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Neuroblastoma e Tumor de Wilms, Neuroblastoma não ultrapassa a linha media…
Neuroblastoma e Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Resumo
Neuroblastoma é um raro tumor malignos que decorrente do elemento de crista neural embriológica do sistema nervoso simpático periférico.
É o tumor solido extracraniano mais comum em crianças
Maioria dos pacientes sao diagnosticados com 5 anos de idade
Diagnostico confirmatoria é feito através das catecolaminas e imagem, mas é necessario a biopsia
Definição
Neuroblastoma é um raro tumor malignos que decorrente do elemento de crista neural embriológica do sistema nervoso simpático periférico.
Mais comumente surge da(s) glândula(s) adrenal(s), mas pode se formar em qualquer lugar que o tecido nervoso simpático esteja presente
Neuroblastoma engloba varios tipos de tumores neuroblasticos como o proprio neuroblastoma (tipo mais comum), ganglioneuroblastoma e ganglioneuromas
Epidemiologia
O neuroblasto é responsável por quase 8% de todas as neoplasias malignas infantis e é o tumor sólido mais comum em crianças não decorrentes do cérebro
A maioria dos neuroblastomas sao diagnosticados em crianças menores que 5 anos, sendo a media diagnostica ao redor dos 18 meses
Etiologia
Nao se sabe mt
Um por cento dos pacientes diagnosticados com neuroblastoma têm histórico familiar de tumores neuroblásticos, e mutações de ALK e PHOX2B são encontradas com maior frequência nesta população
Algumas condições podem predispor pacientes a terem neuroblastoma como: Síndrome de Turner, doença de Hirschsprung, síndrome de hipoventilação central congênita e neurofibromatose tipo 1
Fisiopatologia
A crista neural é um grupo de células neuronais que migram da medula espinhal para formar muitas estruturas, incluindo o sistema nervoso simpático, durante o desenvolvimento fetal
Portanto, verifica-se que o tumor se origina dos gânglios simpáticos perto da medula espinhal e dentro da medula adrenal
A maioria dos tumores ocorre no abdômen, mais comumente na(s) glândula(s) adrenal(s)
No entanto, os tumores também podem apresentar locais primários torácicos ou paravertebrais, do pescoço à pélvis
Sitios de metastase mais comuns sao: linfonodos, osso, figado, pele, medula ossea
Oncogenes relacionados com o neuroblastoma: V-myc mielocitosetose aviária oncogene viral neuroblastoma derivado homólogo [MYCN], linfoma anaplásico quinase [ALK] e homeobox tipo pareado 2b [PHOX2B]
A maioria dos tumores de neuroblastoma mantém a capacidade de metabolizar as catecolaminas (por exemplo, adrenalina/epinefrina, noradrenalina/norepinefrina e dopamina), o que pode levar à hipertensão ou outros sintomas associados ao excesso de catecolaminas (por exemplo, tontura, náuseas, dor de cabeça). É importante ressaltar que os metabólitos ácido homovanílico (HVA) e ácido vanilmandelico (VMA) são secretados pela maioria dos tumores e podem ser detectados na urina do paciente
Quadro clinico
Distenção abdominal
Massa abdominal
Dor
Diminuição do apetite
Perda de peso
Mal estar/fadiga
Equimose periorbitaria
Nódulos subcutâneos
Fatores de risco
Fracos
Síndrome de Turner, doença de Hirschsprung, síndrome de hipoventilação central congênita e neurofibromatose tipo 1
Histórico familiar de tumores neuroblásticos ou predisposição genética
Exames complementares
Hemograma
Pode evidenciar pancitopenia
Eletrolitos
Creatinina e ureia
Podem estar elevados
Função hepatica
LDH
Catecolaminas na urina
USG de abdome
PET scan/ RM
Biopsia do tumor
Diagnostico diferenciais
Tumor de Wilms
Sarcoma de Ewing
Rabdomiosarcoma
Hepatoblastoma
Leucemia
Linfoma de hodkings
Hemorragia adrenal
Outros tumores adrenais
Estadiamento
• Estágio 1: tumor localizado com excisão grosseira completa, com ou sem doença residual microscópica; linfonodos ipsilateral representativos negativos para o tumor microscopicamente (nós anexados e • removidos com o tumor primário podem ser positivos)
Estágio 2a: tumor localizado com excisão grosseira incompleta; ipsilateral representativo não aderente • linfonodos negativos para tumor microscopicamente
Estágio 2b: tumor localizado com ou sem excisão grosseira completa; com linfa não aderente ipsilateral • linfonodos positivos para tumor; linfonodos contralaterais aumentados aumentados devem ser negativos microscopicamente
Estágio 3: tumor unilateral irresecável infiltrando através da linha média (al do lado oposto da coluna vertebral) com envolvimento ou sem envolvimento de linfonodo regional, ou tumor unilateral localizado com envolvimento de linfonodo regional contralateral, ou tumor de linha média com extensão bilateral via infiltração (não resecável) ou envolvimento linfonodo linfonodo
• Estágio 4: qualquer tumor primário com disseminação para linfonodos distantes, osso, medula óssea, fígado, pele • e/ou outros órgãos (exceto conforme definido para a doença do estágio 4S)
Estágio 4S: tumor primário localizado (conforme definido para a doença do estágio 1, 2A ou 2B), com disseminação limitada à pele, fígado e/ou medula óssea (limitada a bebês <1 ano de idade, envolvimento da medula <10% do total de células nucleadas, 123-iodo-metaiodobenzilguanidina achados negativos na medula).
Abordagem
Doença de baixo risco
Observação com ou sem cirurgia + Quimioterapia
Doença de risco intermediario
Quimio + cirurgia + radioterapia
Doença de alto risco
Quimioterapia + cirurgia
Fase de consolidação: Quimioterapia em altas doses + transplante autólogo de medula óssea + radioterapia
Fase de manutenção: dinutuximab or dinutuximab beta + isotretinoina
Doença refrataria ou recidiva
Quimioterapia, radiação, MIBG e/ou imunoterapia
Tumor de Wilms (nefroblastoma)
Resumo
Neoplasia renal mais comum em crianças
Quadro clinico
raramente é bilateral
massa unilateral no abdome/flanco
Metastase ocorre em < 10% dos paciente e deve ser descartada com USG e TC ou RM
Prognostico
Sobrevida em longo prazo chega a 90% em doença localizada
Tratamento
Nefrectomia, QT e RT
Definição
Forma mais comum de neoplasia renal na infancia, ocorrendo geralmente nos primeiros 2 a 5 anos de vida
É mais comuns em algumas sindromes congenitas
Síndromes congênitas do supercrescimento
Sindrome de Beckwith Wiedemann, hemi-hipertrofia isolada, síndrome de Perlman, síndrome
de Sotos e síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
Sindrome congenita nao relacionada ao supercrescimento
aniridia isolada, trissomia do cromossomo 18, síndrome WAGR, síndrome de Bloom e síndrome de Denys- Drash
Anomalias geniturinarias congênitas
hipospádia, genitália ambígua ou criptorquidia
Sobrevida a longo prazo chega a 90% em doença localizada
Epidemiologia
Incidencia em asiáticos é cerca de metade da incidencia em negros e brancos
Casos unilaterais se manifestam em idade mais precoce em meninos do que em meninas
Casos bilaterais se manifestam mais precocemente que casos unilaterais
!0% dos pacientes ao diagnostico apresentam doença metastatica
Principais focos = Pulmões (80%), linfonodos regionais, figado e ossos
Etiologia
Neoplasia heterogênea que pode ser hereditária (10%) ou esporadica
Genes supressores tumorais do trato genitourinario
Gene WT1 e WT2
A inativação desses genes parece ser o evento genético inicial para o desenvolvimento do tumor de Wilms
Fisiopatologia
Oncogenese
Restos nefrogenicos sao lestes precursoras do tumor de wilms
Esses restos sao foco microscópicos de elementos renais blastemais primitivos encontrados no tecido renal normal em um local intra ou perilobar, e são derivados de células-tronco renais
Hipotese de 2 toques
Acredita-se que o paciente com tumor de wilms hereditário nasça com uma mutação constitucional pre zigótico do DNA em um alelo de um gene, que é o evento desencadeante, e que esse evento é seguido por outro evento genético no mesmo locus do gene ou em um locus diferente, causando a formação do tumor
Genes e regiões cromossômicas relacionados
11p13 (genes WT1 e PAX6) e 11p15 (gene WT2, IGFII, H19, p57kip2), bem como 17q (FWT1), 19q (FWT2), 16q, 1p, 5q14, 22q12, Xp22, 2p24, rs807624, 11q14 e 17p (p53)
Prevenção
Nao ha estrategia de prevenção primaria, somente estratégias de vigilancia para detecção precoce em crianças com algumas síndromes geneticas
Deve ser recomendado o aconselhamento genético em pessoas com HF + para tumor de wilms
Rastreamento
USG a cada 3 a 4 meses ate os 4 ou 5 anos em tumor de wilms esporádico e ate os 7 ou 9 anos em pacientes com síndromes de supercrescimento
Fatores de risco
Fortes
Idade entre 2 a 5 anos
HF +
Anomalias geniturinarias congenitas
Síndromes congênitas
Fracos
Exposição pre natal a radiação ou substancias químicas
Ocupação paterna
soldador, mecânico (inconclusivos)
Diagnostico
Clinica
Exames complementares
Hemograma
Anemia normo normo ou ferropriva
Função renal
Anormalidade pode sugerir comprometimento bilateral ou sindrome de Denys Drash
TGO, TGP, Bilirrubina serica
Colestase secundaria a metastase hepatica
Urinalise
Hematuria macro ou microscopica
Proteinuria pode ser encontrado em pacientes com sindrome de Denys Drash
Proteina total/ albumina sericas
Exames de coagulação
Nivel de calcio serico
USG abdominal com Doppler
RX torax
TC ou RM de abdome e pelve com e sem contraste
Diagnósticos diferenciais
Neuroblastoma
Sarcoma de células claras dos rins
Carcinoma de células renais
Tumor rabdoide malignos do rim
Doença renal policistica
Feocromocitoma
Linfoma de Burkitt
Quadro clinico
Massa ou inchaço na parte superior do abdome ou no flanco
Sintoma mais comum (80 a 90%)
Indolor, insensível a palpação, lisa e unilateral
Tumores bilaterais sao raros ocorrendo em apenas 6 a 10% dos pacientes
Distensao abdominal
Rapido crescimento do tumor
Dor abdominal
Decorre da disseminação intra abdominal e/ou ruptura do tumor
Palidez
Anemia
Sintomas menos comuns
Hipoglicemia na primeira infancia
Decorrente do estado hiperinsulinemico da sindrome de Beckwith-Wiedemann
Hipertensao
Linfadenopatia
Varicocele
Hepatomegalia
Colestase
Fadiga
Febre
Hematuria
Dispneia
Conduta
NWTSG/COG
Estadiamento
• Estádio I: o tumor se limita aos rins, não está rompido, foi completamente removido e a cápsula renal está intacta. Nenhuma biópsia é realizada antes da ressecção. As margens estão livres de tumor
Estádio II: o tumor se estende além do rim, por exemplo, há penetração da cápsula renal ou invasão extensiva do seio renal, mas foi completamente removido e as margens estão livres de comprometimento pelo tumor excisional não é mais considerado estádio II
Estádio III: tumor não hematogênico residual ou irressecável micro ou macroscópico presente e confinado ao abdome. Pode representar linfonodos positivos para tumor na região intra-abdominal ou na pelve, implantes ou penetração peritoneais. O tumor estará no estádio III se uma biópsia excisional tiver sido realizada ou se, antes ou durante a cirurgia, houver vazamento do tumor confinado ao flanco e sem comprometer a superfície peritoneal. Vazamento do tumor ou tumor após uma biópsia
Estádio IV: metástases hematogênicas (isto é, pulmão, fígado, osso, cérebro) ou metástases de linfonodo fora da região abdominal e pélvica estão presentes. O comprometimento de linfonodos regionais pelo tumor não é considerado doença metastática. Nódulos pulmonares não detectados na radiografia torácica, mas visíveis na tomografia computadorizada (TC) do tórax, não exigem tratamento com irradiação do pulmão inteiro. Recomenda-se uma biópsia excisional para confirmar se
• Ascite, linfadenopatia generalizada, pancitopenia e síndrome da lise tumoral estão presentes.
o intestino e o mesentério adjacentes.[136]
• essas lesões são, na realidade, tumor de Wilms metastático
Estádio V: comprometimento renal bilateral; estadiar cada rim individualmente.
SIOP/UKCCSG
Estadiamento
Cirurgia
Nefrectomia radical
Quimioterapia
Pode ser pre e pos operatoria ou so pos operatoria
Radioterapia
Todos os tumores de estádio III recebem irradiação no flanco ou no abdome inteiro.
Os pacientes com tumores de Wilms primários com histologia favorável e metástase pulmonar que não mostram resposta completa à quimioterapia na semana 6 recebem irradiação no pulmão inteiro
Complicações
Pancitopenia
Anemia
Constipação induzida por vincristina
Doença de Von Willebrand adquirida
Pneumonite interticial
Hepatoxicidade
Cistite hemorragica
Pneumonia por pneumocystis jirovecil
Efeitos adversos cardiacos induzidos por antraciclina
Neuroblastoma não ultrapassa a linha media, hematuria macroscópica 50 hemácia e micro no mínimo 3 hemacias; ver critérios de mal prognostico