura
      - Fase de resucitación temprana: Fase de resucitación temprana: 0-24 horas
        
        inestabilidad cardiopul-
        monar por la pérdida de líquido del espacio intra-
        vascular y por el daño directo de la vía aérea que
        lleva a insuficiencia respiratoria
        
        control de la vía aérea y la restau-
        ración y mantenimiento de la estabilidad hemo-
        dinámica.
        
        Indicaciones de intubación
        
        Estridor, retracciones y estrés respiratorio
        
        PaO2 < 60 o PaCO2 >55 mm Hg
        
        Quemaduras profundas en cara y cuello
        
        Acceso vascular
        
        se deben mantener dos venas
        periféricas con catéter grande, idealmente en áreas
        no quemadas
        
        Resucitación con líquidos:
        
        los pacientes con
        quemaduras menores del 20% de la SCT sólo
        necesitan rehidratación oral excepto en condiciones
        especiales como niños, ancianos o personas con
        comorbilidades importantes
        
        Inotropicos:
        
        en caso de no obtener buena res-
        puesta hemodinámica a pesar de la adecuada administración de líquidos, se inicia el soporte vasopresor con dopamina, adrenalina o dobutamina, según sea el caso de cada paciente.
        
        Metas de la resucitación:
        
        Presión arterial media: 70 mm Hg
        • Presión sistólica > 90 mmHg
        • Frecuencia cardíaca < 120/minuto
        • PVC: 8-12 cm de agua
        • Gasto urinario: 0.5-1 mL/kg/hora
      - Fase postresucitación: día 3-6
        
        ES EL PERÍODO de transición entre el choque y la
        fase hipermetabólica; hay mayor estabilidad car-
        diovascular y se puede hacer un mayor énfasis en
        el manejo de las quemaduras.
        
        Líquidos: sólo se recomienda administrar los
        requerimientos más las pérdidas por evaporación
        de agua, las cuales persisten hasta que la quema-
        dura se cierra.
        
        Metas postresucitación
        
        saturación de oxígeno mayor del
        95%, hematocrito entre 30 y 35 y gasto cardíaco
        mayor de una y media veces el normal.
        
        Complicaciones pulmonares:
        
        Obstrucción de la vía aérea superior
        
        Disminución de la expansión torácica
        
        Colonización bacteriana, traqueobronquitis y
        neumonía
        
        Edema pulmonar por sobrecarga de líquidos
        
        Infección:
        
        eritema alrededor del borde quemado, adheren-
        cias, mal olor y profundización de las heridas
        
        Nutrición:
        
        se debe iniciar en
        el segundo día cuando esté resuelto el íleo que se
        presenta en las primeras 24 a 36 horas
        
        Soporte transfusional: en este período puede
        presentarse una anemia de tal magnitud que
        amerite transfundir sangre o glóbulos rojos para
        garantizar una adecuada perfusión tisular.
      - Día 7 hasta el cierre de las heridas
        
        ES UN PERÍODO igualmente complicado para manejar las grandes quemaduras porque aparecen
        complicaciones infecciosas originadas en la piel, el pulmón o el catéter.