HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
PTS
- Mulher 37 anos, Hérnia Inguinal Indireta.
- Avaliar Comorbidades
- Analgesia se dor
- Solicitar USG de pelve
- Solicitar exames laboratoriais
- Cirurgia eletiva. Reparo de Hérnia Inguinal Livre de Tensão pela Técnica de Lichtenin
- Cuidados Pós-operatório
-Evitar atividades que aumenta a pressão intra-abdominal
-Alimentação rica em fibras
-Hidratação
-Evitar constipação.
HÉRNIAS UMBILICAIS
Crianças
Adultos
São congênitas e bastante comuns
Definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento
Mais comum em crianças afrodescendentes
Mais frequentemente secundária a um defeito adquirido, decorrente de aumentos de pressão intra-abdomina
São mais comuns em
mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão intra-abdominal aumentada, como
gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal.
Tratamento
- Conservador - em casos de anel umbilical < 1cm
- Cirúrgico - em casos de anel umbilical entre 1 a 2 cm e sintomático ou com anel umbilical > 2cm assintomático.
HÉRNIA INGUINAL
Classificação de NYHUS
TIPO 1: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm)
TIPO 2: Hérnia indireta com anel inguinal alargado, porém com parede posterior preservada
TIPO 3: defeito na parede posterior
tipo 3A - hérnia indireta
tipo 3B - hérnia mista
tipo 3C - hérnia femoral
TIPO 4: hérnia recidivada
tipo 4A - direta
tipo 4B - indireta
tipo 4C - femoral
tipo 4D - mista
SINAIS E SINTOMAS
A principal queixa relacionada à hérnia inguinal é o surgimento de um abaulamento na região inguinal justamente com a sensação de peso ou desconforto na região. Em geral, ele é mais proeminente quando o paciente realiza esforços devido ao aumento da pressão intra abdominal e pode ser acompanhado ou não de dor. Pode haver mudanças no hábito intestinal ou urinário e sinais inflamatórios. É possível que haja fixação das estruturas herniadas ao saco herniário e comprometimento da irrigação sanguínea, complicações denominadas, respectivamente, encarceramento e estrangulamento.
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINOFEMORAL
Aponeurose - é uma porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas.
Fáscia é uma bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos.
Descrição da região inguinal, seguindo da mais externa em direção às mais internas:
Fáscia de Camper - delicada, bem vascularizada e muitas vezes de difícil visualização.
Fáscia de Scarpa - mais espessa e facilmente identificável, sobre superfície externa do m. oblíquo externo e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde forma a túnica dartos do testículo.
Aponeurose do músculo oblíquo externo forma o limite anterior do canal inguinal.
ALUNOS
ANTÔNIO RENAN
DELAINE DE CASTRO
HIACIELLE MARTINS
LARISSA PAZ
MAÍRA COELHO
MARCELLA CHAIB
MÁRIO CHAIB
PAULA MOTA
TAISA CARDOSO
Ligamento inguinal ou ligamento de Poupart - é o espessamento da aponeurose do oblíquo externo, que segue da espinha ilíaca anterossuperior em direção ao tubérculo púbico.
Ligamento lacunar é formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis, assim irá formar a borda medial do espaço femoral.
Canal inguinal é definido como uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais, apresentando aproximadamente 4 cm de extensão no adulto.
Abaixo do canal inguinal, formando sua parede superior e posterior, estão o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome com sua aponeurose.
LIgamento de Cooper - ponto de reparo na técnica de McVay.
Trato Lliopúbico - forma parte da porção superior do anel femoral e da porção inferior do anel inguinal interno.
Muito importante no reparo videolaparoscópico das hérnias inguinais.
Triângulo De Hesselbach - Região triangular, limitada pelo ligamento inguinal, inferiormente; à borda do reto abdominal, medialmente; e aos vasos epigástricos inferiores, lateralmente.Corresponde à região de maior fraqueza da fáscia transversalis e, por isso, é vulnerável à formação de hérnias.
Classificação da EHS:
•tipo de hérnia: primária ou recorrente
•hérnia em local anatômico: lateral, medial ou femoral
•tamanho do orifício da hérnia: 3cm
•anatomica: direta (saco herniario sai através da porção medial do assoalho inguinal para a artéria epigastrica inferior e para o anel inguinal profundo)
indireta (o saco herniario sai através do anel inguinal interno, lateralmente à artéria)
Outros tipos de Hérnias
Hérnia incisional: hérnia formada em área de cicatriz cirúrgica prévia.
Hérnias epigástricas: ocorrem no espaço entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical, sendo mais comum em homens.
Littré: contém um divertículo de Meckel no saco herniário;
Amyand: hérnia inguinal que contém o apêndice cecal;
Richter: pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal, com risco de necrose e perfuração sem obstrução da alça;
Deslizamento: parede do saco herniário é formada por uma víscera abdominal;
Spiegel: hérnia que ocorre entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar;
Grynfelt: hérnia do trígono lombar superior;
Petit: hérnia do trígono lombar inferior.
EXAME FÍSICO
Ao palpar o canal inguinal realiza-se a manobra de Valsalva. Se a protrusão é sentida na ponta (índex) do dedo, estaremos diante de uma hérnia indireta. Pois é a ponta do dedo que chega até o anel inguinal profundo (por onde se insinuam as hérnias inguinais indiretas). Se a protrusão é sentida na polpa do dedo estaremos diante de uma hérnia direta. Pois a polpa do dedo fica em contato com a parede posterior do canal inguinal, o qual se insinuam as hérnias diretas (MANOBRA DE LANDIVAR)
EPIDEMIOLOGIA
5% da população venha a desenvolver uma hérnia de parede abdominal
75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal
2/3 são indiretas e 1/3 é direta
hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias inguinais
homens são 25 vezes mais propensos a ter hérnia inguinal do que mulheres
a hérnia inguinal indireta é a mais comum independente do sexo
as hérnias femorais ocorrem com mais frequência em mulheres do que em homens
a prevalência das hérnias aumenta com a idade
Hérnia femoral
É uma protuberância que aparece na coxa, próxima à virilha, devido ao deslocamento de parte da gordura do abdômen e intestino para a região da virilha. É mais comum em mulheres, aparece no canal femoral, que fica localizado um pouco abaixo da virilha, em que estão presentes a artéria e veia femoral e alguns nervos.
Principais sintomas da hérnia femoral
A hérnia femoral normalmente é assintomática e, geralmente se apresenta apenas como uma saliência na coxa próxima à virilha, mas pode haver o aparecimento de sintomas dependendo do tamanho, principalmente desconforto ao levantar, fazer esforço ou carregar peso.
O diagnóstico da hérnia femoral pode ser feito pelo clínico geral por meio de exame físico através da observação e palpação da região. A ultrassonografia também pode ser utilizada para confirmação do diagnóstico e melhor observação da hérnia.
TRATAMENTO: Consiste em reparo cirúrgico, que pode ser aberto, laparoscopico ou robótico. Hérnias inguinais em mulheres e aquelas que causam sintomas em homens devem ser reparadas cirurgicamente. Em homens que têm hérnia inguinal que não causa sintomas, não precisa ser feita cirurgia, a menos que se desenvolvam sintomas. A cirurgia pode ser feita quando for conveniente para a pessoa. No caso de hérnias estranguladas e encarceradas, é necessária uma cirurgia de emergência em que se remove o intestino do canal inguinal.
As técnicas cirurgias para reparação de hérnias consistem com tensão e sem utilização de tela ou com ultilização de tela e sem tensão, e são elas:
•McVay: também chamada de ligamento de Cooper, consiste em aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper e trato iliopúbico. Lateral a esse ponto de transição, a aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato iliopúbico. Consiste também na realização de uma incisão de relaxamento, feita após refletir a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor a bainha do reto anterior.
• Lichtenstein: partir da implantação de uma tela, diminuir a tensão na linha de sutura que causava inúmeros casos de recidivas no passado (quando eram mais utilizadas técnicas convencionais que são reparos feitos utilizando os próprios tecidos do paciente) e induzir a fibroplasia sobre a matriz da malha, o que vai reforçar a parede abdominal.
•Bassini: refere-se à aproximação cirúrgica, sem uso de tela, com sutura em tripla camada do músculo oblíquo interno, do arco aponeurótico do músculo transverso e da Fáscia Transversal ao trato iliopúbico (lig. de Thomson) e ligamento inguinal, realizada com pontos separados de nylon 00 por detrás do funículo.
Dessa maneira, essa técnica é realizada por sutura musculoaponeurótica do MT e MOI ou tendão conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal.