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Derrame pleural, CA de pulmão de células nao pequenas e de células…
Derrame pleural, CA de pulmão de células nao pequenas e de células pequenas
Derrame pleural
Espaço pleural
É um espaço real que se localiza ao redor de cada pulmão com 10 a 20 uM de largura
Possui duas membranas serosas, a pleural parietal e a pleura visceral
Esse espaço possui uma pressao negativa de -4 mmHg
Dentro desse espaço ha produção de um líquido de lubrificação de 0,1 a 0,2 ml/kg produzido principalmente pela pleura parietal sendo a função dele a de deslizamento entre as pleuras
Esse liquido esta em constante equilíbrio (pressao hidrostática e osmótico se mantem em equilíbrio) tanto de absorção quanto de produção, quando ha um desequilíbrio ha formação do derrame ou efusão pleural
Fisiopatologia
Aumento da pressao nos capilares e/ou vasos linfáticos
Pode ocorre devido varios fatores como: insuficiencia cardiaca, pericardite constritiva, obstrução da veia cava
Redução da pressao osmotica no sangue
Causado por: cirrose, sindrome nefritica, desnutrição, sindrome perdedora de proteina
Invasão pleural
Infecção (aumentando a permeabilidade vascular), neoplasias, traumas
Aumento da pressao negativa intrapleural
Atelectasia
Redução da drenagem linfatica pleural
Neoplasia, infecção cronica, linfangioleiomiomatose
Quadro clinico
Dor pleural
Ventilatorio dependente, em pontada, localizada no hemitorax acometido, moderada
Tosse e dispneia
A intensidade dos sintomas varia de acordo com a extensão da inflamação e a velocidade de implantação
Exame fisico
Inspeção
Abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais
Sinal de Lemos torres
Desviocontralateral do mediastino (desvio de traqueia)
Diminuição da expansão pulmonar
Palpação
Diminuição do fremito toracovocal
Percussao
Macicez ou submacicez
Rebaixamento hepatico
Ausculta
MV reduzido ou abolido
Demais sintomas variam de acordo com a etiologia de base
Diagnostico
Rx de torax em PA
Bom exame mais menos sensível do que os demais, so detecta a partir de 200 ml de liquido pleural
Seio costofrenico velado, parabola de Damoiseau
Rx de torax em perfil
Rx de torax de decubito lateral do lado acometido ou posição de Laurell
Derrame com lamina maior que 10 mm = possibilidade de toracocentese
Alem de mostrar o derrame pleural com mais sensibilidade ela pode mostrar complicações do derrame como um derrame loculado
Tc de torax
Nao é feita de rotina mas é um exame importante para diagnósticos diferenciais
Detecta derrame com cerca de 30 ml
Tbm ha possibilidade de mostrar complicações decorrente do derrame, como o derrame loculado
Sinal da pleura dividida
Bem característico de pleura exsudativa
USG de torax
POC
Alem de auxiliar no diagnostico tbm é usado para guiar a toracocentese
Diagnostico etiologico
É feito através da toracocentese
É feita na borda superior da costela inferior
Deve-se ter cuidado com o edema de re-expansao
Esta associado a velocidade de retirada e a quantidade retirada
Contra indicações
Infecção de pele no local da punção, discarias sanguíneas
Sempre deve ser buscado "todo derrame pleural deve ser puncionado, com exceção de:"
Diagnostico estabelecido de insuficiencia cardiaca, cirrose e sindrome nefrotica
Sem sinais de alarme (dor, febre, predomínio a esquerda)
Pequenos
Ausencia de asimetría significante ou refratariedade
Analise do líquido pleural
Macrocopia
Sanguinolento
Neoplasia, embolia pulmonar, trauma
Purulento
Empiema
Leitoso
Quilotorax, pseudoquilotorax
Citrino
Transudato/exsudato, nao é característico de nenhum
Particulas alimentares
Ruptura de esofago
Bioquimica
Sempre deve ser pedido
Proteinas totais e albumina, DHL, Glicose, pH, ADA, Citologia total e diferencial, bacterioscopia e culturas e citologia oncotica
Criterios de Light
Servem para diferenciar os transudados e exsudados
Sao eles:
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Caso haja duvida, principalmente se paciente com IC em uso de diuretico
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Avaliação da celularidade
Neutrofilico > 50%
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Linfociticos > 50%
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Eosinofilos > 10%
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Oncotica
Mesoteliocitos > 5%
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Glicose
Normalmente ela é igual a serica
< 60 mg/dl = causa bacteriana ou neoplasica?
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pH < 7,2
Derrame mais grave que vai precisar de drenagem pleural
Pior prognostico
ADA
Maior que 30 ou 40 U
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Opções a mais
Amilase (part alimentares),
triglicerídeos, colesterol (leitoso), hematocrito (sanguinolento),
FAN, FR, complemento (doenças reumatológicas)
Etiologia
Causa de transudato
Insuficiencia cardiaca
Avaliar se IC descompensada
Gradiente de albumina > 1,2
Derrame bilateral, mas maior a direita
Compensar a IC = redução do derrame pleural
Refratariedade do tratamento = toracocentese
Cirrose hepatica
Podem aguarda a punção
Sindrome nefrotica
TEP/ sarcoidose
Menos comuns
Atelectasias
Dialise peritoneal
Causas de exsudato
Pneumonia
Mais comum
Liquido pleural citrino a purulento e neutrofilico
Importante ver extensão, loculação e definir gravidade
Para ver gravidade
Analise bioquimica
Nao complciado
Citrino, pH> 7,2 glicose > 40, DHL < 1000, sem microorganismos
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Complicado
Turvo, pH < 7,2 glicose < 40, DHL > 1000, com microorganismos
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Empiema
Purulento
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TB
É a forma extrapulmonar mais comum da TB
Liquido pleural linfocitico
Linfocitico e proteico, ADA > 40, Mesoteliocitos < 5%, microbiologico
Confirmação = biopsia pleural
Geralmente o diagnostico so é dado com o liquido pleral característico de TB associado a outro sintomas de TB ou TB em outro local
Conduta = RIPE 2 meses + 4 meses RI
Neoplasia
Geralmente é neoplasia avançada
As principais neoplasias associadas sao pulmão, mam, linfoma e mesotelioma (doença primaria da pleura)
Geralmente esses derrames sao volumosos, sanguinolentos , linfociticos e recidivante
TEP/ sarcoidose
Geralmente é unilateral, moderado e linfocitico ou eosinofilico
Nao necessita de drenagem se evolução favorável
Diagnostico = angioTC
LES
Geralmente sao mulheres, linfocitico com manifestações sistémicas, complemento baixo e glicose normal
Conduta = tratar lupus
Derrame quiloso
Geralmente é leitoso, linfocitico, decorrente de trauma ou linfoma
Tratamento = expectante com dieta hipogordurosa ou cirurgia
Diagnostico = trigliceridio > 110
Artrite reumatoide
Geralmente sao mulheres, linfocitico com manifestações sistémica, fator reumatoide +, glicose baixa
Conduta = tratar AR
CA de pulmão de células nao pequenas
Resumo
Mais comum em adultos mais velhos, fumantes e ex fumantes
Assintomáticos, fazendo com que o diagnostico seja ja com a doença avançada
Principais sintomas sao tosse, dor toracica, dispneia, perda de peso
Biopsia pode ser feita durante broncoscopia
Estadiamento = TC, PET, amostra mediastinica
Tratamento varia de acordo com o estagio da doença, subtipo histológico, genótipo molecular e comorbidades do paciente
Opções = cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia molecular, imunoterapia
Definição
Duas categorias de CA de pulmao
CA pulmonar de células nao pequenas (CPCNP)
Mais comum (>80%)
Tipos histológicos
Adenocarcinoma (45%)
Se localizam mais na periferia dos pulmoes
Atualmente é o tipo mais comum
Subtipos
Hiperplasia adenomatose atipica (HAA)
Lesao pre maligna com cerca de 5 mm que aparece como nodulo em padrao de vidro fosco puro na TC, ou nao esta visível
Algumas dessas lesoes podem evoluir lentamente para adenocarcinoma in situ e que podem evoluir para adenocarcinoma invasivo
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Carcinoma de células escamosas (25 a 30%)
Geralmente acometem as vias aereas centrais
Acredita-se que desenvolvem metastase de forma mais tardia quando comparados ao adenocarcinoma
Carcinoma de células grandes (10%)
Tendem a surgir tbm centralmente
Carcinoma sarcomatoide
Raro
Cancer pulmonar de células pequenas
Epidemiologia
CA nao cutaneo mais comum
CAusa mais comum de CA em todo o mundo
Estão mt relacionados com tabagismo
Isso reflete na diferente incidencia entre CA de pulmão em homens x mulheres
Etiologia
Tabagismo é a principal causa, sendo atribuída a cerca de 90% dos casos de CA de pulmão nos EUA e na Europa
Apesar disso ha um numero alto de paciente que desenvolveram CA de pulmão sem nunca terem fumado
Outra causas
Exposição ao produtos decorrentes do decaimento do radônio
Exposição a asbesto
Manifestações clinicas
Assintomatico
Maioria
Ocorre devido a alta reserva funcional dos pulmões associado a ausencia de fibras de dor no parênquima pulmonar
Tosse
Dipneia
Causada pela obstrução das vias aereas principais, associado a sibilos
Dor toracica
Causada pela invasão da pleura ou da parede toracica
Hemoptise
Menos comum, mas mais especifico de CA de pulmão
Pneumonia de dificil tratamento msm com ATB, principalmente em paciente com histórico de tabagismo
Adenopatia volumosa que causa rouquidão, paralisia do diafragma, dificuldade de deglutição, sindrome da veia cava superior
Pode ocorre devido a disseminação linfonodal
Em tumores do sulco pulmonar superior (tumor de Pancoast)
Dor nos ombros, fraqueza e/ou atrofia dos músculos intrínsecos da mão, parestesias e/ou dor em uma distribuição C8/T1
Abordagem
Sempre investigar paciente com tosse persistente com ou sem hemoptise e perda de peso em paciente com mais de 50 anos e tabagista
Historia
Principal foco de metastase do CA de pulmao
Pulmões, figado, cerebro, ossos, adrenais
A causa mais comum de metastase cerebral é CA de pulmão
EF
Estado geral do paciente, dispneia, perda de peso
Linfadenopatia em pescoço e supraclaviicular
Baqueamento digital e osteoartropatia hipertrofica
Sibilos decorrentes de DPOC, estertores devido pneumonia pos obstrutiva ou atelectasia, MV reduzidos, derrame pleural
Exames complementares
RX de torax em PA
Etapa inicial, simples e de baixo custo
TC de torax, regiao cervical inferior e abdome superior com contraste
Feito caso haja necessidade de investigação diagnostica apos RX, mas geralmente é o primeiro exame pedido na pratica
Confirmação diagnostica
Importante ser feita pois define o tratamento
O metodo de escolha varia dependendo da localização do tumor
Opções
Citologia do escarro
Mais simples
Melhor para lesoes centrais do que perifericas
Apresenta alta especificidade mas baixa sensibilidade
Aspiração de linfonodos (supraclaviculares e cervicais)
Broncoscopia flexível
Mais utilizada quando TC evidencia lesao acessível ao broncoscopio
Biopsia por aspiração transbronquica
Amplamente utilizada, pode ser feito com ou sem auxilio de USG endobronquica
Principais fatores diagnosticos
Tosse persistente ou recente, principalmente em paciente com histórico de tabagismo
Presença de fatores de risco
Dispneia
Hemoptise
Dor toracica e ou nos ombros
Perda de peso
Fatores de risco
Fortes
Tabagismo
Exposição ambiental ao tabaco
DPOC
Historia familia
Exposição ao gas radonio
idade avançada
Fracos
Exposição a asbesto
Diagnostico diferenciais
CA pulmonar de células pequenas
CA metastático
Pneumonia/bronquite
Actinomicose
Nocardiose
TB pulmonar
Sarcoidose
Granuloma infeccioso
Amiloidose
Artrite reumatoide
Granulomatose com poliangiite
Linfoma nao Hodgkin e de hodgkin
Tumor carcinoide
Tumores de traqueia
Massa tireoidiana
Hamartoma
Malformação arteriovenosa
Cisto broncogenico
Rastreamento
US preventive services task force recomenda TC anual em pacientes de 50 a 80 anos com histórico de tabagismo de 20 maços/ano atual ou nos últimos 15 anos
Tratamento
Varia de acordo com o estagio do CA
I a III A
Tratamento curativo
III B ou IV
Prolongar vida do paciente
Estagio I e II
Adequado para cirurgia
Ressecção cirurgica + quimioterapia ou atezolizumabe (anticorpo monoclonal)
Complicações intra e pos operatorias
Hemorragia, infecção, isquemia cardiaca, AVC, arritmia, pneumonia, vazamento prolongado de ar, quilotorax, edema pulmonar, fistula broncopleural
Indicação de quimioterapia
IB maior que 4 cm ate III B
Lobectomia ou pneumnectomia com disseccão dos linfonodos mediastinais + quimioterapia ou atezolizumabe
Opção para pacientes com reserva pulmonar sendo preferida a ressecção cirurgica
Outras opções de terapia adjuvante
Radioterapia, quimioneoadjuvante
Potencialmente adequado para tratamento nao cirurgico
Indicado para pacientes em estagio inicial mas com alto risco para cirurgia
Opções
Radiação estereotaxica ablativa (REA) ou RT + QT
Estagio III A
Adequado para cirurgia
Nao foi visto mt diferença entre a terapia com cirurgia e quimioradioterapia do que o tratamento apenas com quimioradioterapia
Tratamento padrao = cirurgia + terapia adjuvante
Tratamento nao cirurgico com objetivo de cura
RT por feixe externo + QT cisplatina
Estagio III B, C e IV
Tratamento especifico para mutações genéticas do CA
CA de pulmao de células pequenas
Resumo
É um tipo mais agressivo
Tbm se desenvolve em adultos mais velhos e fumantes
Manifestações clinicas, etiologia, vias de disseminação, abordagem, fatores diagnósticos, fatores de risco
Mesmo do outro
Definição
Tbm chamado de carcinoma oat cell
As células tumorais são pequenas e densamente concentradas, com citoplasma escasso, cromatina nuclear finamente granulada e ausência de nucléolos
Fisiopatologia
Corresponde a cerca de 15% dos casos de CA de pulmao
Tende a se originar na parte central do pulmao
Aproximadamente 2/3 dos pacientes possui sinais de metastase a distancia
Tratamento
Varia de acordo com o estagio
Estadio limitado (confinado ao hemitorax ipsilateral)
QT (cisplatina e etoposideo) + RT + irradiação intracraniana profilática
Estadio extensivo (todas as outras doenças)
QT + imunoterapia + irradiação intracraniana profilática
Esquemas
cisplatina associada a etoposídeo e durvalumabe
carboplatina associada a etoposídeo e atezolizumabe ou durvalumabe
Intervenção cirurgica é limitada pois geralmente ao diagnostico os paciente ja apresentem doença avançada
Em pacientes N0 é recomendado lobectomia
Em casos de recidiva
Terapia sistemica ou RT
