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Sanar e palestra - Hiperplasia prostatica benigna (HPB) e CA de prostata -…
Sanar e palestra - Hiperplasia prostatica benigna (HPB) e CA de prostata
HPB
Definição
É a hiperplasia das células do epitelio e estroma prostatico
Essa hiperplasia vai gerar um tecido nodular adenomatoso
Etiologia
Idade avançada
É um fator associado a HPB devido ao tempo de exposição prolongado a testosterona, alem de que quanto mais idoso mais sensível a testosterona o homem ficara
Essa sensibilidade ocorre devido ao aumento do nivel de estrogênio circulante que ira aumentar a produção de receptores androgênicos na prostata, aumentando a sensibilidade a testosterona
Presença da testosterona
A testosterona circulante serico ira se converter em DHT através da atuação da enzima 5 alfa redutase presente na prostata
Esse DHT atua nas células prostaticas através dos seus receptores androgênicos fazendo com que ocorre a proliferação das células epiteliais, alem disso ele tbm atua no estroma prostático fazendo com que ocorra maior produção de fatores de crescimento
HF de doença precoce (< 50 anos)
Fisiopatologia
Anatomia
A prostata é uma glândula de aspecto fibroelastico com peso estimado de 20 a 30 gramas, dividida anatomicamente em 4 regioes
Zona de transição
É o local onde a
HPB ira começar a se desenvolver
É uma zona periureteral
Zona central
Zona periferica
É a zona onde se inicia o
CA de prostata
(adenocarcinoma prostatico)
Destacando a importancia do toque retal de rastreio, por essa zona ser mais posterior e lateral
Estroma fibromuscular anterior
É composta basicamente por tecido conjuntivo e músculo
Com o crescimento da prostata pode ocorrer:
Obstrução uretral por meio de 2 mecanismos (geram os sintomas obstrutivos)
Mecanico
Ocorre pelo crescimento da zona de transição pela compressão dos nódulos adenomatosos
Funcional ou dinamico
Esta relacionado com a contração das fibras musculares do estroma prostatico pelo sistema nervoso simpático
Com o surgimento dessa obstrução uretral tbm vai ocorrer uma resposta vesical através da hipertrofia do músculo detrusor
Mas com o passar do tempo essa hipertrofia vai levar a uma redução da complacência e capacidade vesical, gerando os sintomas irritadiços da HPB
Quadro clinico
Sintomas obstrutivos
Hesitancia
Jato fraco, intermitencia, jato afilado, gotejamento terminal, esvaziamento incompleto, gotejamento pos miccional, força para urinar
Obs: O volume prostatico nao necessariamente tem relação com a quantidade da obstrução
Sintomas irritativos
Urgencia miccional, nocturia, incontinencia de urgencia, incontinencia por transbordamento
Geralmente aparecem com a progressão da doença
Complicações
Retenção urinaria aguda
Conduta aguda = cateter foley
Complicação mais frequente
ITU
Litiase vesical
Falencia do detrusor
IRA ou IRC (insuficiencia renal aguda ou cronica)
Hematuria (rompimento de vasos submucoso)
Requer investigação com exame de imagem
Escore internacional de sintomas prostaticos (IPSS)
Avalia o impacto da doença na vida do paciente e ajuda na escolha da conduta terapeutica
0 -7 = sintomatologia leve
8 - 19 = Sintomatologia moderada
20 - 35 = Sintomatologia grave
Assintomático no inicio do quadro
Diagnostico
Quadro clinico
Escore IPSS
Questionario de qualidade de vida (QOL)
Avaliação geral sobre a independencia, produtividade e partipação social do paciente
Toque retal
Na HPB a prostata pode apresentar:
Aumentada simetricamente
Consistência fibroelastica
Sulco interlobular preservado
Em doença maligna geralmente esse sulco nao é preservado
Nódulos endurecidos
Se for constatado esses nódulos endurecidos ha necessidade de biopsia
Tonus do esfincter anal
Tonus alterado pode ser devido doença neurológica
A melhor posição é com paciente em pe e inclinado com as mãos na maca
Exames complementares
EAS
Afastar ITU e hematuria
Se vier hematuria = USG
Ureia e creatinina
Afastar nefropatia obstrutiva
PSA
Nao se altera mt na HPB, caso venha mt alterado deve-se investigar para afastar CA de prostata
Alem disso valores que se elevam anualmente mais do que 25% indicam uma possivel neoplasia
VR em > 60 anos = < 4 ng/mL
Valor acima de 1,6 indica maior risco de HPB
USG
Pode ser abdominal ou. transretal, sendo a transretal mais precisa e com possibilidade de biopsia
Uretrocistoscopia
É um exame endoscopisco através da uretra para avaliar se ha estenose e ja tratar caso haja
Indicação
Suspeita de estenose de uretra (trauma previo, sondagem de repetição ou DST)
Suspeita de malignidade
Tratamento cirurgico
Estudo do fluxo urinario
Urofluxometria ou estudo urodinamico
Consegue quantificar como esta a micção do paciente com relação a fluxo, pressao, volume residual
É indicado para realizar o acompanhamento do paciente
O principal dado do exame é a taxa de fluxo maximo que vai estar comprometido na HPB
Diagnostico diferencial
ITU (Cistite)
CA de bexiga
Trauma de bexiga
Bexiga neurogenica
Calculo urinario vesical
Prostatite
CA de prostata
Estenose de uretra
Cistite intersticial
Tratamento
Depende dos sintomas
Assintomáticos ou sintomas leves e sem complicações
Observar e acompanhar anualmente
Sintomatologia moderada sem complicações
Terapia farmacologica
2 classes de medicações
Bloqueador alfa 1 a adrenérgico
Ha esses receptores alfa 1 adrenergicos no estroma prostatico e quando sao estimulados fazem com que haja obstrução da uretra
Age relaxando o musculo liso da prostata e colo vesical
Tansulosina 0,4 - 0,8 mg 1x/dia
Doxasozina
Efeitos colateriais
Hipotensao postural, tontura, fraqueza, cefaleia, rinite
Contra indicações
Insuficiencia renal pos renal e/ou residuo vesical elevado, hipotensao postural, hipersensibilidade
Inibidores da 5 alfa redutase
A 5 alfa redutase é a enzima responsável pela conversão de testosterona em DHT
Reduz o volume glandular em cerca de 20 a 30%
Finasterida 5 mg/dia
ou
Dutasterida 0,5 mg/dia
Eles interferem no PSA devido a redução do volume da glândula
Risco de disfunção sexual devido a diminuição da testosterona
Antimuscarinico
Nao pode usar se retenção pos urinaria de 150 ml
Geralmente a terapia combinada é usada em pacientes com sintomas obstrutivos importantes e próstatas de grande volume (> 40 g)
Sintomatologia grave
Terapia medicamentosa + possivel terapia cirurgica caso nao haja resposta
Cirurgico
Indicações absolutas de cirurgia
Retenção urinaria aguda
ITU de repetição
Hematuria macroscopica persistente
Litiase vesical
Insuficiencia renal
Diverticulos vesicais
Refratariedade ao tratamento medicamentoso
Opções
Ressecção transuretral (RTU )
Mais comum
Escolha para próstatas menores
É feito uma ressecação de dentro pra fora com a uretrocistoscopia
Complicações
Sangramento, retenção urinaria e disturbio hidroeletrolitica
Estenose, ejaculação precoce e incontinencia urinaria
No PO o paciente deve estar sondado ate que a urina esteja limpida
Prostatectomia subtotal aberta ou videolaparoscopia
Indicações
Calculos ou diverticulos vesicais
Prostatas muito volumosas (> 80g)
Complicações
Sangramento, retenção urinaria, disfunção sexual
Incisão transuretral da prostata
Terapias alternativas
Prostatectomia a laser
USG transretal focado de alta intensidade
Ablaçnao tranuretral por agulha
Termoterapia transuretral por microondas
CA de prostata
Rastreamento
Quando
Idade entre 50 e 75 anos
Fatores de risco em pacientes com 45 anos
Paciente com mutação no BRCA a partir de 40 anos
Feito através do PSA + Toque retal
PSA é um enzima responsável pela mudança da viscosidade do semem apos ejaculação
PSA livre so tem valor se o PSA total esta entre 4 e 10
A relação entre o livre e o total é chamado de refinamento do PSA
Relação abaixo de 10% = possivelmente maligno
Controversia
US preventive services task force abaixaram o rastreamento de CA de prostata para nivel C, ou seja, discutir riscos e benefícios individualmente
Epidemiologia
Cancer mais comum em homens sendo o segundo mais comum em mortalidade
Fatores de risco
Idade (acima de 40 anos)
HF + < 60 anos
Raça negra
Etiologia
Tipos histologicos
Adenocarcinoma (> 95%) Multifocal
Tumor se desenvolve em diferentes áreas da prostata podendo variar o grau de doença
Sarcoma, linfoma, carcinoma urotelial
Quadro clinico
Assintomatico
Alteração
PSA > 4
Toque retal com nodulo palpavela
Sintomas
Hematuria ou hemospermia
LUTS (sint. obstrutivos)
Disfunção eretil
Dor pélvica, perineal ou ossea
O sitio de metastase mais comum é para o osso
Diagnostico
Biopsia de prostata por USG transretal
Dado mais importante = Grau histológico do CA
Anatomopatologico ou Padroes de Gleason (6 -10)
Foi feito devido a variedade de padrões histologicos
Sao dadas duas notas para a histologia e a partir da nota 6 se considera um padrao maligno
Outra padronização é o ISUP 1-5
Estadiamento
Exames
Depende do risco
Baixo risco = PSA < 10, Gleason 6 e Toque retal T1
PSA + Toque retal
Intermediario = PSA 10 - 20, Gleason 7, Toque retal T2b
Alto risco = PSA > 20, Gleason 8 - 10, Toque retal T2 c
Cintilografia ossea + RM multiparametrica de prostata
PIRADS
4 ou 5 = alto risco para CA de prostata
Tratamento
Racional terapeutico
Depende do risco
Baixo risco
Vigilancia ativa ou
Toque retal, PSA e biopsia intercaladas
Tratamento local
Prostatectomia radical
Radioterapia
Intermediario/alto risco
Prostatectomia radical ou radioterapia
Depende do estadiamento
Localizado
Prostatectomia radical + Radioterapia
Metastatico
Hormonioterapia + tratamento sistemico
Definição
Um tumor maligno de origem glandular, situado na próstata
Fisiopatologia
O câncer de próstata costuma se disseminar pela superfície capsular da glândula e pode invadir as vesículas seminais, o tecido periprostático e, consequentemente, o colo vesical.
A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grau é a entidade histológica amplamente considerada como a mais provável precursora de câncer de próstata invasivo
Palestra
CA de prostata, prostatite, HPB
Caso 1 (prostatite )
Disuria, dor pelvica e perineal
Prostata com 30 gramas
dolorosa
ao toque retal
PSA total de 15
Corresponde a 2% da doenças prostaticas
Consiste em um quadro infeccioso da prostata que pode estar associado a ITU
Epidemiologia
Incidencia baixa
Mais comum em
adultos jovens
(20 a 40 anos)
E.coli é o principal agente etiologico
Fatores de risco
HPB, estenose uretral, fimose, procedimentos (biopsia, sondagem), DM, HIV
Quadro clinico
Febre, disuria, polaciuria, dor pelvica, dor perineal, calafrio, mialgia
Exame fisico
Taquicardia/hipotensao (sepse), prostata dolorosa e com consistência amolecida
Conduta
Buscar infecção
Hemograma, PCR, EAS, urocultura, PSA, US ou TC(buscar e descartar abscesso)
Tratamento
ATB por 2 a 4 semanas
Levofloxacino (quinolona)
Ampicilina + gentamicina, ceftriaxona
Primeira linha
Caso 2 (HPB)
Fato fraco, disuria eventual, hematuria episodica, HF +
Prostata com 55 gramas, fibroelastica
PSA um pouco aumentado, sem nódulos na próstata e com uma densidade de PSA condizente com o volume prostático
Prostata de tamanho normal = 25 a 30 gramas
Corresponde a 80% da doenças prostaticas
Quanto mais idoso maior a chance e de HPB
Fisiopatologia
Hipertrofia das células estremais/epiteliais da zona de transição pela conversão de testosterona para DHT
Com essa hipertrofia ha a compressão da uretra e surgimento dos sintomas
Fatores de risco
Idade > 50 anos
, HF +,
raça nao asiáticos
, tabagismo, alopecia androgênica, sindrome metabólica
Quadro clinico
Sintomas do trato urinario inferior (STUI ou LUTS)
Sintomas de micção/esvaziamento
Gotejamento pos miccional, jato entrecortado, jato partido, disuria, hesitação, retenção urinaria, incontinencia transbordamento
(causado por bexigoma)
Sintomas de enchimento/armazenamento
Urgencia, policiaria, nocturna ( >2 vezes), urgeincontinencia
Escore IPSS
Gradua a gravidade dos sintomas e escolher a terapeutica adequada
7 perguntas que pontuam de 0 a 5 pontos
Acima de 20 = grave
entre 7 e 20 = moderado
Menos que 7 = leve
Exame fisico
Inspeção, palpação e percussão da bexiga
Usados para confirmar bexigoma
Toque retal
Inspeção retal
Exame digital
Indicações de fazer o toque
Fissura anal, botão hemorroidario trombosado, condilomas persianas
Estima-se o tamanho
Cada polpa digital é aproximadamente 15 gramas
Exames complementares
PSA
Usado para descartar CA, mas espera-se que próstatas maiores possuem maior PSA
Função renal
Investigar insuficiência renal, pós renal ou bexigoma
EAS
Usado para descartas outras patologias
Urofluxometria
Avalia o esvaziamento da bexiga
Normal = 15 ml/segundo
Tested e primeira linha para a maioria dos pacientes com disfunção do trato urinario baixo
Nao identifica a causa da disfunção miccional
Exames de imagem
USG
Exame essencial, basico e simples
Pode-se avaliar espessura do detrusor, normal é 4 mm e prostata
Geralmente é feito o transabdominal, o transretal é usado somente na prostata
TC ou RM
Nao sao tao feitos e Rm é mais para avaliar CA
Estudo urodinâmico
Permite fechar o diagnostico
Uretrocistoscopia
Diagnostico diferencial
dissinergismo vésico-esfincteriano, estenose de uretra, cálculos uretrais, corpo estranho
Tratamento
Dependen do grau de comprometimento
Cirurgia
feita somente em complicações relacionadas a HPP como:
Insuficiencia renal, sitiase vesical, hematuria macroscopica recorrente, ITU recorrente, retenção urinaria refrataria, indisponibilidade medicamentosa, refratariedade ao tratamento clinico
Algumas técnicas cirúrgicas
Técnicas cirúrgicas
RTU de prostata
(raspagem prostatica)
Urolift
Mais usado em paciente com alto risco cirurgico
COnsiste na colocação de clipes via endoscópica na uretra, expandindo sua luz
Vaporização da prostata com laser
Embolização prostatica
Tecnica mais moderna onde se faz o cateterismo pela arteria femoral e embolia nutrição sanguínea da prostata
Fluxograma
Prostata < 30 g = prostatotomia (incisao tranuretral da prostata)
RTU pode causar estenose
30 a 80 g = RTU
Acima de 80 g aumenta mt o tempo cirurgico e a possibilidade de complicações como lesao e isquemia na uretra
Energia monopolar com uso de solução hipotonica (manitol e agua destilada) = hiponatremia dilucional
Acima de 80 g = laser, cirurgia aberta, robótica, laparoscópica
IPSS ate 7 (leve)
, com sintomas que nao incomodam
MEV e vigilancia
IPSS acima de 7
(moderado a grave)
Poliuria noturna
antidiuretico (vasopressina, desmopressina)
Sintomas de enchimento
antimuscarinico (oxibutinina, solifenacina, tolterodina)
beta 3 agonistas
Sintomas de esvaziamento
Prostata > 40 g
Inibidores da 5 alfa redutase com ou sem alfabloquadroes ou IPDE 5
Prostata < 40 g
Alfa bloqueadores ou IPDE 5
Caso 3 (CA prostata avançado)
Dores ósseas, hematuria
, bom jato
Prostata petrea e dolorosa
PSA 120
Corresponde a 18% da doenças prostaticas
Epidemiologia
CA mais comum em homens
Segundo que mais mata
1/7 dos homens vao ter essa doença
90% de chance de cura caso haja diagnostico precoce
Fatores de risco
Genetico
HF + aumenta em 5 vezes
a chance de CA prostata
Apesar disso cerca de 85% dos casos sao esporadicos
Raça negra
Diagnostico
Historia + PSA + toque retal
O toque retal palpa apenas a
regiao periferica
que é onde
70% dele se localizaram
Ao toque se notara
nodulo/caroço na prostata
PSA
Indicação de quando colher
Homens normais = aos 50 anos
HF + ou negros = 45 anos
Mutação em BRCA 2 = 40 anos
PSA < 4 = chance de 6% de CA
PSA > 4 = alterado
Até 60 anos (2,5ng/dl), >60 anos (<4 ng/dl)
Relação PSA Livre/Total
So se faz quando PSA esta entre 4 e 10
Normal > 20% = benigno
Alterado < 10% = maligno
Velocidade de aumento de 0,75/ano
Ultrapassou essa velocidade = maligno
Relação PSA/massa prostata (densidade PSA)
Valor: < 0,15 não sugere câncer,
> 0,15 já é suspeito
Pode vim normal e paciente com CA se esse CA for indiferenciado fazendo com que a prostata nao produza PSA, dando valores baixos
Calculadoras de risco
Teste genetico 4K PCA3
SWOP
Esse teste fala a necessidade de repetir biopsia de prostata se ela vier normal, msm sendo sugestivo de CA prostatico
Exames complementares
USG
CA nao é tao sensível ao USG
RM
(ressonancia multiparametrica da prostata)
Possibilita estabelecer o
PI-RADS
PIRADS 3
Probabilidade intermediaria
PIRADS 4
Alta probabilidade (60%)
PIRADS 2
Baixa probabilidade de neoplasia
PIRADS 5
Muito alta probabilidade (80 a 85%)
PIRADS 1
Muito baixa probabilidade de neoplasia clinicamente significativa
Estadiamento
T1a - tumor que não tem nódulo palpável, é apenas PSA alto, fiz um ressonância e não captou, mas
o PSA tá alto sem justificativa.
T2a- tumor só pega um lóbulo.
T2b- tumor pega mais de 50% de um lóbulo, risco intermediário. T2c - passa para o outro lóbulo, alto risco.
T3a - extravasa os limites da cápsula.
T3b - vesícula seminal.
T4 - órgãos adjacentes: bexiga, reto.
N é positivo: desde que seja na pelve, infrailiacos.
M1 - linfonodos.
M1a - linfonodos acima dos vasos ilíacos, metástase. M1b - ossos.
M1c - outros órgãos.
Biopsia da prostata
Pode ser feita transuretral ou perineal, guiada pelo USG
vantagem da perineal = chance quase zero ode prostatite
Nao se faz se antes nao fazer RM
Classificação ISUP ou Gleason
Gleason
Avalia as porções prevalentes e secundarias da amostra analisada dando uma pontuação (X+Y) = 6 a 10 (6 = CA e quanto maior mais agressivo o CA)
ISUP x Gleason
Gleason de 2 a 6 = ISUP 1
Gleason 7 (3+4) = ISUP 2
7 (4+3) = 3
8 = 4
9 a 10 = 5
PET PSMA
Sintomas
Assintomatico
Sintomas aparecem ja com doença avançada
Dificuldade de urinar
com demora pra começar e para terminar
Diminuição do jato
Sangramento
Necessidade de urinar mais vezes
Tratamento
Classificação de risco
Baixo risco: PSA <10, GLEASON <6, T1-T2a.
Intermediário: PSA 10-20, GLEASON 7/ ISUP 2, T2b.
Alto risco: PSA >20, GLEASON 8-10/ ISUP3, >T2c
Opções
Vigilancia ativa
Indicação
Baixo risco e o paciente que prefere não se submeter à um tratamento
Acompanhamento regular, 6 em 6 meses consulta, biópsia anual, toque, PSA
Cirurgia
Tendencia a robotica
Radioterapia
Braqui e radio externa
Problema = antigamente atingia orgaos adjacente repercutindo em ascite actínia, retite actinica
Bloqueio androgênico
Pode ser por orquiectomia ou por medicações
Sao mais efetivos em tumores dependentes da testosterona
Quimioterapia
Radiofarmacos
Radio 222
Atua mais especificamente nas metástases ósseas
cirurgia em pacientes com linfonodos positivos já não é um tratamento padrão
Anatomia
Perceba a relação da próstata com a bexiga superiormente, com a uretra inferiormente. Ela fica posterior ao osso púbico, então é um órgão retropúbico
Função da prostata
Produção de PSA, ácidos prostáticos, auxilia no controle urinário, auxilio na produção do esperma (nutrição dos espermatozoides)
