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Sangramento da Segunda Metade da Gestação - Coggle Diagram
Sangramento da Segunda Metade da Gestação
Deslocamento prematuro de placenta (DCC)
introdução
definição
separação da placenta antes da expulsão do feto, > 20s
imagem
https://maternidadeintuitiva.files.wordpress.com/2018/01/gyn_problems_placenta_pt.gif
Como ver no USG???
fisiopatologia
rotura de vasos maternos na decídua basal
zona de clivagem decíduo-placentária, inicio separação
invasão espaço retroplacentário, coleção de sangue
hipertonia, deslocamento áreas próximas
sangue
hematoma retroplacentário
descola as membranas
hemorragia externa
hemorragia oculta
complicações
hematoma (liberação de tromboplastina) -> cascata de coagulação -> consumo dos fatores de coagulação -> coagulopatia de consumo -> Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) -> esgotamento meios de coagulação -> aumento do processo hemorrágico
Choque hipovolêmico
CIVD (coagulação intravascular disseminada)
Atonia uterina
Injúria renal aguda
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária porhipofluxo)
Óbito materno
Óbito fetal
Sofrimento fetal agudo
Prematuridade
Útero de Couvelaire (a intensidade da hemorragia oculta ocasiona infiltração do sangue no miométrio, prejudicando a sua contratilidade)
Epidemiologia
e
Fatores de risco
epidemiologia
0,5% a 3%
Fatores de risco
deslocamento prévio
10x +
mais importante
entidades clínicas
doenças hipertensivas, 50% casos
5x +
Idade ≥ 35 anos e < 20 anos
Síndromes hipertensivas
Trauma
Pré-eclâmpsia em gestação anterior
Tabagismo e uso de drogas
DPP prévio
Gestações múltiplas
Cesárea e abortamento anteriores
DMG
Trombofilia
Placenta prévia
Rotura prematura de membranas
sintomas e sintomas
Dor abdominal e/ou nas costas súbita e intensa
contrações uterinas + taquissistolia/hipertonia
sofrimento fetal
dor a palpação do útero
sofrimento fetal cardiotocografia
bradicardia/taquicardia fetal persistente
padrão sinusoidal
desacelerações tardias (DIP II).
Quadros mais graves
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
petéquias
equimoses
hematomas
10-20% casos graves, raro feto vivo
hipotensão
estado pré-choque
choque hipovolêmico
sangramento vaginal escurecido leve/moderado
má correlação extensão da hemorragia
Diagnóstico
clínico
se assintomática
intraparto
anatomopatológico de placenta
Classificação de Sher
Grau I:
Assintomático
sangramento genital discreto
sem comprometimento fetal
Diagnóstico pós-parto, coágulo retroplacentário
Grau II:
Sangramento genital moderado + hipertonia uterina
feto: vivo, vitalidade prejudicada
mãe: taquicardia, hipotensão, queda nos níveis de fibrinogênio
Grau III:
Óbito fetal, hipotensão arterial materna, hipertonia uterina
Grau III A: Com coagulopatia
Grau III B: Sem coagulopatia
Conduta
primeiro passo
feto vivo ou morto?
gestante
internada
monitorizada
oxigênio
acessos venosos calibrosos
sinais de hipotensão e choque
dois acessos venosos calibrosos, infusão 1000 mL cristaloide
500 mL 10 minutos, manutenção 250 mL/h
fazer reserva de sangue
se
grave
UTI
resolução parto, complicações materno-fetais
equipe de enfermagem, anestesiologia, neonatologia
feto viável
gestante minimamente estável para parto
fetos vivos, viáveis + instabilidade materna
cesárea
parto vaginal iminente,
mãe hemodinamicamente estável,
feto sem sofrimento
parto vaginal + amniotomia
gestante hemodinamicamente estável
feto inviável (<24s)
óbito fetal
parto vaginal + amniotomia
ausência de hipertonia uterina
ocitocina
exames laboratoriais iniciais
hemograma
coagulograma (RNI, TTPA, fibrinogênio, detecção dos produtos da degradação de fibrina)
função renal (ureia, creatinina e íons)
gasometria arterial
tipagem sanguínea
Sinais de gravidade
instalação de coagulopatia
Contagem de plaquetas
< 100.000 mL
Dosagem de Fibrinogênio (VN 300 a 600 mg/dL)
coagulopatia: < 100 mg/dL
Produto degradação fibrinogênio-fibrina
100 mcg/mL <
D-dímero
< 100 ng/dL, correlação com a gravidade da hemorragia, presença de CIVD, necessidade de transfusão hemoderivados
monitorização constante condição
hemodinâmica da mãe
níveis pressóricos
débito urinário (mantido > 30 mL/h)
Placenta Prévia (PP)
introdução
definição
tecido placentário -> orifício interno do colo do útero, após 28s
normal
migração placentária, nessa IG placenta encerra migração direção fundo uterino, localização longe do orifício interno do colo
fisiopatologia
cicatriz uterina prejudica vascularização da decídua basal
trofoblasto evita inserir região cicatricial/pouco vascularizada -> colo uterino -> placenta prévia
fatores de risco
e
epidemiologia
epidemiologia
0,26-1%
aumentado
cesáreas, principal fator de risco
fatores de risco
Número anterior de cesárias
placenta prévia
tabagismo
idade materna avançada
número de curetagens uterinas
gestação múltiplas
placenta grande + pouco espaço -> insere-se lugar próximo orifício interno do colo
Classificação
prévia
recobre total/parcialmente orifício interno colo do útero
inserção baixa
insere segmento inferior do útero, não atingindo o orifício interno do colo, 2 cm dele
Diagnóstico
suspeita
clínica, 10% assintomáticos
antes de 28s, assintomática
nova USG 32s, confirmar
90% desaparecem
migração da placenta
aumento orifício interno do colo uterino
certeza
transvaginal, ouro
USG
complementação, DD
dopplervelocimetria
ressonância magnética
toque vaginal
contraindicado, hemorragia
sinal clássico, massa esponjosa no segmento inferior
Quadro Clinico
varia local de inserção placenta
assintomática
diagnóstico
USG rotina
16-20s, não definitivo
orientar
sangramento
inicio 2 metade gestação, indolor, vermelho vivo
36s comum
30s mais recorrência
preditor do risco de parto cesárea de emergência
MNEMÔNICO PRÉVIA
Progressivo
Repetitivo
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de hipertonia/SFA
Conduta
varia com
IG
quantidade do sangramento
sintomática, pré-termo
estável hemodinamicamente
sangramento controlável
interna
controle de sinais vitais
reposição volêmica
monitorização volume de sangramento/vitalidade fetal
solicita (transfusão)
reserva concentrados de hemácias
retaguarda de UTI
administração de corticoide
maturação pulmonar, 28-34s
gestação continuada até maturidade fetal
Se
descompensação hemodinâmica
+
sangramento não controlado
estabilidade hemodinâmica
interrupção imediata da gestação
cesariana
paciente estável
parto termo 37s, cesaria
placenta
prévia
via de parto cesariana
inserção baixa
Parto vaginal permitido se:
sangramento controlado
estabilidade materna
sem SFA
indicações de cesariana
Placenta prévia
Sangramento materno incontrolável
Vitalidade fetal alterada
Maturidade fetal comprovada
IG > 37s
Cuidados no parto
se
sangramento após a dequitação
ocitocina
não responsivo
Sutura de Cho
ligadura/embolização das artérias uterinas
ligaduradas hipogástricas
histerectomia
acretismo placentário
durante cesárea
não remoção da placenta
histerectomia
antes do parto
balonamento temporário das artérias ilíacas por radiologia intervencionista durante acesárea -> histerectomia
percretismo com invasão de órgãos adjacentes
parto por equipe multidisciplinar
Rotura uterina
introdução
é
rompimento parcial/total do útero, durante gravidez/parto, comunicando cavidade uterina e abdominal
complicação obstétrica grave
alta morbimortalidade materno-fetal
Epidemiologia
e
Fatores de risco
sem cicatriz prévia, 1/20.000
indisponibilidade opções manejo parto vaginal obstrutivo
frequência inversamente proporcional à qualidade da assistência no parto
Fatores de risco
principal fator de risco
cesárea anterior
3,5/1.000
Cicatriz uterina prévia (uterotônicos agravam)
Trauma abdominal
Perfuração uterina (curetagem uterina, acidentes penetrante)
Manobra de Kristeller
Sobredistensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade)
Parto obstruído
Manobra de versão externa da apresentação
óbito fetal e materno elevados
Classificação
incompleta
preserva a serosa
quase sempre associada à deiscência cicatriz uterina
mais assintomática
pode virar completa no parto
completa
rompimento da parede uterina, incluindo a sua serosa
pode ser
espontânea
traumática
associa:
uso inadequado de ocitócitos
fórceps
manobra de Kristeller
acidentes traumáticos
Quadro Clínico
bradicardia fetal (mais comum)
dor abdominal intensa,
incompatível com evolução do parto
associada à instabilidade hemodinâmica
sinais indiretos de sangue na cavidade abdominal
aumento do volume abdominal
irritação peritoneal
dor em abdome superior (nervo frênico)
cessação da contratilidade uterina
sangramento vaginal
intenso
pode ser interno
sinais de iminência
Sinal de Bandl
distensão das fibras musculares uterinas, abaixo da cicatriz umbilical, anel que separa o corpo uterino do segmento inferior, “formato de ampulheta”
Sinal de Frommel
ligamentos redondos desviados para face ventral do útero, podem ser palpados
sinais de rotura
Sinal de Reasens (patognomônico): subida da apresentação fetal
Sinal de Clark: crepitações à palpação abdominal, pelo enfisema subcutâneo
Conduta
rotura uterina
preparar para cesárea de emergência
MOV
expansão volêmica (estabilidade hemodinâmica)
iminência de rotura uterina
hemodinamicamente estável
interrupção fatores causais (ex.: uterotônicas)
cesárea de urgência
Após parto
correção cirúrgica do ponto de rotura/histerectomia
controle sangramento
estabilidade hemodinâmica
avaliar órgãos adjacentes
Contraindicações à indução do parto
Absolutas
ausência de dados sobre a vitalidade fetal
cesariana corporal prévia
apresentações anômalas
outras contraindicações para parto vaginal
Relativas
mais de uma cesariana prévia e crescimento intrauterino restrito
Rotura de vasa prévia
Introdução
é
presença de vasos fetais, atravessando o orifício interno do útero
a 2 cm dele, sem aposição de tecido placentário, ocupando posição anterior à apresentação fetal
Rotura de seio marginal
Diagnóstico diferencial hemorragia da segunda metade da gestação