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Algoritmo diagnóstico y de tratamiento para sepsis, Tiempos para…
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Tiempos para antibiótico
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Si las vías de administración IV son limitadas, iniciar los bolos del esquema y seguir con los siguientes medicamentos
Los más comunes son grma+, gram - y mixtos. Aún así, usar una terapia de aspecto amplio que incluya virus y micosis.
Desde el abordaje inicial, se recomienda no tardar ,ás de tres horas en evaluar una terapia antimicrobiana dirigida.
Los factores a considerar son: 1. Sitio anatómico de la infección y patógeno comúnmente relacionado. 2. Patógenos prevalentes en hospital, comunidad y entorno. 3. Patrones de resistencia de dichos patógenos- 4 Defectos individuales de la respuesta inmune. 5. Otras comorbilidades del paciente
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Dosis óptima de aminoglucósidos es la mayor cantidad en sangre = 5-7 mg/kg de gentamicina o su equivalente.
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Para banco, una dosis en bolo de 15-20 mg p Kg en bolo al inicio de la terapia es por lo que se debe optar.
Pipe-Tazo 4.5 mg c 8 horas,
Duración de 7-10 días. Aumentar la duración en pacientes con datos de complicación como focos infecciosos.
Guiar el acortamiento del tratamiento tanto en tiempo como en duración usando una evaluación clínica continua de la evolución de los síntomas, así como los niveles de procalcitonina.
Ventilación mecánica
Se recomienda utilizar un volumen tidal objetivo de 6 mL/kg de peso corporal predicho en comparación con 12 mL/kg en adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) inducido por sepsis
Se recomienda establecer un límite superior para las presiones en meseta de 30 cm H2O en lugar de presiones en meseta más altas en adultos con SDRA grave inducido por sepsis
Se sugiere utilizar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta en lugar de PEEP más baja en adultos con SDRA moderado a grave inducido por sepsis
Se recomienda la posición pronada en lugar de la posición supina en adultos con SDRA inducido por sepsis y una relación PaO2/FIO2 < 150
Se recomienda no utilizar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en adultos con SDRA inducido por sepsis
Se sugiere el uso de agentes bloqueadores neuromusculares durante ≤ 48 horas en adultos con SDRA inducido por sepsis y una relación PaO2/FIO2 < 150 mm Hg
Se recomienda una estrategia de líquidos conservadora para pacientes con SDRA inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular
e recomienda no utilizar β-agonistas para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis sin broncoespasmo
Se recomienda no utilizar rutinariamente el catéter de la arteria pulmonar para pacientes con SDRA inducido por sepsis
Se sugiere utilizar volúmenes corrientes más bajos en lugar de volúmenes corrientes más altos en adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin SDRA
Se recomienda mantener a los pacientes con sepsis en ventilación mecánica con la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de neumonía asociada al ventilador
Se recomienda realizar pruebas de respiración espontánea en pacientes en ventilación mecánica con sepsis que estén listos para el destete
Se recomienda utilizar un protocolo de destete en pacientes en ventilación mecánica con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que puedan tolerar el destete
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Medicamentos Vasoactivos
Se recomienda la norepinefrina como el vasopresor de primera elección (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Se sugiere agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min) o epinefrina a la norepinefrina con el objetivo de aumentar la presión arterial media hasta el objetivo, o agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min) para disminuir la dosis de norepinefrina.
Se sugiere usar dopamina como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina solo en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
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Se sugiere que todos los pacientes que requieran vasopresores tengan un catéter arterial colocado tan pronto como sea práctico si hay recursos disponibles.
Se sugiere usar dobutamina en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de la carga adecuada de líquidos y el uso de agentes vasopresores
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Manejo inicial
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No hay una prueba que funcione como gold standard, ergo debe haber diagnósticos diferenciales para la disfunción orgánica
La mejor herramienta diagnóstica es evaluar la progresión intro-hospitalaria por que es más rápida que la extrahospitalaria.
Es importante que en caso de haber riesgo de sepsis en un paciente con un catéter venoso central con más de 48 horas de inserción, se tome un cultivo sanguíneo del catéter.
- Resuscitación y manejo inmediatos en caso de ser necesarios.
Uso de 30 ml/kg/hora de soluciones cristaloides si hay hipoperfusión o choque séptico al menos dentro de las primeras 3 horas. (recomendación débil).
Hacer follow up revisando el volumen intravascular y el nivel de percusión tisular cómo medidas para prevenir la sobre o infra reposición.
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Si hay recursos limitados, si la presión del pulso aumenta 15% después de la prueba de elevación de piernas se puede deducir que el paciente responde a la terapia de fluidos.
Para evaluar la repercusión tisular, se deben evaluar ambos: niveles de lactado e hipotensión refractaria.
Si aún así no es posible evaluar, exploración física guía la evaluación de la respuesta: temperatura, llenado capilar y edema
A partir de 65 se trata, a partir de 60 hay hipoperfusión tisular en órganos diferentes al cerebro y al corazón
- Adminisión a cuidado intensivo
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Nutrición
Se recomienda no administrar nutrición parenteral temprana sola o en combinación con alimentación enteral (en su lugar, iniciar la nutrición enteral temprana) en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico que puedan ser alimentados por vía enteral.
Se recomienda no administrar nutrición parenteral sola o en combinación con alimentación enteral (en su lugar, iniciar glucosa intravenosa y avanzar con la alimentación enteral según la tolerancia) durante los primeros 7 días en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico para quienes no sea factible la alimentación enteral temprana.
Se sugiere el inicio temprano de la alimentación enteral en lugar de un ayuno completo o solo con glucosa intravenosa en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico que puedan ser alimentados por vía enteral .
Se sugiere tanto la alimentación enteral temprana con alimentación hipocalórica/trofica como la alimentación enteral completa temprana en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico; si se elige la alimentación trofica/hipocalórica, se deben aumentar los alimentos según la tolerancia del paciente.
Se recomienda no usar ácidos grasos omega-3 como suplemento inmunológico en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico .
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Control glicémico
En pacientes de UCI con sepsis, se recomienda un enfoque protocolizado para manejar la glucosa en sangre, comenzando la insulina cuando dos mediciones consecutivas sean > 180 mg/dL. El objetivo es mantener la glucosa ≤ 180 mg/dL en lugar de ≤ 110 mg/dL
En pacientes de UCI con sepsis, se recomienda un enfoque protocolizado para manejar la glucosa en sangre, comenzando la insulina cuando dos mediciones consecutivas sean > 180 mg/dL. El objetivo es mantener la glucosa ≤ 180 mg/dL en lugar de ≤ 110 mg/dL
Las mediciones de glucosa en sangre capilar deben interpretarse con precaución, ya que pueden no ser precisas para estimar los valores de glucosa arterial o plasma (BPS).
Las mediciones de glucosa en sangre capilar deben interpretarse con precaución, ya que pueden no ser precisas para estimar los valores de glucosa arterial o plasma (BPS).
TRR
Terapia de reemplazo renal (TRR) continua o intermitente en pacientes con sepsis y lesión renal agud
Usar terapias continuas para facilitar el manejo del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables
No utilizar RRT en pacientes con sepsis y lesión renal aguda solamente por aumento en la creatinina o oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis
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Corticoesteroides
Evitar usar corticoesteroides, si no es posible se debe usar hidrocortisona en dosis de 200 mg diarios.
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CONTRAINDICACIONES
No dar inmunoglobulinas, no purificar sangre
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