Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case conference (ระยะคลอด) - Coggle Diagram

- - - - -Glucose50gm 157 mg/dL -Glucose(UA) 3+ -OGTT 121,80,169,189 Dx: GDMA1
    - - Hb 10.9 g/dL Hct 33.2 % MCV 87.4 Hb typing A2A A2 1.4 %
    - - VDRL non- reactive Anti-HIV non- reactive HBsAg negative
    - - -NTD 1in3,700
        -Down’s 1in17,000
    - - -BP SBP 117-130 DBP 68-83 mmHg
        -Albumin(UA) Negative
- - - - -น้ำหนักปัจจุบัน 74.9 กก. จาก 56 กก.น้ำหนักเพิ่มขึ้น 18.9 กก.
      - -PV ปากมดลูกเปิด 4 cm.Effacement 100%, Station -1, Membrane Ruptured clear
      - -สัญญาณชีพ T= 36.6 C P= 80 bpm. RR= 18 bpm.BP=130/89 mmHg. Pain score= 8 คะแนน, O2 sat= 99%
      - -ผลตรวจร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีบวม ต่อมไทรอยด์ไม่โต(ปกติ) เต้านมหัวนมปกติ ไม่บอดไม่บุ๋ม
      - -ผลตรวจครรภ์ 3/4 >ระดับสะดือ, Vertex presentation, Head engagement, Left Occiput Anterior, FHS ข้างซ้าย = 146 bpm
      - -ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก I=5’ D=30’’ Int ++
      - -ผลตรวจปัสสาวะ urine albumin/sugar = Negative/ Negative
      - การเตรียมผู้คลอดShave perineum และ Fleet enema ให้คนไข้
  - - - -ระยะ Latent Phase นับตั้งแต่เจ็บครรภ์จริง จนปากมดลูกเปิด 3 cm. เจ็บครรภ์จริงเวลาเวลา 08.00 น. เนื่องจากแรกรับผู้ป่วยปากมดลูกเปิด 4 cm. เข้าสู่ระยะ Active Phase แล้ว
      - -ระยะ Active Phase ตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 cm. เวลา 12.45 น. ถึงปากมดลูกเปิดหมด เวลา 16.20 น. รวมเวลาระยะ Active Phase 3 ชั่วโมง 35 นาที
  - - - -เวลา 16.40 น. รกคลอด รกลอกตัวแบบ Schultze's Method คลอดรกด้วยวิธี Control Cord Traction น้ำหนักรก 580 gm ประเมินการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอยู่ในระดับ 2nd Degree Tear Estimated blood loss = 200 ml.
        
        -สัญญาณชีพ: หลังทารกคลอด เวลา 16.33 น. BP= 134/82 mmHg. P=84 ครั้ง/นาที หลังรกคลอด เวลา 16.40 น. BP= 125/77 mmHg. P=78 ครั้ง/นาที
        
        -มารดาไม่มีอาการผิดปกติ
  - - - -รับย้ายจากห้องคลอดเวลา 17.00 น. มารดามีอาการ อ่อนเพลียจากการขาดสารน้ำและสารอาหารจากการคลอด ดูแลให้พักผ่อนบนเตียงได้รับน้ำและอาหาร เวลา 17.10 น. ได้รับยาแก้ปวด Paracetamol (500) 1 tab po prn ทุก 4-6 hrs for fever and pain เวลา 17.15 น. -สัญญาณชีพ หลังทารกคลอด เวลา 16.33 น. BP= 134/82 mmHg. P=84 ครั้ง/นาที หลังรกคลอด เวลา 16.40 น. BP= 125/77 mmHg. P=86 ครั้ง/นาที
      - -การหดรัดของมดลูก มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง ลอยตัวอยู่ระดับสะดือ วัดยอดมดลูก 5 นิ้ว
      - -แผลฝีเย็บ แผลไม่แดง ไม่บวม ไม่มีเลือดคั่ง ไม่มีสารคัดหลั่งซึมบริเวณแผล แผลชิด (ประเมินตามหลัก REEDA)
      - -Bleeding per vagina 20 ml. เปลี่ยนผ้าอนามัย 1 แผ่น
      - -มารดาปัสสาวะได้เอง 0 ครั้ง ไม่ได้สวนปัสสาวะ
      - -on IV Fluid Acetar + Syntocinon 20 unit IV drip เหลือ 450 ml.
- - - - ไม่สุขสบายเจ็บครรภ์เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวถี่
    - - -ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวไปมา บ่นว่าปวดมาก
        -การหดรัดตัวของมดลูก I= 3′ D = 30′′ Int = ++
    - - บรรเทาอาการเจ็บครรภ์สามารถเผชิญกับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสมและป้องกันอุบัติเหตุขณะเจ็บครรภ์
    - - 1.มารดาสามารถปรับตัวเข้ากับความเจ็บปวดได้
      - 2.ไม่เกิดอันตราย บาดเจ็บ หรือตกเตียง
    - - 1.ประเมินอาการและความรุนแรงของการเจ็บครรภ์
      - 2.แนะนำให้นอนในท่าที่สบาย หรือ นอนตะแคงซ้าย
      - 3.สอนเทคนิคการหายใจผ่อนคลายความเจ็บปวด
      - 4.ลูบหน้าท้องหรือนวดหลังช่วยลดความเจ็บปวด
      - 5.ดูแลสิ่งแวดล้อม ยกไม้กั้นเตียงขึ้น
      - 6.อธิบายให้มารดาทราบว่าการเจ็บครรภ์เป็นสิ่งปกติที่เกิดขึ้นทำให้ปากมดลูกเปิดมากขึ้นและความก้าวหน้าของการคลอดดีขึ้น
    - - 1.มารดาทนต่ออาการเจ็บครรภ์ได้มากขึ้นขณะที่มดลูกบีบตัวและ สามารถใช้เทคนิคการผ่อนคลายความเจ็บปวดได้ สามารถปรับตัวเข้ากับความเจ็บปวดได้
      - 2.ไม่เกิดอันตราย บาดเจ็บ หรือตกเตียง
  - - - ส่งเสริมให้ระยะที่2ของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
    - - -ผู้ป่วยอยากเบ่ง
      - -การหดรัดตัวของมดลูก I = 2′ D = 30′′ Int = ++
      - -cervix fully dilated Eff = 100%
      - -G1P0 GA39+1wks
    - - -เพื่อให้ระยะที่ 2 ของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
        -เพื่อให้ทารกปลอดภัยขณะคลอด
    - - 1.ผู้คลอดเบ่งคลอดได้ถูกวิธี คลอดได้ปกติ
      - 2.ทารกไม่เกิดอันตราย
    - - ประเมิน FHS q 10-15 min
      - ประเมิน UC q 15 min
      - ดูแลให้เบ่งคลอดอย่างมี ประสิทธิภาพ
      - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
      - สังเกตอาการผิดปกติของการคลอด
      - 7 . เชียร์เบ่งให้มารดาเบ่งคลอดอย่างถูกวิธีจนศีรษะทารคลอดออก
      - ดูแลความสุขสบายของผู้คลอด
      - หลังจากทารกคลอด ให้ Syntocinon 10 unit IM
    - - 1.ผู้คลอดเบ่งอย่างถูกวิธีคลอดได้อย่างปลอดภัย
      - 2.ทารกคลอดอย่างปลอดภัย
  - - - ส่งเสริมให้ระยะที่3ของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
    - - -ทารกคลอดเวลา16.33น.
        -มดลูกหดรัดตัวดี
    - - เพื่อให้ระยะที่3ของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
    - - 1.รกคลอดสมบูรณ์ภายในเวลา30นาที
      - 2.สัญญาณชีพปกติ
      - 3.มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง มีเลือดไหลออกทางช่องคลอดไม่เกิน500ml
    - - ประเมิน sign รกลอกตัว + cord test
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
      - ทำคลอดรกอย่างถูกวิธี โดยวิธี control cord traction
      - หลังรกคลอด ให้ยา Syntocinon 20 u ในIV และMethergine 0.2 mg IV stat ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ประเมินอาการตกเลือดหลังคลอด คลึงมดลูกไล่ blood clot
      - ตรวจรกและเยื่อหุ้มทารกอย่างละเอียด
    - - 1.รกลอกตัวครบสมบูรณ์ภายใน 30 นาที
      - 2.สัญญาณชีพปกติ BP 125/77 mmHg P 86 bpm
      - 3.Estimate blood loss 200 ml
      - 4.ระยะที่3ของการคลอดใช้เวาลา7นาที
  - - - มีโอกาสเกิดการตกเลือดหลังคลอด
    - - -คลอด Normal labor
      - -แผลฝีเย็บ RML episiotomy 2 degree tear
      - -Estimate blood loss 200 ml
      - -ทารกคลอดเวลา16.33น.
      - -มดลูกหดรัดตัวดี
    - - เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
    - - 1.ระดับยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
      - 2.มดลูกหดรัดตัวลักษณะเป็นก้อนกลมแข็ง
      - 3.V/S ปกติ
      - 4.ไม่มีอาการเสียเลือดมาก เช่น ซีด อ่อนเพลีย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตลดลง หายใจเร็ว
      - 2 ชั่วโมงหลังคลอดน้ำคาวปลาออกไม่เกิน 100 m
      - 6.กระเพาะปัสสาวะไม่มีน้ำปัสสาวะคั่ง
    - - ตรวจสอบความสูงของระดับยอดมดลูกและการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที
      - ประเมิน V/S q 15 min 4 ครั้ง ในชม.แรกและ q 30 min ในชม.ที่สอง
      - ตรวจดูปริมาณน้ำคาวปลา q 30 min
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
      - ตรวจช่องทางคลอดและสิ่งตกค้างในช่องคลอด
      - ดูแลให้มารดา Bed rest
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
    - - 3.V/S ปกติ
      - 2 ชมหลังคลอด Estimate blood loss = 20 ml
      - 2.มดลูกหดรัดตัวลักษณะเป็นก้อนกลมแข็ง
      - ไม่มี Bladder full
      - 1.ระดับยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ