Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Preterm labor ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, อ้างอิง นงเยาว์ เอื้อตรงจิตต์…

- - - - Bronchopulmonary dysplasia ปอดเรื้อรังในทารกแรกเกิด
      - Cerebral atrophy สมองฝ่อ
      - Retinal detachment จอประสาทตาหลุดลอก
      - Blindness ตาบอด
      - Neurodevelopmental delay พัฒนาการช้า
      - Cerebral palsy สมองพิการ
    - - Respiratory disease syndrome (RDS) กลุ่มหายใจลำบาก
      - Intraventricular hemorrhage (IVH) เลือดออกในสมอง
      - Necrotizing enterocolitis (NEC) ลำไส้เกิดเนื้อตาย
      - Hypoglycemia น้ำตาลในเลือดต่ำ
      - Infection ภาวะติดเชื้อ
      - Hypothermia ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
  - - - 2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        3.เกิดภาวะเครียดและความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกและค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
- - - - ปวดหน่วงท้องน้อยเป็นพักๆ
- - - - อายุ < 18 ปี หรือ > 35 ปี
        
        มารดาอายุ 19 ปี
      - มีประวัติการแท้ง
      - เคยคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
      - มีความผิดปกติที่มดลูกหรือมีเนื้องอก
      - การหดรัดตัวของมดลูกมากผิดปกติ
      - มดลูกยืดขยายมาก ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ
      - ภาวะเลือดออกก่อนคลอด จากภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ทารกพิการแต่กำเนิด ทารกตายในครรภ์
      - ครรภ์แรก
    - - การเสพสารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอีน
      - ไม่ได้ฝากครรภ์
      - การสูบบุหรี่
      - ขาดสารอาหาร ภาวะทุพโภชนาการ
      - ภาวะซีด
        
        Hct 35 %
      - น้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์น้อยและส่วนสูงน้อย
      - การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ
      - การติดเชื้อระบบสืบพันธุ์
      - ความเครียดเรื้อรัง
      - การทำงานหนัก
- - - - GA 24-34 wks
        
        ให้การดูแลรักษาตามสาเหตุ
        
        Bed rest
        
        ให้ยา steroids
        
        ยากลุ่ม glucocorticoid
        
        ให้ dexamethasone 6 mg. ฉีดทางกล้ามเนื้อ ทุก 12 ชั่วโมง จำนวน 4 ครั้ง
        
        ช่วยเพิ่มสาร surfactant ปอด ทำให้ปอดสมบูรณ์
        
        ผลข้างเคียง : บวม ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
      - GA > 34 wks
        
        Expectant management (การรักษาแบบประคับประคอง)
        
        ไม่ให้ steroids
        
        Ultrasound
        
        หาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุ
        
        สำเร็จ
        
        Discharge
        
        ไม่สำเร็จ
        
        Intrapartum management
        
        NPO และ IV fluid
        
        เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        ตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ยาปฏิชีวนะขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
        
        ดำเนินการคลอดทารกอย่างนิ่มนวล
        
        ตามทีมช่วยชีวิตทารก
      - ข้อบ่งชี้ในการยับยั้งการคลอดก่อนกำหนด (indication)
        
        ทารกในครรภ์ต้องมีสุขภาพดี อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 20 - 37 สัปดาห์
        
        มีการเจ็บครรภ์ เนื่องจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก อย่างน้อย 1 ครั้งใน 10 นาที และนาน อย่างน้อย 30 วินาที
        
        มีการบางของปากมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 80 และการเปิดขยายของปากมดลูกน้อยกว่า4เซนติเมตร
        
        ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก แต่ในบางรายถ้าถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องการให้สารสเตียรอยด์เพื่อกระตุ้น
        การทำงานของปอดทารก ก็พิจารณาให้โดยยืดเวลาการคลอดออกไปก่อนเป็นเวลา 24 - 48 ชั่วโมง
  - - - 1.กลุ่ม Beta-adrenergic agonist
        
        ยาในกลุ่มนี้จะทำปฏิกิริยากับ beta-adrenergic receptors เพื่อลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ และป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวใน เซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ Terbutaline, Salbutamol, Ritodrine ในประเทศไทยนิยมใช้ Terbutaline ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด มากที่สุด ถึงแม้ว่า Ritodrine จะเป็นยาเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับจากองค์การ อาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        ข้อบ่งห้าม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
        
        Hyperthyroidism
        
        เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ดี
        
        ความดัน โลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ดี Severe hypovolemia
        
        ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ
        
        อาการข้างเคียง
        
        อาการข้างเคียงในแม่
        
        มือสั่น (tremors)
        
        ใจสั่น (palpitations)
        
        ปวดศีรษะ
        
        น้ำท่วมปอด (pulmonary edema)
        
        ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia)
        
        หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia)
        
        ความดันโลหิต ต่ำ (hypotension)
        
        metabolic problems เช่น hyperinsulinemia, hyperlacticemia, hypocalcemia
        
        อาการข้างเคียงในเด็ก
        
        หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
        
        น้ำตาลใน เลือดสูงในครรภ์ (hyperglycemia)
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (hypoglycemia)
        
        ความดันโลหิตต่ำหลังคลอด (hypotension)
        
        การเฝ้าระวัง
        
        Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
        
        Hypotension (Ps ลดลงมากกว่าเดิม 20 mmHg, Pd ลดลงมากกว่าเดิม 10 mmHg)
        
        Pulmonary edema
        
        Fetal distress
        
        Progressive cervical change หรือยังมี contraction หลังจากให้ยาขนาดสูงสุด หรือให้ ยาเป็นเวลานานมากกว่า 24 ชั่วโมง
      - 2.Magnesium sulfate
        
        Magnesium sulfate มีบทบาทในการเป็น calcium antagonist เมื่อให้ยา ในระดับความเข้มข้นมากพอจะสามารถเปลี่ยนแปลงการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกได้นิยมให้ Magnesium sulfate ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ threatened preterm delivery ที่มีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 24 ถึง 28 สัปดาห์ (หรือ 23 ถึง 32 สัปดาห์) เพื่อหวังผลในการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect) โดยให้ยาในขนาด 6-gm loading dose และตามด้วย 2-gm/hour infusion นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
        
        ข้อบ่งห้าม
        
        ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis
        
        ผู้ป่วยโรคหัวใจ
        
        ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ
        
        อาการข้างเคียง
        
        อาการข้างเคียงในแม่
        
        ร้อนวูบวาบ (flushing)
        
        ปวดศีรษะ
        
        กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness)
        
        คลื่นไส้อาเจียน
        
        pulmonary edema
        
        ความดันโลหิตต่ำ
        
        อาการข้างเคียงในลูก
        
        เชื่องซึมและอ่อนแรง(hypotonia)
        
        อาจกดการหายใจของทารก
        (respiratory depression)
        
        APGAR scores ต่ำตอนคลอด
        
        ความดันโลหิตต่ำ
        
        การเฝ้าระวัง
        
        ระหว่างให้ยาต้องระวังภาวะ magnesium toxicity โดย
        
        ตรวจ deep tendon reflex (ต้องไม่ absent)
        
        Respiratory rate (> 14 ครั้ง/นาที)
        
        Blood pressure (> 90/60 mmHg)
        
        Urine output (> 30 cc/hr)
        
        Magnesium level อยู่ในช่วง 4.8 - 8.4 mEq/L
        
        ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 กรัม ไว้แก้พิษของยา
      - 3.Calcium channel blocker
        
        ยากลุ่ม calcium-channel blockers ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเชียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ cell membrane ส่งผลให้ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมใน cytoplasm ลดลง ช่วยยับยั้งการหด รัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกข้อควรระวังและต้องหลีกเลี่ยงคือ การใช้ nifedipine ร่วมกับ magnesium sulfate ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจาก nifedipine จะ เสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking effects ของ magnesium ทำให้รบกวนการทำงานของ ระบบหายใจและไหลเวียนเลือดมากขึ้น ส่วนการให้ Nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดัน โลหิตปกติ (normotensive) พบว่าทำให้ความดัน โลหิตลดต่ำลงได้
        
        ข้อบ่งห้าม
        
        ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
        
        โรคหัวใจ
        
        การทำงานของตับบกพร่อง
        
        ได้รับยาลดความดัน โลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือ ระมัดระวังในกรณีได้รับยา MgS04
        
        อาการข้างเคียง
        
        อาการข้างเคียงในแม่
        
        ร้อนวูบวาบ (flushing)
        
        ปวดศีรษะ
        
        คลื่นไส้ (nausea)
        
        ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)
        
        ใจสั่น (palpitations)
        
        หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
        
        อาการข้างเคียงในลูก
        พบน้อยมากอาจพบ
        
        หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
        
        การเฝ้าระวัง
        
        วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก loading dose
        
        หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
        
        ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgS04 ร่วมด้วย ให้สังเกตการหายใจอย่างใกล้ชิดและระมัดระวังการกดการหายใจจาก Respiratory muscle paralysis
      - 4.Prostaglandin inhibitor
        
        ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยอาจยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอดยาในกลุ่มนี้ที่ทำหน้าที่ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandins ได้แก่ acetyIsalicylate และ indomethacin ข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่ม
        นี้ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป พบว่า indomethacin จะทำให้เกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ถึงร้อยละ 50 และพบทุกรายหากทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์จะพบภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยมาก(11, 12) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณ urine output ของทารกส่งผลให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยตามมา
        
        ข้อบ่งห้าม
        
        ผู้ป่วยโรคหอบหืด
        
        ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
        
        ผู้ที่มีประวัติ GI bleeding
        
        ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
        
        การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
        
        ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
        
        อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป
        
        อาการข้างเคียง
        
        อาการข้างเคียงในแม่
        
        ปวดท้อง (abdominal discomfort)
        
        จุกเสียดลิ้นปี (dyspepsia)
        
        คลื่นไส้ (nausea)
        
        ปวดศีรษะ
        
        เวียนศีรษะ (dizziness)
        
        อาการข้างเคียงในลูก
        
        ปัสสาวะออกน้อย
        
        น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios)
        
        ductus arteriosus ปิดในครรภ์
        
        pulmonary hypertension
        
        ทารกบวมน้ำ (hydrops)
        
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        
        necrotizing enterocolitis
        
        intraventricular hemorrhage ในทารกหลังคลอด
        
        การเฝ้าระวัง
        
        ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลง ให้หยุดยา
        
        ตรวจอัลตราซาวด์ดูหัวใจทารก ระวังภาวะ ductus arteriosus constriction
        
        ตรวจสุขภาพทารก ระวังภาวะ fetal distress
        
        ระวังภาวะ progression of labor หากพบว่าไม่
        สามารถยับยั้งการคลอดได้ ให้หยุดยาทันทีและแจ้ง กุมารแพทย์ว่าได้รับยา indomethacin ก่อนคลอด
- - - - ผลตรวจร่างกาย : ผู้ป่วยรู้สึกดี ไม่มีภาวะซีด ไม่มีภาวะบวม
        
        ผลการตรวจครรภ์
        การดู : Linea migraine สีน้ำตาลอ่อน มี Striae gravidarum สีเทาวาว
        การคลำ :
        Fundal grip : HF 3/4 เหนือระดับสะดือ สัมพันธ์กับอายุครรภ์
        Umbilical grip : Latge part ด้านซ้าย Small part ด้านขวา
        Pawlick’s grip : cephalic presentation (ทารกเอาศีรษะเป็นส่วนนำ)
        Bilateral inguinal grip : Head Float (ส่วนนำยังไม่ลงอุ้งเชิงกราน)
        การฟัง : ฟัง Fetal heart sound ด้านขวา ที่ตำแหน่ง Right lower quadrant ได้ 150 bpm
        
        ผลตรวจทางช่องคลอด
        PV : 1+ cm. Effacement 25% Station -1 Membrane Intact
        
        ผลการตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
        วันที่ 13 ต.ค. 66 เวลา 11.00 น. Uterine contraction Interval 8’ Duration 30” severity 1+