Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
แผลในกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer) - Coggle Diagram
แผลในกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer)
พยาธิสภาพ
ผลของการหลั่งกรด
ปกติร่างกายมีความสมดุลระหว่างการหลั่งกรด และปัจจัยป้องกันของเซลล์เยื่อเมือก แต่การเกิดแผลในกระเพาะอาหาร เป็นผลมาจากมีการหลั่งกรดมากกว่า ปัจจัยป้องกันตัวเองของเยื่อเมือก หรือการลดลงของเยื่อเมือก ปัจจัยต่างๆที่ทำให้มีการกระตุ้นการหลั่งกรดและเอมซัยม์เปปซิน (pepsin) เพิ่มมากขึ้น ได้แก่ การติดเชื้อ Helicobacter pylori (H. pylori) การไหลย้อนกลับของน้ำดีเข้าไปในกระเพาะอาหาร ปริมาณกรดเกลือที่เพิ่มขึ้นจากการกระตุ้นประสาท vagus การยับยั้งการหลั่งกรดเข้าไปในกระเพาะอาหารลดลง เมื่อมีความผิดปกติเกี่ยวกับการหลั่งกรดทำให้มีกรด (H+ ) หลั่งออกมาจาก Parietal cell และเอนไซม์เปปซิน (pepsin) หลั่งมาจาก chief cell ซึมผ่านชั้นเยื่อเมือก เข้าไปทำลายเซลล์เยื่อเมือกของกระเพาะอาหารทำให้ชั้นเยื่อเมือกมีความหนาลดลงจึงทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อกระเพาะอาหาร
การป้องกันตัวเองของเยื่อเมือก
ความคงสภาพของเยื่อเมือก(mucosal integrity) และการงอกใหม่ของเยื่อเมือก (regeneration) ซึ่งทำให้มีการมีเลือดไหลเวียนไปผนังเยื่อเมือก รวมทั้งการยับยั้งและการควบคุมการหลั่งกรด และการหลั่งสาร prostaglandin ในเยื่อเมือกกระเพาะอาหาร (gastromucosal prostaglandins)
การลดลงของเยื่อเมือก
ภาวะเครียด จะกระตุ้นระบบประสาท sympathetic nerve ทำให้หลอดเลือดหดตัว และการกระตุ้นต่อมหมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex) ทำให้การหลั่งเมือกจาก Mucous neck cell ลดลงและเพิ่มการหลั่งกรดจาก Parietal cell ทำให้เกิดแผลกระเพาะอาหารได้ง่าย
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
1.แผลในกระเพาะอาหารจากความเครียด (stress-induced ulcers) เกิดขึ้นหลังจากภาวะวิกฤตหรือ ภาวะเครียด ได้แก่การได้รับบาดเจ็บรุนแรง หรือเจ็บป่วยหนักแผลไฟไหม้รุนแรง (curling’s ulcer) อุบัติเหตุศีรษะ หรือมีอาการทางสมอง (cushing’s ulcer) ภาวะช็อกและการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ร้อยละ 78 ของผู้ป่วย stress ulcer คือผู้ป่วยแผลไฟไหม้มากกว่าร้อยละ 35 ของร่างกายมีการเปลี่ยนแปลงเยื่อเมือกกระเพาะอาหารภายใน 72 ชั่วโมง มีการถลอกของผิวเยื่อเมือก (superficial gastric erosion) มักพบร่วมกับอาการเลือดออกมากโดยไม่มีอาการปวด
2.ยาและสารที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร drug-induced ulcers การใช้ยาบางชนิดได้แก่ aspirin ยากลุ่ม NSAIDs ทำให้เกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหารอาจทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหารได้ สารที่ทำให้เกิดแผลเช่น การดื่มแอลกอฮอล์ทำให้กรดในกระเพาะอาหารถูกหลั่งออกมามากจึงเกิดเป็นแผลและการสูบบุหรี่ สารนิโคตินในบุหรี่ทำให้การไหลเวียนเลือดของเยื่อบุกระเพาะอาหารลดลงจึงทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
(ภัททกุล จันทร์สวาท (2555). :การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น)
การติดเชื้อ Helicobacter pylori (H. pylori) พบมากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยมี่มีแผลในกระเพาะอาหาร ถ้าสามารถทำลายเชื้อได้หมด จะทำให้แผลกระเพาะอาหารหายได้ จึงได้มีการนำวัคซีน HELIVAX มาใช้ป้องกันการติดเชื้อ H.pylori
อาการและอาการแสดง
ปวดแสบท้อง เหมือนเป็นตะคริว อาการปวดสัมพันธ์กับการรับประทานอาหาร
การรับประทานอาหารจะทำให้อาการปวดและการอาเจียนทุเลา ตำแหน่งที่ปวด คือบริเวณลิ้นปี่ (upper epigastrium) ตรงด้านซ้ายของเส้นกึ่งกลาง อาการปวดขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาด หรือการทะลุของแผลหรือการเป็นพังผืด นอกจากนี้การหลั่งกรดเกลือทำให้เกิดอาการบวมและอักเสบ ทำให้การบีบตัวในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้นมีผลให้ความดัน ในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น ทำให้มีอาการปวดมากขึ้น
เบื่ออาหารน้ำหนักลด กลืนลำบากคลื่นไส้หรืออาเจียน
ซึ่งการอาเจียนมักเกิดจากแผลในกระเพาะอาหารส่วนของ(pylorus) หรือ (antrum)
จากมีการคั่งค้างของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารหรือการอาเจียน
จากการการอุดตันของกระเพาะ (pyloric obstruction) ลักษณะเป็นเศษอาหารที่
ไม่ถูกย่อยหรือการเรอ
เลือดออก แผลในกระเพาะอาหารที่ลึกถึงหลอดเลือด จะทำให้มีเลือดออกมาก หรืออาจเป็นเลือดออกแฝง (occult blood) โดยค่อย ๆ ซึมช้า ๆ ผู้ป่วยแผลในกระเพาะอาหารประมาณร้อยละ 25 มักมีประวัติการมีเลือดออกในกระเพาะอาหารร่วมด้วยการประเมินเลือดออกมีตั้งแต่เล็กน้อย ตรวจพบเลือดออกแฝง (occult blood) ในอุจจาระ จนถึงเลือดออกจำนวนมากโดยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด (hematemasis) อาเจียนเป็นเลือดสีกาแฟ (coffee ground) หรือถ่ายอุจจาระสีดำ (melenic stools, melena) ร่วมกับอาการ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย อาการแสดงขึ้นกับความรุนแรงของการตกเลือด เลือดออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร อาจมีอ่อนเพลียเล็กน้อยแต่ถ้าเลือดออกมากกว่า 1 ลิตร ภายใน 24 ชั่วโมงอาจมีอาการช็อค
การวินิจฉัยโรค
4.การตรวจอุจจาระเพื่อตรวจหาเลือดแอบแฝง (occult blood) เพื่อประเมินว่าอุจจาระมีเม็ดเลือดแดงหรือมีเลือดปนอยู่ในอุจจาระหรือไม่
1. การซักประวัติ
การรับประทานอาหารไม่เป็นเวลา รับประทานอาหารก่อนนอน
รับประทานอาหารเร็วและมากพร้อมทำกิจกรรมอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น
ดูโทรทัศน์
ประวัติการเป็นโรคที่เกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่น โรคกระเพาะอาหาร
ลักษณะอาหารที่รับประทานเป็นประจำ
2.การตรวจร่างกาย
ประวัติการเพิ่มหรือลดของน้ำหนักตัวจากปกติ
สังเกตพฤติกรรมการรับประทานอาหารรวมทั้งปริมาณและลักษณะอาหารที่รับประทาน
ประเมินภาวะโภชนาการว่า อ้วน ท้วม ปกติ หรือ ผอม ประเมินจากดัชนีมวลกาย
ตรวจลักษณะท้อง ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ (Bowel sound)
ตรวจอาการผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ปวดท้อง
3. การตรวจเลือด
CBC:Hct Hb เพื่อดูค่าความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) และ ฮีโมโกลบินในเลือด (Hemoglobin) ลดลงเป็นการประเมินภาวะซีดที่เกิดจากการเสียเลือดในระบบทางเดินอาหาร
การทำ Esophagogastroduodenoscopy (EGD) เพื่อดูลักษณะภายในหลอดอาหาร (Esophagus) กระเพาะอาหาร (Stomach) และลำไส้เล็กส่วนต้น (Duodenum) หรือตำแหน่งที่มีเลือดออก
การตรวจ biopsy เป็นการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ การตัดส่วนอวัยวะที่มีความผิดปกติไปตรวจ
5. การตรวจพิเศษอื่นๆ
การทดสอบหาเชื้อ H.pylori โดยตรวจหาจาก Serum antibodies การประเมินในผู้ป่วย H.pylori positive ที่เป็นโรคกระเพาะเรื้อรังผลลัพธ์จะแสดงให้เห็น ว่าระดับ antibodies ต่อต้า H.pylori lipopolysaccharide (LPS) Immunoglobulin G (IgG) and Immunoglobulin A (IgA)
การตรวจหาเชื้อจาก Urea breath test เป็นการทดสอบหาเชื้อในกระเพาะอาหาร ผ่านทางลมหายใจโดยการวัดปริมาณCO2 ที่เกิดจากปฏิกิริยาของเชื้อH.pylori ที่มีเอนไซม์ Urease เข้าสู่กระแสเลือด ถูกขับมาที่ปอดและขับออกโดยลมหายใจ
การรักษา
1. การใช้ยา เพื่อกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (H. pylori) หรือการใช้ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
triple drug therapy ประกอบด้วยยา 3 ชนิด คือ
ยาต้านจุลชีพ 2 ชนิด และยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารกลุ่ม proton pump inhibitor 1 ชนิด
ยาต้านจุลชีพ
clarithromycin/amoxicillin 2.metronidazole
ยาลดการหลั่งกรด
lansoprazole 2. pantoprazole 3. omeprazole
quadruple drug therapy ประกอบด้วยยา 4 ชนิด คือ
ยาต้านจุลชีพ 2 ชนิด และยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร 2 ชนิด
ยาต้านจุลชีพ
tetracycline 2. metronidazole
ยาลดการหลั่งกรด
proton pump inhibitor เช่น omeprazole, esomeprazole,lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole และ rabeprazole
bismuth salt เช่น Pepto-bismol
ยาชนิดอื่น ๆ
กลุ่ม H2 -receptor antagonist
ยับยั้งการออกฤทธิ์ของ histamine ต่อ H2 -receptor ลดการหลั่งกรด เกลือได้แก่ ranitidine ให้ก่อนนอนจะช่วยลดกรดได้ตลอดคืน, cimetidine , famotidine
กลุ่ม prostaplandin analog ลดการหลั่งกรดเกลือกระตุ้นการสร้างเมือกได้แก่ misoprostol
กลุ่ม proton pump inhibitor ยับยั้งการออกฤทธิ์ของน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร H+, K+,และAdenylpyrophosphatas (ATPase) ซึ่งเป็นตัวเร่งปฏิกิริยาในการสร้างกรดเกลือ
กลุ่ม antacids สามารถลดกรดเกลือในกระเพาะอาหารได้ประมาณ 30 นาที
Sucralfate เป็นยาออกฤทธิ์ ป้องกันการแพร่ของ H+ เข้าไปในชั้นเยื่อเมือก(mucosa) และ กระตุ้นการสร้างเมือกทำให้แผลหายเร็วขึ้น
2. การรักษาทางศัลยกรรม คือ การผ่าตัด
การผ่าตัดเส้นประสาทเวกัส (vagotomy)
เพื่อยับยั้งการหลั่งกรดเกลือจากเซลล์
ในผนังกระเพาะอาหาร (gastric cells) มี 3 วิธีคือ
1.1 การตัดเส้นประสาทเวกัสออกหมด (truncal vagotomy)
1.2 การตัดเส้นประสาทเวกัสออกบางส่วน (sclcctive vagotomy) เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาการเกิดกระเพาะอาหารว่างและท้องเดิน ที่มักเกิดตามหลังการผ่าตัดแบบ tuncal vagotomy และทำให้ไม่เกิดการคั่งค้างของอาหารบริเวณ (antral stasis) จะมีผลทำให้ไม่เกิดการหลั่งของ(gastin)
1.3 การตัดเส้นประสาทเวกัสที่ไปเลี้ยงบริเวณ parietal cell (proximal vagotomy) ยกเว้นบริเวณ (antrum) และ หูรูด (pyloic sphincter) จะลดการหลั่งกรดเกลือ และรักษาการทำงานของ (antrum)
การผ่าตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมด (total gastrectomy)
การผ่าตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วน (subtotal gastrectomy)
มี 2 วิธีคือ (billroth I) หรือ (billroth II)
Billroth I (gastroduodenostomy)เป็นการตัดส่วนปลายของกระเพาะอาหาร รวมทั้ง antrum ออก แล้วเอากระเพาะอาหารที่เหลือไปต่อกับ duodenum
Billroth II (gastrojejunostomy)เป็นการตัดกระเพาะอาหารส่วนปลาย
รวมทั้ง antrum ออก แล้าเอากระเพาะอาหารที่เหลือต่อกับ jejunum
กระบวนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1
มีโอกาสได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เนื่องจากการดูดซึมสารอาหารไม่มีประสิทธิภาพจากการมีแผลในกระเพาะอาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอกับ ความต้องการของร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยทำความสะอาดปากฟันก่อนและหลังรับประทานอาหารทุกครั้ง เพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร
แนะนำให้ญาตินำอาหารที่ผู้ป่วยชอบ ซึ่งไม่ขัดกับแผนการรักษามาให้เสริมระหว่างมื้อเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอาหารเสริมทดแทน ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารมื้อหลักได้น้อย
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง เพื่อลดอาการแน่นท้องและไม่ให้ ท้องว่างมากเกินไป ซึ่งจะทำให้เสียดท้องหรือแสบท้องได้
ดูแลให้สารน้ำ ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับน้ำ และเกลือแร่อย่างเพียงพอ
ดูแลให้ยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน ยาบำรุง ยาลดกรด หรือรักษาแผลกระเพาะอาหาร
ชั่งน้ำหนักตัวสัปดาห์ละครั้ง เพื่อประเมินการขาดสารอาหาร
สังเกตอาการปวดเสียดท้อง ภาวะแสบท้อง แน่นท้อง
ท้องอืด อาการคลื่นไส้อาเจียน เพื่อประเมินความรุนแรงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
แนะนำเรื่องพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสมในการรับประทานอาหาร การรับประทานยา เพื่อลดความรุนแรงของการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ได้สารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบทุกมื้อ
ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร
BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ (18.5-22.9 kg/m²)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2
เสี่ยงต่อการกำซาบเนื้อเยื่อทั่วร่างกายไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากปริมาตรเลือดพร่องในระบบไหลเวียนจากการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหาร
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเสียเลือด
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีกระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น
ไม่มีอาเจียนเป็นเลือดหรืออุจจาระเป็นเลือด
Pulse 60-100 ครั้ง/นาที
BP ไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
ผลการตรวจ Hct.ไม่ต่ำกว่า 30 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรุนแรงของการสูญเสียเลือด โดยดูจาก vital signs ว่ามีอาการของภาวะช็อกหรือไม่โดยเฉพาะชีพจรและความดันโลหิต
ใส่ NG tube เพื่อทำ gastric lavage ตามแผนการรักษา เพื่อยืนยันว่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นจริง และ ประเมินความรุนแรงของโรค
2.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4
มีโอกาสกลับมาเป็นแผลในกระเพาะอาหารซ้ำหรือรุนแรงขึ้น
เนื่องจากมีพฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสมหรือขาดการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม
มีความรู้และสามารถดูแลตนเองได้เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
เกณฑ์การประเมิน
ตอบคำถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านได้ถูกต้องก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล
ไม่กลับเข้ามารักษาในโรงพยาบาลใหม่ภายใน 1 เดือน
กิจกรรมการพยาบาล
1.วางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยร่วมกับบุคลากรทางด้านสุขภาพอื่นๆ โดยมีการประเมินความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติ
2.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องอาหารที่ควรรับประทาน การพักผ่อน
การออกกำลังกายที่เหมาะสม การหลีกเลี่ยงสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
3.ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวและการดูแลตนเอง
4.แนะนำการรับประทานยาและอาการข้างเคียงของยา
5.แนะนำอาการสำคัญที่ควรมาพบแพทย์ก่อนถึงวันนัด
6.เน้นย้ำถึงความสำคัญของการมาตรวจตามนัด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3
ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลายจากมีแผลในกระเพาะอาหาร
วัตถุประสงค์
อาการปวดของผู้ป่วยทุเลาลง
เกณฑ์การประเมิน
สอบถามคะแนนความปวด 0-10 คะแนน เพื่อประเมินความปวดว่าอาการปวดได้ทุเลาลง ผู้ป่วยผ่อนคลายและสุขสบายขึ้นเพราะหายจากอาการปวด
ผู้ป่วยขอยาแก้ปวดน้อยลง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความปวดทุก4ชั่วโมง
ดูแลให้ยาแก้ปวด ยาลดกรด ยาลดการสร้างกรดในกระเพาะอาหาร
ตามแผนการรักษา
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงพยาธิสภาพของการเกิดแผลในกระเพาะอาหารรวมถึงแนวทางการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงสาเหตุของการปวดท้อง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5
ความทนต่อกิจกรรมลดลง เนื่องจากมีภาวะซีดจากการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหาร
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีความทนต่อการทำกิจกรรมได้เพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงไม่เกินร้อยละ 10 หลังมีกิจกรรม
อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถของผู้ป่วยและการทำกิจวัตรประจำวัน บันทึกอาการ เช่น อ่อนเพลีย เมื่อยล้า เป็นต้น
ประเมินสัญญาณชีพ ก่อนและหลังขณะทำกิจกรรมโดยเฉพาะชีพจรและการหายใจ
ให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมตามความเหมาะสมโดยไม่มีอาการหอบเหนื่อย
แนะนำหรือให้ความช่วยเหลือเกี่ยวกับกิจกรรมกับผู้ป่วย กระตุ้นการพลิกตะแคงตัวเท่าที่จำเป็น ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้
ความหมาย
แผลในกระเพาะอาหาร หมายถึง มีการทำลายชั้นเยื่อเมือกซึ่งเป็นชั้นป้องกันกระเพาะอาหาร (mucosal barrier) จนทำให้เกิดการมีแผล เนื้อเยื่อบาดเจ็บ โดยแบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ แผลตื้นๆไม่ลึกลงไปกว่าชั้นกล้ามเนื้อ(muscularis mucosae) มักมีหลายแผล โดยทั่วไปเป็นอยู่ไม่เกิน 2-3 สัปดาห์ แผลขนาด 1 นิ้ว (2.5 เซนติเมตร) ตำแหน่งที่เกิดบ่อยคือ กระเพาะอาหารส่วน pylorus แต่ถ้าแผลมีระดับความรุนแรงมากอาจมีความลึกทะลุทำให้น้ำย่อยรั่วเข้าสู่ช่องท้องได้
