Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด, น.ส.อนุสรา คอนเพ็ชร…
บทที่ 8 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน
ในระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอด
1. ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (Premature Rupture of the Memnbrane: PROM)
ภาวะ PROM ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายสำคัญในกลุ่มที่อายุครรภ์ครบกำหนด คือ การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ การติดเชื้อในกระแสเลือด และส่งผลต่อทารกที่คลอดทั้งก่อนกำหนดและครบกำหนดได้แก่ ภาวะหายใจลำขาก ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตทั้งของมารดาและทารกหากได้รับการวินิจฉัยและให้การดูแลที่ล่าช้าแบ่งออกเป็น 3 ประเภท
Preterm Premature Rupture of the Membrane: PPROM คือ การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ ก่อนจะมีการเจ็บครรภ์ อายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ (อายุครรภ์ < 37 สัปดาห์)
Term Premature Rupture of the Membrane: Tem PROM คือ การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ ก่อนจะมีการเจ็บครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ขึ้นไป (อายุครรภ์ Z 37 สัปดาห์)
Prolonged PROM คือ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 24 ชั่วโมง โดยมีหรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์ก็ได้
อาการและอาการแสดง
หญิงตั้งครรภ์รู้สึกว่ามีน้ำใสๆหรือน้ำสีเหลืองจางๆไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้านุ่ง โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หรือก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์ แต่ในบางรายอาจไหลซึมเล็กน้อยตลอดเวลา หรือไหลแล้วหยุดไป
2.การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) และครรภ์เกินกำหนด (Post term)
1.การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm Labour) และการคลอดก่อนกำหนด(Preterm delivery or Preterm birth)
การเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดก่อนอายุครรภ์จะครบ 37 สัปดาห์ หรือ 259 วัน นับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้ง ใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 60 นาที ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง โดยปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
การตั้งครรภ์เกินกำหนด (post-term)
การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Post term/ Overterm/ Prolonged pregnang) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ครบ 42 สัปดาห์ หรือมากกว่า หรือ 294 วันหรือมากกว่า เมื่อคำนวณจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย
3. ภาวะเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน (Prolonged labor) การคลอดติดขัด (Obstructed labor)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน (Prolonged labor) หมายถึง การที่ผู้คลอดใช้เวลาในระยะปากมดลูกเปิดช้า นานกว่า 20 ชั่วโมงในครรภ์แรก และมากกว่า 14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง ส่วนในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว ผู้คลอดที่มีปัญหาในระยะนี้จะแบ่งออกได้ 2 รูปแบบคือ การคลอดล่าช้า (protraction disorder)หมายถึง การที่ผู้คลอดมีความก้าวหน้าของการคลอดช้ากว่าปกติ และการคลอดหยุดชะงัก (arrest disorder)หมายถึง การที่ผู้คลอดไม่มีความก้าวหน้าของการคลอดเลย (เมื่อมีปากมดลูกเปิดมากกว่า 6 เชนติเมตร)
การคลอดไหล่ยาก (Shoulder dystocia)
การคลอดไหล่ยาก หมายถึง การติดแน่นของไหล่กับกระดูกหัวหน่าว ภายหลังที่ศีรษะทารกคลอดแล้ว และไม่สามารถทำคลอดไหลได้โดยการดึงศีรษะทารกลงล่างอย่างนุ่มนวลตามวิธีปกติสาเหตุ ไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ช่องเชิงกรานแคบ ทารกตัวโต ทารกมีเนื้องอกหรือความพิการบริเวณคอ ไหล่ เป็นต้น
4.การทำคลอดในภาวะฉุกเฉิน (Precipitate labor)/BBA
1.การทำคลอดในภาวะฉุกเฉิน (Precipitate labor)
การคลอดเฉียบพลัน (Precipitate (abor) หมายถึง การคลอดโยใช้เวลา ภายใน 3 ชั่วโมง นับแต่เริ่มเจ็บครรภ์ หรือการเปิดของปากมดลูกมากกว่า 5 เชนติเมตร/ชั่วโมง หรือ มากกว่า 10 เซนติเมตร/ชั่วโมง การทำคลอดในภาวะฉุกเฉิน หรือการคลอดบุตรก่อนมาถึงโรงพยาบาล (Birth before admission) คือการคลอดบุตรก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล (Birth before arrival หมายถึงการคลอด เกิดขึ้นในสถานที่ที่ไม่มีความพร้อมทั้งทางด้านอุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อ การทำคลอดโดยผู้ที่ไม่มี ประสบการณ์ไม่มีความรู้ในการดูแลช่วยเหลือ มีความเสี่ยงต่อทั้งผู้คลอดและทารกแรกเกิด
2.การทำคลอดในภาวะฉุกเฉิน (Birth before admission)
การทำคลอดในภาวะฉุกเฉิน หรือการคลอดบุตรก่อนมาถึงโรงพยาบาล (Birth before admission)หรืออีกนัยหนึ่งคือการคลอดบุตรก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล (Bith before arival) หมายถึงการคลอดเกิดขึ้น
ในสถานที่ที่ไม่มีความพร้อมทั้งทางด้านอุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อ และผู้ทำคลอดที่ไม่มีประสบการณ์ ไม่มีความรู้ในการดูแลช่วยเหลือ สร้างความเสี่ยงต่อทั้งผู้คลอดและทารกแรกเกิด
5. มดลูกแตก (Uterine Rupture)
ภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture) หมายถึง การที่มดลูกส่วนใดส่วนหนึ่งมีการแตก แยกฉีกขาดหรือทะลุ ในระยะตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ ขณะรอคลอด หรือขณะคลอด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ที่รุนแรง เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายของมารดาและทารก
ชนิดของภาวะมดลูกแตก แบ่งได้เป็น 2 ชนิด
1) มดลูกแตกแบบสมบูรณ์ (Complete ruptured) เป็นภาวะที่ มีการฉีกขาดตั้งแต่ชั้นเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูกและเยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก Peritoneum (Serosa) มีผลให้บางส่วนของทารกเข้าไปในช่องท้องได้
2) มดลูกแตกบางส่วน (Incomplete ruptured) เป็นภาวะที่มีการฉีกขาดในชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ทะลุถึงเยื่อบุช่องท้อง ทำให้ทารกอยู่ในโพรงมดลูก
6. ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism)
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด หมายถึง ภาวะที่มีน้ำคร่ำหลุดเข้าไปในกระแสเลือดของผู้คลอด และเกิดการอุดตันบริเวณหลอดเลือดที่ถูกส่งไปปอด ทำให้ระบบหายใจล้มเหลว อุบัติการณ์พบน้อยมาก ประมาณ 1.9-6.1ต่อ 100,000 เป็นภาวะฉุกเฉินทางการคลอดที่มีลักษณะเฉพาะสามประการ คือ ภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) อย่างทันทีทันใด ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) และ ภาวะความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (consumptive coagulopathy)
สาเหตุ
1) ถุงน้ำคร่ำแตก หรือมีรูรั่ว ทำให้มีช่องทางที่น้ำคร่ำหลุดเข้ากระแสเลือดได้
2) การหดรัดตัวของมดลูกถี่และรุนแรง ทำให้ความดันในโพรงมเดลูกมากขึ้น น้ำคร่ำจึงถูกดันเข้าสู่กระแสเลือดมารดาได้
7. สายสะดือย้อย (Prolapsed cord) ภาวะที่หลอดเลือดของสายสะดือพาดผ่านปากมดลูก (Vasa Previa)
สายสะดือย้อย (Prolapsed cord)ภาวะสายสะดือย้อย (Prolapsed cord) หมายถึง การที่สายสะดือมีการเลื่อนลงมาอยู่ข้างๆหรือต่ำกว่าส่วนนำของทารกในครรภ์ หรือโผล่ออกมาภายนอกช่องคลอด
อุบัติการณ์ พบได้ 1:400 ของผู้คลอด
ชนิดของสายสะดือย้อย แบ่งเป็น 3 ชนิด ดังนี้
Occult prolapsed cord เป็นภาวะที่สายสะดือย้อยลงมาอยู่ข้าง ๆ ส่วนนำของทารกทำให้เกิดการกดทับสายสะดือจากส่วนนำของทารกเมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงมา
Umbilical cord presentation/ Forelying cord/Funic presentation เป็นภาวะที่สายสะดือย้อยลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารก และถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
Overt prolapsed cord หรือ Complete prolapsed cord เป็นภาวะที่สายสะดือย้อยลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารก โดยไหลลงมาอยู่ที่ช่องคลอดหรือปากมดลูก และถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
ภาวะเส้นเลือดสายสะดือทอดผ่านทางคลอด (Vasa previa)
ภาวะเส้นเลือดสายสะดือทอดผ่านทางคลอด หมายถึง ภาวะที่หลอดเลือดของสายสะดือหรือของรก ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทรก และทอดผ่านบริเวณทางคลอดปากมดลูก (Internal os) พบในรายที่สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้มทารก (Velamentous insertion หรือ Membranous insertion) เมื่อถุงน้ำแตกจะส่งผลให้หลอดเลือดนี้ฉีกขาดไปด้วย จึงเกิดการเสียเลือดจากตัวทารกจนทำให้ทารกเสียชีวิตได้ จึงต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที
อาการและอาการแสดง มีเลือดออกทางช่องคลอดในขณะที่ถุงน้ำแตกหรือได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำ ร่วมกับอาการแสดงของภาวะทารกคับขัน มีอัตราการเต้นของหัวใจทารกลดลงอย่างทันทีทันใดเพราะมีการแตกฉีกขาดเส้นเลือด Vasa previa ที่เยื่อหุ้มทารกทำให้มีเลือดไหลจากตัวทารกออกมา ซึ่งเลือดเป็นสีคล้ำเพราะมาจากระบบไหลเวียนของทารก พบขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ทารกดิ้นแรง และอาจหยุดเต้น
8. ทารกในครรภ์มีภาวะคับขัน (Fetal distress)
ความผิดปกติของทารกที่อยู่ในภาวะพร่องออกซิเจน ซึ่งหากไม่ได้รับการช่วยเหลือทันเวลาอาจมีอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ การวินิจฉัยมาจากการแปลผลรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ แล้วพบว่าเกิดภาวะที่หัวใจทารกเต้นผิดปกติในครรภ์
การแปลผลรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ มีดังนี้
Baseline
Tachycardia
Bradycardia
Baseline variability
Acceleration
Early deceleration
Late deceleration
Variable deceleration
Prolonged deceleration
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน
ในระยะที่ 3 และ 4 ของการคลอด
1. การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก (Early Postpartum Hemorrhage)
การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage: PPH) หมายถึง การที่สตรีหลังคลอดมีเลือดออกหลังคลอดบุตรปกติทางช่องคลอด ในปริมาณมากกว่า 500 มิลลิลิตรหรือร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวของสตรีหลัง
คลอดหรือมากว่า 1,000 มิลลิลิตรในรายที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือเมื่อ Hct ต่ำกว่า 10% ของแรกรับ แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ดังนี้
การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (Early or immediate or primary postpartum hemorrhage) เกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (Late or secondary postpartum hemorrhage) เกิดหลังคลอด24 ชั่วโมงไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก หมายถึง มีการตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด รวมทั้งการตกเลือดในระยะที่ 3 ของการคลอดด้วย โดยเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร เมื่อมีการคลอดทางช่องคลอด และมากกว่า 1,000 มิลลิลิตรในมารดาที่ผ่าคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งภาวะนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับแรกของการตายของมารดาหลังคลอดทั่วโลก และองค์การอนามัยโลกระบุว่า 1 ใน 4 ของมารดาที่เสียชีวิตเกิดจากการตกเลือดหลังคลอดใน 24 ชั่วโมงแรก
1) Tone คือ การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (Uterine atony) พบว่าเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 70-80
2) Trauma คือ เกิดการฉีกขาด/บาดเจ็บของช่องทางคลอด พบได้รองลงมาจาก Uterine atony
3) Tissue คือ การมีรกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก (Retained placenta) เกิดจากการที่รกลอกตัวแล้วแต่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูกทั้งอัน
4) Thrombin คือ ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
อาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออกระหว่างการคลอดรกหรือสิ้นสุดกระบวนการคลอด มีอาการแสดงของการเสียเลือด ได้แก่ ชีพจรเบาเร็วมากกว่า 90 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตต่ำน้อยกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น
2.รกติด (Placenta accrete) รกค้าง (Retained placenta) มดลูกปลิ้น (Uterine inversion)
รกติด หมายถึง ภาวะที่รกมีการฝังตัวลึกกว่าชั้นปกติ โดยอาจฝังตัวถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ไม่สามารถคลอดรกตามธรรมชาติในระยะที่ 3 ของการคลอดได้ ซึ่งปกติแล้วรกจะฝังตัวที่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก
รกค้าง หมายถึง ภาวะที่รกไม่ลอกหรือคลอดออกมาใน 30 นาที หลังทารกคลอด อาจไม่ลอกทั้งรก หรือลอกเพียงบางส่วนก็ได้
อาการและอาการแสดง สามารถวิเคราะห์ได้โดยการตรวจ Ultrasound หรือ การทำMRI (magnetic resonance imaging) เนื่องจากภาวะนี้ไม่แสดงอาการใดๆ
มดลูกปลิ้น (uterine inversion)
ภาวะที่ผนังมดลูกด้านในพลิกกลับมาอยู่ด้านนอก หรือโผล่พ้นออกมาจากช่องคลอด ซึ่งพบได้น้อยมาก พบได้ 1 ใน 6,400 ราย
ชนิดของมดลูกปลิ้น แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
1) มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete uterine inversion) เป็นภาวะที่มดลูกปลิ้นเอาผนังด้านในออกมาเป็นด้านนอก แต่ยังไมโผล่พ้นปากมดลูก เมื่อคลำที่ยอดมดลูกพบร่องบุ๋มที่บริเวณยอดมดลูก
2) มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (complete inversion) เป็นภาวะที่ผนังมดลูกด้านในปลิ้นกลับออกมาและโผล่พ้นปากมดลูก และบางครั้งมีการเคลื่อนต่ำลงมานอกช่องคลอด (Prolapse of inveted uterus)
3. ภาวะช็อกทางสูติศาสตร์ (Shock in obstetrics)
ภาวะที่เนื้อเยื่อต่างๆ ทั่วร่างกาย ได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอจน
เซลล์ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ขาดออกซิเจน ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ และจะนำไปสู่การตายของเซลล์เหล่านั้น ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด
สาเหตุ ได้แก่ Septic abortion, PROM, Amniotic fluid embolism, Retained placental tissues, การตกเลือดหลังคลอด
ชนิดของภาวะช็อก แบ่งตามองค์ประกอบของการไหลเวียนเลือด
ที่เสียไป ออกเป็น 3 ลักษณะ ดังนี้
1) Hemorrhagic shock เกิดจากการที่ร่างกายเสียเลือดจากสาเหตุใดก็ตาม ปริมาณที่เสียไปเป็นตัวกำหนดตวามรุนแรงของอาการช็อก ส่งผลให้มีอาการและอาการแสดงของการขาดออกซิเจน เช่น จากภาวะการแท้ง รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
2) Septic shock เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ที่พบบ่อย คือ เชื้อ gram negativeโดยเฉพาะ เชื้อ E. coli
3) Cardiogenic shock เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ ทำให้ปริมาตรเลือดที่ส่งออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง สาเหตุมาจากหัวใจโดยตรง เช่น หัวใจหยุดเต้น ภาวะMyocardial infarction, Heart failure ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงไม่สามารถบีบตัวได้แรงพอ เกิดเลือดคั่งที่หัวใจซีกซ้ายและปอด ปอดขาดออกซิเจน หายใจลำบาก
น.ส.อนุสรา คอนเพ็ชร 068