Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
G4P2012 Last 12ปี GA 38+3 สัปดาห์ By U/S GDMA2 with Stroke in the young…
G4P2012 Last 12ปี GA 38+3 สัปดาห์ By U/S GDMA2 with Stroke in the young
Power
Primary Power
Interval (frequency) of uterine contraction
ระยะ latent phase
มดลูกจะหดรัดตัวทุก 5 – 10 นาที
ระยะ active phase
มดลูกจะหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 2 – 3 นาที
Intensity of uterine contraction
ความแรงของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
ถ้ามีความแรงของการหดรัดตัวในระดับ strong จะไม่สามารถให้นิ้วกดบริเวณ fundus ให้บุ๋มได้
ปกติแล้วความแรงที่พอเหมาะในการทําให้ปากมดลูกเปิดขยายและการคลอดมีความก้าวหน้านั้น ควรจะอยู่ที่ระดับ moderate หรือ strong intensity
Duration of uterine contraction
ระยะ latent phase
มดลูกจะหดรัดตัวแบบสั้นๆ นานประมาณ 20 – 40 วินาที
ระยะ active phase
มดลูกจะหดรัดตัวนานขึ้น
ประมาณ 40 – 60 วินาที
ใระยะที่ 1 และเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด
มดลูกจะหดรัดตัวนานประมาณ
60 – 70 วินาที แต่ต้องไม่เกิน 90 วินาที
Secondary Power
แรงที่เกิดจากการเบ่ง
แรงที่เกิดจากการเบ่งของแม่
หากหญิงรอคลอดเบ่งตั้งแต่ปากมดลูกเปิดไม่หมด หรือเปิดไม่ถึง
10 เซนติเมตร จะทําให้ปากมดลูกบวม
ทําให้มีการคลอดติดขัด หรือ คลอดยากได้
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รานนี้อยูในระยะ Active phase จากการตรวจภายใน Cx.4cm eff50% MI st 0 ประเมินUterine contraction ได้ I= 2นาที 30วินาที D= 40 วินาที Intensity Moderate ไม่แสดงถึงการเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว ในระยะที่2 ของการคลอด I=2นาที D=60วินาที intensity strong ผู้คลอดเบ่งโดยไม่ออกเสียง มีการเบ่งลงก้น ไม่มีหน้าแดง มดลูกหดรัดตัว 1ครั้ง ผู้คลอดเบ่ง 2-3ครั้ง ใช้เวลาเบ่งแต่ละครั้งนาน 5-10วินาที
Passages
ช่องเชิงกราน (Bony passage)
Pelvic inlet
มีลักษะเป็นรูปวงรีตามขวาง
มีเส้นผ่านศูนย์กลางหน้า- หลัง = 10.5 - 11 เซนติเมตร
ส่วนที่กว้างที่สุดประมาณ 12 – 13.5 เซนติเมตร
ศีรษะของทารกไม่สามารถผ่านไปสู่ pelvic cavity
ได้เรียกว่ามีunengagement ทําให้เกิดการคลอดติดขัด
pelvic cavity (mid pelvic)
Interspinous diameter
ระยะห่างระหว่าง ischial spine ทั้ง 2 ข้าง ค่าปกติ
คือ ≥10 เซนติเมตร
Anteroposterior diameter
ระยะทางจากขอบล่างของ pubic symphysis ถึง
รอยต่อระหว่างกระดูก sacrum อันที่ 4 และ 5
ค่าปกติ คือ ≥ 11.5 เซนติเมตร
pelvic outlet
มีลักษณะเป็นรูป 4 เหลี่ยมขนมเปียกปูน
เป็นส่วนที่สามารถยืดขยายได้เล็กน้อย มีเส้นผ่านศูนย์กลางของ
หน้า-หลัง = 9.5 - 11.5 เซนติเมตร (วัดจาก symphysis pubis ไปยังปลายกระดูก coccyx)
ช่องทางคลอดที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม หรือยืดขยายได้ (Soft passage)
ปากมดลูก
ช่องคลอด
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
ปากช่องคลอด
ฝีเย็บ
ถ้าบริเวณนี้ไม่สามารถยืดขยายได้ย่อมมีผลต่อการคลอดได้
ปากมดลูกเคยได้รับการผ่าตัด (Cornization)
การจี้ด้วยไฟฟ้า (Electrocautery)
ทําให้เกิดรอยแผลเป็นมีผลทําให้การยืดขยายได้ยาก
ความผิดปกติของกระดูกเชิงกราน
การได้รับอุบัติเหตุแล้วกระดูกเชิงกรานร้าว เคลื่อน หรือหัก
มีความพิการของกระดูกเชิงกรานแต่กําเนิด
มีการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ทําให้กระดูกเชิงกรานผิดปกติ
ทารกไม่สามรถผ่านทางช่องคลอดได้
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ อายุ 30ปี น้ำหนัก 84.9kg ส่วนสูง 172cm BMI=28.69kg/m2 ทำให้อุ้งเชิงกรานเจริญสมบูรณ์ ไม่เคยมีประวัติอุบัติเหตุบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือโรคทางอายุรกรรมส่งผลให้ไม่เกิดช่องเชิงกรานแคบ แต่มีโอกาสเกิดการยืดขยายของ Soft passages เนื่องจากมีค่าBMI>27kg/m2
Passengers
ทารก
Fetal lie
Longitudinal lie
ความยาวของลําตัวทารกอยู่ในแนวตามยาวของโพรงมดลูก
Transverse lie
การที่ทารกนอนในแนวขวางกับลําตัวมารดา
Oblique lie
ทารกอยู่ในแนวเฉียงๆ กับแนวลําตัวของมารดา
ทรงของทารก (attitude)
ทรงก้ม (flexion)
ทารกอยูในทากมศีรษะคางชิดอก
ทรงเงย (deflexion)
ทารกมีการเงยของศีรษะ จะเป็น bregma presentation
ถ้าศีรษะทารกเงยเต็มที่ (complete extension) จะเป็น face presentation
ถ้าศีรษะทารกเงยเต็มที่ (complete extension) จะเป็น face presentation
ส่วนนํา (Presentation)
ทารกอยู่ในท่าศรีษะ
ศีรษะก้มคางชิดอก เรียกว่า Vertex presentation
ศีรษะเงยเล็กน้อยและปานกลาง เรียกว่า Brow presentation
ศีรษะเงยแหงนเต็มที่ เรียกว่า Face presentation
ทารกที่อยู่ในท่าก้น
ท่าก้นที่ทารกงอเข่าและข้อสะโพก หรืออยู่ในท่าขัดสมาธิเรียกว่า Complete breech presentation
ท่าก้นที่ทารกนําส่วนนําลงมา
Frank breech
Footling breech
Shoulder presentation
จุดอางอิง (denominator)
Vertex=occiput หรือ O เป็นจุดอางอิง
bregma presentation = occiput หรือ O เป็นจุดอางอิง
brow presentation = frontal หรือ F เป็นจุดอางอิง
face presentation = mentum หรือ M เป็นจุดอางอิง
breech presentetion = sacrum หรือ S เป็นจุดอ้างอิง
shoulder presentation = scapula หรือ Sc เปนจุดอ้างอิง
ท่าของทารก (position)
LOA , LOT , LOP
ROA , ROT , ROP
รก
รกลอกตัวก่อนกำหนด
รกเกาะต่ำ
น้ำคร่ำ
Thick,Thin macronium
Oligo.Poly hydramios
PROM ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการตรวจครรภ์ทารกอยู่ในแนว longitudinal lie มีส่วนนำเป็นศรีษะ vertex อยู่ในท่า ROA และจากการตรวจภายในทารกมีจุดอ้างอิงคือocciput อยู่ในทรางก้ม ไม่มีรกเกาะต่ำ หรือลอกตัวก่อนกำหนด น้ำคร่ำมีลักษณะใส ไม่มีกลิ่นเหม็น
สภาวะร่างกายของผู้คลอด (Physical condition)
อายุ
ผู้คลอดที่มีอายุน้อยกว่า 19 ปี การเจริญเติบโตของกระดูกเชิงกรานยังไม่เต็มที่ มักเสี่ยงต่อการเกิดภาวะส่วนนํา และเชิงกรานไม่ได้สัดส่วน
ผู้คลอดที่มีอายุมากกว่า 35 ปี พื้นเชิงกรานจะขยายได้น้อย ทําให้ส่วนนําของทารกเคลื่อนลงต่ำได้ช้า ส่งผลให้ระยะที่ 1 และ 2 ยาวนานกว่าปกติ
ซึ่งทําให้เพิ่มอุบัติการณ์ของการช่วยคลอดสูติศาสตร์หัตถการ
การช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
การใช้คีมช่วยคลอด
และการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
น้ําหนัก ส่วนสูง
ผู้คลอดที่มีน้ําหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม หรือดัชนีมวลกายมากกว่า 26 กิโลกรัมต่อเมตร2 มักจะมีความเสี่ยงต่อการคลอดยาก
เยื่อบริเวณพื้นเชิงกรานหนาเกินไปทําให้การยืดขยายของกล้ามเนื้อไม่ดี
ผู้คลอดที่มีความสูงน้อยกว่า 145 เซนติเมตร
มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สัมพันธ์กันระหว่าง
ศีรษะทารกกับเชิงกรานของผู้คลอด
ระยะของการตั้งครรภ์
น้อยกว่า 2ปี
การได้รับยาบางชนิด
ออกซิโตซีน
ทําให้มดลูกมีการหดรัดตัวถี่และรุนแรงมากขึ้น
ส่งผลให้มีความก้าวหน้าของการคลอด
แต่ถ้าหากผู้คลอดได้รับออกซิโตซินมากเกินไป จะส่งผลให้มดลูกมีการหดรัดตัวมากเกินไปจนเกิดมดลูกแตก รกลอกตัวก่อนกําหนด
ยาระงับปวด
ทําให้ง่วงซึม ไม่ให้ความร่วมมือในการคลอด หรื
ออกแรงเบ่งไม่ดีเกิดคลอดล่าช้า
ภาวะการเจ็บป่วย
โรคความดันโลหิตสูง
โรคโลหิตจาง
โรคระบบทางเดินหายใจ
อาจต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอด
โรคเบาหวาน
สาเหตุ
เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากร่างกายไม่สามารถผลิตอินซูลินได้เพียงพอ ซึ่งในระยะการตั้งครรภ์ส่งผลให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเทอโรนเพิ่มสูงขึ้น ทำให้เบต้าเซลล์ของตับทำงานมากขึ้นมีการหลั่งอินซูลินมากขึ้น แต่ฮอร์โมนเอสโตรเจนกับโปรเจสเทอโรนจะต้านอินซูลินจึงทำให้อินซูลินไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่ายกายไม่ได้จึงทำให้เกิดภาวะเบา หวานขณะตั้งครรภ์
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้เกิดจากภาวะการตั้งครรภ์ที่ทำให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนมากทำให้เกิดการต้านอินซูลินในร่างกายทำให้อินซูลินไม่สามารถไปเลี้ยงส่วนต่างๆในร่างกายได้จึงทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
อาการและอาการแสดง
ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
ปัสสาวะมาก Polyuria
หิวบ่อย Polyphagia
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ติดเชื้อง่าย
หญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการสอบถามมีภาวะเหนื่อยง่าย หิวบ่อยในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งจากการฝากครรภ์ตรวจพบกลูโคสในปัสาวะ 2+ ติดต่อกัน 2ครั้งใน GA 35+3wks
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
•ประวัติพ่อ แม่เคยเป็นเบาหวาน
พ่อ แม่ไม่เป็นเบาหวาน
•ครรภ์ก่อนเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ครรภ์ก่อนหน้านี้ไม่มีประวัตติเคนยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
•อายุ35ปีขึ้นไป
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ อายุ 30ปี
•BMI >25
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีค่าBMI=28.69kg/m2
•มีประวัติบุตรเสียชีวิตในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุ
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้เคยมีประวัติแท้งบุตร 1ครั้ง โดยไม่ทราบสาเหตุ
การตรวจทางห้องปฏิบัติกาาร
ตรวจพบระดับน้ำตาลในปัสสาวะ +2 2ครั้งติดต่อกัน
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ ตรวจพบระดับน้ำตาลในปัสสาวะ +2 เมื่อ GA 35+3wks ที่มาฝากครรภ์ตามนัด
GCT หรือ OGTT
FBS= 105 , 1hr=190 , 2hr=165 , 3hr=145
GDMA2
ผลOGTT มีค่าผิดปกติ 2ค่าขึ้นไป โดย FBS ผิดปกติ
1 more item...
GDMA1
ผลOGTT มีค่าผิดปกติ 2ค่าขึ้นไป โดย FBS ปกติ
การรักษาในระยะตั้งครรภ์
GDMA1
การคุมน้ำหนัก
ออกกำลังกายที่ลดการเพิ่มแรงดันในช่องท้องเช่น การเดิน ว่ายน้ำ โยคะอย่างน้อย3ครั้ง/สปดาห์ ครั้งละ30นาที
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ได้ออกกำลังกายในการคุมน้ำหนักในขณะที่ตั้งครรภ์ เพราะกลัวจะเกิดผลเสียกับทารกในครรภ์
GDMA2
การคุมอาหาร
แบ่งสัดส่วนอาหารตามพลังงานที่ต้องการ คาร์โบไฮเดรต:ไขมัน:โปรตีน 50:20:30
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้พลังงานที่ควรได้ใน 1วัน คือ 2580kcal/day
1,290:515:774 kcal/day
การรักษาด้วยยาอินซูลิน
ยาฉีด RI และ NPH
ฉีดทางSubcutaneous 2เวลา เช้า เย็น
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการรักษาด้วยยาฉีด Mixtrad 5-0-8unit sc
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
มารดา
ควบคุมเบาหาวานยากขึ้น
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่อวัยวะต่างๆ เช่น Nephropathy , Retinopathy
เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ Preeclampsia
มีโอกาสเกิดภาวะ Polyhydramnios
อัตราแท้งเพิ่มมากขึ้น
ทารกตัวโต คลอดยาก
มีภาวะHypo/Hyperglycemia
เสี่ยงต่อภาวะHyper/hypoglycemia เนื่องจากหยุดยาอินซูลิน ในระยะที่1ของการคลอด
ประเมิน/สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะHyper/hypoglycemia ในผู้ป่วย
วัดสัญญาณชีพ ทุก 4ชั่วโมง
ดูแลให้ได้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดภาวะ Hyper/hypoglycemia
ทารก
ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน เนื่องจากเลือดไหลเวียนไปสู่รกลดลง
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกตัวโต macrosomia
มีโอกาสเกิดการฉีกขาดของช่องคลอดและแผลฝีเย็บมากขึ้นเนื่องจากทารกตัวใหญ่ ในระยะที่2 ของการคลอด
จัดท่าในการเบ่งคลอดที่เสริมสร้างการคลอด
แนะนำการเบ่งคลอดอย่างถูกวิธี ควบคุมการเบ่ง การหยุดเบ่ง
การตัดฝีเย็บในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือ ผีเย็บตึง บางใส เป็นมัน เห็นCrowing และไม่หดกลับเมื่อมดลูกขยายตัว
ช่วยควบคุมศรีษะทารกโดย การเอานิ้วชี้ นิ้วกลางของมือข้างที่ ไม่ถนัดกดลงบริเวณศรีษะทารก ไม่ให้เงยเร็วเกินไป มือข้างถนัดถือผ้า safe perineum ควบคุมฝีเย็บไว้ขณะทำคลอดศรีษะทารก
ทารกพิการแต่กำเนิด
ทารกขาดออกซิเจนแรกคลอด Birth asphyxia
ทารกเสี่ยงต่อการเกิด Birth asphyxia ในระยะที่ 2 ของการคลอด
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Birth asphyxia
ประเมินสภาวะทารกในครรภ์ โดยฟัง FHS ทุก 5 นาที ควรอยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที
เมื่อทารกคลอดออกมาทั้งตัวแล้ว ให้วางทารกลงบนผ้าที่สะอาด ให้ตะแคงหน้าออกไปด้านตรงข้ามกับปากช่องคลอด จากนั้นทำให้ทางเดินหายใจโล่ง โดยดูดมูกและน้ำคร่ำ ออกจากปากและจมูกของทารก
จัดเตรียมอุปกรณ์ต่างๆเพื่อช่วยชีวิตทารกให้พร้อมอยู่ตลอดเวลา และโดยนำทารกนอนบน Radiant warmer
ในกรณีที่เกิดภาวะ Birth asphyxia ให้ปฏิบัติช่วยเหลือเบื้องต้น
ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ Neonatal hypoglycemia
ทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะHypoglycemia เนื่องจากมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในระยะที่4 ของการคลอด
ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด DTXภายใน 1-2ชั่วโมง หลังเกิด และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะHypoglycemia
ประเมินสัญญาณชีพ
ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด DTX หลังดูดนม ทุก 30นาที 2ครั้ง และอีก 1ชั่วโมงถัดไป
การพยาบาล
ระยะคลอด
ดูแลให้ได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ 5%D/N/2 1,000ml IV drip 100cc/hr
ติดตามระดับน้ำตาล
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ได้ตรวจเนื่องจากทารกคลอดก่อน
ตรวจครรภ์ คาดคะเนน้ำหนักทารกหากพบน้ำหนัมากกว่า4,000รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผ่าคลอด
หญิงตั้งครรภ์รายนี้มีการอัลตร้าซาวคาดคะเนทารก หนัก 3,108g
ดูแลตามแผนการรักษาในกรณีผ่าคลอดทางหน้าท้อง
หญิงตั้งครรภ์คลอด Normal delivery left medio lateral episiotomy
ระยะหลังคลอด
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะเสี่ยงเบาหวานหลังคลอด แนะนำการปรับพฤตืกรรมและการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม
นัดตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดหลังคลอด 6สัปดาห์
3.แนะนำเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา 6เดือนเพื่อช่วยควบคุมระดับน้ำตาลและลดน้ำหนักมารดาหลังคลอด
มารดาเลี้ยงลูกด้วยนมตัวเอง
โรคหลอดเลือดสมองตีบ
พยาธิสภาพ
เกิดจากการขาดเลือด Ischemic stroke
การตีบตันของหลอดเลือด
มักสัมพันธ์กับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและภาวะการแข็งตัวของเลือด
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ เมื่อปีพ.ศ2564 ปฏิเสธโรคประจำตัว
เบาหวาน ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และหลอดเลือดสมองเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นกว่าปกติทำให้เกิดความหนืดของหลอดเลือดแดงส่งผลให้เกิดการไหลเวียนของเลือดช้า เมืื่อมีน้ำตาลหรือไขมันไปเกาะติดกับผนังหลอดเลือดทำให้การไหลเวียนของเลือดไม่ดี และเกิดการแข็งตัวของเลือดแดง
การอุดตันของหลอดเลือด
มักเกิดจากภาวะโรคหัวใจจากลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด เช่น โรคลิ้นหัวใจ หรือนากการใส่ลิ้นปัวใจเทียม
อาการและอาการแสดง
ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน
ตาพร่ามัว แขนขาอ่อนแรง
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีอาการชาบริเวณแขน ขา
อาการ FAST ดังนี้ •Face ใบหน้า และปากเบี้ยวเฉียบพลัน •Arms แขนขาอ่อนแรง ชาครึ่งซีก
•Speech พูดไม่ชัด ติดขัด •Time ต้องรีบไปโรงพยาบาลภายใน4ชั่วโมง
สำหรับผู้ป่วยรายนี้มีอาการปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรงญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : อาการ ปัจจัยเสี่ยง พันธุกรรม
โรคประจำตัว การใช้ชีวิตประจำวัน
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ก่อนจะตรวจพบเจอโรคมักชอบรับประทานอาหารที่หวาน มัน เค็ม ปฏิเสธโรคประจำตัว และปฏืเสธโรคทางพันธุกรรม
การตรวจร่างกาย: ตรวจร่างกายทั่วไป และระบบประสาท
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ปัจจุบันไม่มีอาการแสดง เช่น มุมปากตก ปากเบี้ยว Motor power แขน ขา ทั้ง2ข้าง เกรด5 แต่ขาทั้ง2ข้างจะมีอาการชา
การเอซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง CT scanเพื่อดูว่าสมองมีลักษณะของการขวดเลือดหรือมีเลือดออกในสมองหรือไม่
หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วย CT scan
การรักษา
ก่อนการตั้งครรภ์
การให้ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านเกล็ดเลือด เช่น ยาwarfarin Aspirin Enoxaparin
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องด้วยยา Warfarin และ Enoxaparn 0.6ml sc q12hr
ขณะตั้งครรภ์
พิจารณาในทำนองเดียวกับคนไม่ตั้งครรภ์ คือ การให้ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านเกล็ดเลือด เช่น ยาwarfarin Aspirin Enoxaparin หรืออาจพิจารณาให้ heparin ซึ่งปัจจุบันแนะนำให้ใช้ low molecular weight heparin แต่ต้องระมัดระวังอย่างมาก
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องด้วยยา Warfarin และ Enoxaparn 0.6ml sc q12hr ในทางเดียวกันกับการรักษาก่อนการตั้งครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
เกิดเส้นเลือดสมองโป่งพอง aneurysm ส่วนมากมักจะแตกในไตรมาสที่3
เกิดจากการเสื่อมสภาพของผนังเส้นเลือดเฉพาะจุด ทำให้ผนังเส้นเลือดบริเวณนั้นมีลักษณะบางลงกว่าบริเวณอื่น เมื่อมีความดัน หรือมีกระแสเลือดไหลผ่านไประยะหนึ่งจะทำให้บริเวณผนังหลอดเลือดที่บางนั้นโป่งพองขึ้น และอาจแตกออกได้
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่มีภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองในไตรมาสที่3
มีโอเกิดภาวะFetal distress เนื่องจากหลอดเลือดอุดตัด ในระยะที่1ของการคลอด
Monitor EFM เพื่อประเมิน FHS
ประเมินUterine contraction ทุก 30นาที
ในกรณีเกิดภาวะ Fetal distress ให้ปฎิบัติตาม ดังนี้
นอนตะแคงซ้าย
กรณีให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก oxytocin ควรลดขนาดหรือหยุดยา แล้วรายงานแพทย์
ให้ O2 canular 5 LPM หรือ O2 Mask 8-10 LPM
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ตรวจบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 30นาทีหรือ 1ชั่วโมง และMonitor EFM
เตรียมเครื่องมือ /อุปกรณ์รถกู้ชีพ ให้พร้อมใช้งาน
เตรียมมารดาคลอดกรณีฉุกเฉินได้ทันท่วงที
หลอดเลือดอุดตันในสมอง มักพบในระยะหลังคลอดมากกว่าระยะก่อนคลอด
ในการตั้งครรภ์ทำให้มดลูกมีการขยายขนาดที่ใหญ่ขึ้น และกดเส้นเลือด Pelvic artery และ inferior vena cava ทำให้เกิดภาวะ Stasisของเลือด โดยมีการวัด Venous flow ที่ขา พบว่าลดลง 50% ในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 จนถึง 6 อาทิตย์หลังคลอด
ช่วงที่มีการคลอดแรงเบ่ง และ ภาวะ stasis ของเลือดในเส้นเลือดจะทำให้เกิด Endothelial cell injury
การเปลี่ยนแปลงสรีรเคมีในช่วงตั้งครรภ์ พบว่าเพิ่มการสร้าง Clotting factor และ ลดการสร้าง Anticoagulant ทำให้เกิดภาวะ Hypercoagulation stage
โดยภาวะทั้งสามอย่างข้างต้นล้วนเป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันตาม Virchow triad ทั้งสิ้น ทำให้หญิงตั้งครรภ์นั้นมีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าหญิงทั่วไปถึง 5 เท่า
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่มีภาวะหลอดเลือดอุดตันในสมองในระยะหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดจากผลของยาที่รับประทานมาอย่างต่อเนื่อง เช่น
ยาละลายลิ่มเลืด ยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด เป็นต้น
เนื่องจากยา enoxaparin เป็นยาในกลุ่ม LMWH สังเคราะห์มาจากยา heparin ออกฤทธิ์เร่งปฏิกิริยาการยับยั้ง factor Xa มีระยะเวลาครึ่งชีพนานกว่า และให้ประสิทธิภาพดีกว่ากลุ่มเฮพาริน โดยใช้ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ สูญเสียเลือดจากการคลอด 300ml ไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอดจากฤทธิ์ของยาละลายลิ่มเลือดEnoxaparin
ประเมิน 4T
ประเมินระดับสัญญาณชีพหลังคลอดทันที และทุก15นาที 4ครั้ง ทุก 30นาที 2ครั้ง และทุก 1ชั่วโมง 1ครั้ง
กระตุ้นให้หญิงตั้งครรภ์หลัง
คลอดปัสสาวะ ภายใน 6 – 8ชั่วโมง
กระตุ้นให้ทารกดูดนมมารดา
ดูแลให้ได้รับยา oxytocin 10 unit IM และ5% D/N/2 1000 ml + oxytocin 10 unit IV และสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา
การพยาบาล
ระยะคลอด
1.สอนการเบ่งคลอดที่ถูกวิธีเพื่อป้องกันการเกิดแรงดันในสมองและเกิดภาวะaneurysm
สอนการบรรเทาปวดด้วยการหายใจแบบPant blow breathing
หลีกเลี่ยงการคลอดท่าLithotomy จะส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงส่วนปลายน้อยลงและเกิดอาการชาของขาหรือเกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบได้
ระยะหลังคลอด
1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก15นาที 4ครั้ง ทุก 30นาที 2ครั้งเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
3.ดูแลให้ได้รับยากรเตุ้นการหดรัดตัวตามแผนการรักษาของแพาย์ คือ oxytocin 10unit IM
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้อายุ 30ปี น้ำหนัก 84.9kg ส่วนสูง 172cm BMI=28.69kg/m2 มีการเจริญสมบูรณ์ของกระดูกอุ้งเชิงกราน แต่อาจเกืดการขยายของกล้ามเนื้อออุ้งเชิงกรานได้ไม่ดีเนื่องจากมีน้ำหนัก>70hk BMI>26kg/m2 ระยะห่างของการตั้งครรภ์ 12ปี ไม่ได้รับยาในการเร่งคลอดหรือบรรเทาปวด แต่มีโรคประจำตัวเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ และมีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ คือ GDMA2
สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition)
ความกลัว ความวิตกกังวลที่สูงมาก และความเจ็บปวดที่มาก
จะทําให้ผู้คลอดหวาดกลัวต่อการคลอด ไม่
สามารถเผชิญ หรือควบคุมความเจ็บปวดได้
ผู้คลอดที่มีความวิตกกังวลหรือความเครียดสูง จะมี
ความสามารถในการทนต่อความเจ็บปวดลดลง
ในทางตรงกันข้ามหากผู้คลอดมีความวิตกกังวล ความกลัว จะลดความสามารถในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นจากความไม่สุขสบาย
เนื่องจากมีการหลั่งสารแคทธิโคลามีน(Catthecholamine) ได้แก่ อิพิเนฟปรินท์ (Epinephrine) และนอรีอิพิเนฟปรินท์ (Norepinephrine)
ทําให้มดลูกหดรัดตัวน้อยลง ซึ่งทําให้การคลอดล่าช้า
สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีความกลัว วิตกกังวลเนื่องจากครรภ์นี้เป็นครรภ์ที่3ร่วมกับมีโรคประจำตัวเป็นนโรคหลอดเลือดสมองตีบ และเป็นเบาหวานเนื่องจาก 2ครรภ์ก่อนหญิงตั้งครรภ์ไม่มีโรคประจำตัวและภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์จึงอาจส่งผลให้เกิดการคลอดล่าช้าได้
ท่าของผู้คลอด (Position)
การจัดท่าคลอดที่เหมาะสมจะช่วยส่งเสริมให้
การคลอดดําเนินไปได้ด้วยดี
การเปลี่ยนท่าบ่อยๆจะบรรเทาอาการเหนื่อยล้า เพิ่มความสุขสบาย และเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
การเดินมีผลต่อข้อต่อ
ของกระดูกเชิงกราน
ศรีษะของทารกมีการเคลื่อนต่ำ
ท่านั่งยองๆ
มีผลทําให้เพิ่มความกว้างของ Pelvic outlet
ได้ถึงร้อยละ 25
ท่าศรีษะสูง
การช่วยให้ส่วนนําของทารกเคลื่อนต่ำสะดวก เพราะอยู่แนวเดียวกันกับแรงโน้มถ่วงของโลก
การที่ส่วนนําของทารกไปกดกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะไปกระตุ้น Stretch receptors ให้มีการหลั่ง Oxytocin ตามกลไก เฟอร์กูสัน รีเฟลก (Ferguson’s reflex)
ทําให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวแรงขึ้น และดันทารกเคลื่อนต่ำลงสู่อุ้งเชิงกราน
ส่งผลให้ปากมดลูกมีการเปิดขยาย
และบางเร็วขึ้น
ลดอัตราการตัดฝีเย็บและการฉีกขาดของช่องทางคลอด
สำหรับหญฺิงตั้งครรภ์ในรายนี้ในระยะที่1 ของการคลอดหญิงตั้งครรภ์นอนพักบนเตียงในท่าศรีษะสูง
ในระยะที่2ของการคลอดหญิงตั้งครรภ์คลอดในท่า Lithotomy