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Estefanía y Nicolás - Coggle Diagram

- - - - Existe una correlación positiva entre la cantidad de eritrocitos y la masa muscular, esto es una respuesta adaptativa que no debe ser interpretada como anemia funcional, ya que no se produce hipoxia tisular
  - - - El hierro, el cobre y el cinc están disminuídos en niños con desnutrición grave. Principalmente el déficit de cinc está asociado a la restricción del crecimiento, diarrea persistente, cicatrización lenta, alteraciones de la función inmunitaria y mayor morbilidad en niños desnutridos graves.
      - El déficit de vit A produce restricción del crecimiento, ceguera nocturna, xeroftalmia, lesiones en piel, sequedad de las mucosas, trastornos en la respuesta inmunitaria e infecciones recurrentes
      - La ingesta proteica baja y la presencia de infecciones eneran una situación en la que hay menor síntesis hepática de proteínas somáticas (albúmina) y un aumento de las proteínas de fase aguda (PCR, ceruloplasmina).
    - - Desnutrición marásmica con deficiencia calórica proteica, se desarrolla una adaptación metabólica que lleva a la disminución del metabolismo (baja concentración de insulina y aumento del cortisol). La disminución de las hormonas tiroideas genera una menor producción de calor (termogénesis) y consumo de O2, que colaboran en la conservación de proteínas y energía.
    - - La desnutrición edematosa con déficit de proteínas, se caracteriza por la presencia de edema, infiltración grasa del hígado y lesiones de piel. Los niños afectados tienen altas tasas de muerte (40-60%) asociadas a bronconeumonía, septicemia, gastroenteritis y desequilibrios hidroelectrolíticos.
  - - -  Peso para la edad (P/E).
        
        La pérdida de peso debe relacionarse con el tiempo en el que ocurre. En los niños más pequeños el descenso de peso siempre es más significativo porque al descenso se agrega la falta de crecimiento.
        
        Se clasifica como:
        
        Leve: del 5 al 15% del peso habitual
        
        Moderada: entre el 16 y 25% del peso habitual
        
        Severa >25% del peso habitual
      -  Talla para la edad (T/E).
      -  Peso para la talla (P/T).
    - - Las características más frecuentes de la alimentación del niño desnutrido son:
        
        Lactante
        
         La mala técnica de lactancia.
        
         Introducción de alimentos heterólogos antes de los 6 meses.
        
         Alimentación complementaria de escaso valor nutricional.
        
         Suspensión intempestiva de la lactancia por problemas que no lo ameritan (gripe materna, medicación materna, enfermedad del bebe, etc.).
        
        Niño mayor
        
         La ingesta de bebidas azucaradas en grandes volúmenes (frecuentemente, desde la etapa de lactante).
        
         Preparaciones con texturas inapropiadas para la edad.
        
         La ingesta de pan como colaciones reiteradas.
        
         Las infusiones, especialmente el mate cocido.
        
         Las golosinas.
        
         Las carencias de frutas, verduras y hortalizas.
        
         Las preparaciones monótonas
        
         La ruptura de la cadena del frío en los alimentos que requieren refrigeración.
        
         Administración de preparaciones que no reemplazan el valor nutricio de una mamada.
  - - - Desde el inicio del tratamiento se debe considerar la alimentación en pequeñas cantidades y elevada frecuencia. La prevención y el control de la glucemia, se debe iniciar el tratamiento por vía oral si está consciente, de lo contrario, por sonda nasogástrica o vía intravenosa.
        
        El inicio temprano de la alimentación, indicada cada 2hs, durante las primeras 48hs de internación, ayuda a prevenir la hipoglucemia, hipotermia y apresurar la fase de estabilización.
    - - Además, verificar FR, pulso, diuresis, FC y volumen de heces y vómitos.
    - - En los niños que comienzan la recuperación, aumentan la masa muscular aun no siendo anémicos se deben dar dosis preventivas: 1-2 mg/kg/día.
      - En los niños desnutridos en fase de recuperación nutricional y con anemia ferropénica: 6 mg/kg/día.
- - - - Peso
      - Talla
      - Circunferencia de la cintura (CC), (>6 años)
        
        La CC es una excelente herramienta de seguimiento clínico para pacientes obesos y para valorar la composición corporal en función de cambios en los hábitos
      - IMC
    - - En el control pediátrico, se debe calcular el IMC a todos los niños >2 años
      - Para los lactantes, se recomienda el uso de tablas de peso y de talla para la edad
      - Para los estudios poblacionales, se recomienda el uso de las unidades en puntaje Z, con los puntos de corte según la OMS: entre +1 y 2, sobrepeso; igual a 2 o mayor, obesidad.
      - IMC
        
        Bajo peso: <18.5
        
        Peso normal: 18.5 - 24.9
        
        Sobrepeso: 25 - 29.9
        
        Obesidad tipo 1: 30 - 34.9
        
        Obesidad tipo 2: 35 - 39.9
        
        Obesidad tipo 3: >40
      - Examen fisico
        
        Signos y sintomas
        
        • Distribución grasa: central (abdominal), periférica, mixta y en cuello.
        
        • Piel: acantosis nigricans (hiperpigmentación y engrosamiento) en nuca, axilas, pliegues, estrías rojo-vinosas, nacaradas.
        
        • Faneras: calidad de uñas y cabello.
        
        • Tensión arterial: se considera elevada si ≥ Pc 95, al menos en tres oportunidades.
        
        • Cabeza, ojos, orejas, nariz y garganta: con antecedentes de cefalea o visión borrosa, realizar fondo de ojo
        
        • Auscultación cardiorrespiratoria: difícil en obesidad grave o distribución troncal de grasa.
        
        • Desarrollo puberal por Tanner.
        
        • Osteoarticular: limitaciones del movimiento; dolor en caderas, rodillas y tobillos, genuvalgo.
        
        • Palpación de tiroides.
      - Exámenes complementarios
        
        Glucemia
        
        Hemograma
        
        Ácido úrico
        
        Colesterol total
        
        Triglicéridos
        
        HDL, LDL
        
        Hepatograma
        
        Urea
        
        Creatinina
        
        Edad ósea (en presencia de alta o baja talla)
        
        Rx de cavum (ante la presencia de ronquidos y apneas)
      - Anamnesis
        
        • Practicas alimentarias y actividad física
        
        • Reconocer riesgos actuales y futuros de comorbilidades
        
        • Conocer la disposición del paciente y la familia para realizar modificaciones de comportamiento
        
        Antecedentes familiares
        
        • Componentes de síndrome metabólico en familiares de 1º y 2º grados.
        
        • Trastornos de conducta alimentaria, depresión, adicciones.
        
        • Hiperuricemia, asma, apneas del sueño, síndromes genéticos, etc
        
        Evaluación de la ingesta
        
        • Calidad: grupos de alimentos, preferencias, alimentos rechazados, bebidas azucaradas, alimentos hipercalóricos, comida comprada.
        
        • Cantidad: valorar porciones de grupos de alimentos según edad y sexo.
        
        • Comensalidad: con quién come y dónde. Comedores
      - Puntaje Z
        
        • Puntaje Z entre 1 y 2 o percentilo 85-96: considerar sobrepeso.
        
        • Puntaje Z ≥ 2 o percentilo ≥ 97: considerar obesidad.
        
        • Puntaje Z ≥ 3: considerar obesidad grave
- - - - Está asociada a la obesidad
    - - De etiología aurtoinmune
      - Clasificación por periodos de evolución
        
        Preclinica
        
        Meses o años que preceden a la aparición de los síntomas, relacionado con la predisposición genética. Se incluye la exposición al factor desencadenante de la autoinmunidad. Pacientes presentan: normoglucemia; la determinación de Ac. Junto a estudio genético puede ser útil.
        
        De presentación
        
        La mayoría se presenta con la TRIADA CLÁSICA (poliuria —enuresis en niños que ya controlaban esfínteres—, polidipsia y polifagia, asociadas a pérdida de peso —debido a glucosuria y lipólisis— o astenia).
        
        • Otros síntomas: cambios de personalidad, irritabilidad, alteraciones de la visión, problemas escolares, cefalea, infecciones recurrentes de piel, candidiasis vaginal, infección urinaria.
        
        Si la enfermedad no es detectada precozmente, en una fase posterior podrán apreciarse síntomas de deshidratación y cetoacidosis, con anorexia, polipnea, vómitos, dolor abdominal que simula un abdomen agudo y progresivamente depresión del sistema nervioso central, que puede llegar a la somnolencia y el coma.
        
        Estos pacientes tienden a presentar otras enfermedades autoinmunitarias
        
        De remisión
        
        Aparece luego del debut (días o semanas), de duración variable. Se caracteriza por disminución de requerimiento de insulina (<0,5 u/kg/dia). Glucemias cerca de la normalidad. Alertar sobre la naturaleza transitoria de la misma.
        
        Crónico
        
        Dependencia de por vida de la administración de insulina.
      - Tratamiento
        
        El tratamiento debe permitir que el niño lleve una vida normal, con ausencia de síntomas y de complicaciones agudas de su enfermedad (hipoglucemia y cetoacidosis).
        
        OBJETIVO GENERAL A LARGO PLAZO: MANTENER EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO SEGÚN EL POTENCIAL GENÉTICO Y PREVENIR O RETRASAR LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES CRÓNICAS MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES.
        
        Consiste en
        
        • Insulinoterapia.
        
        La administración de insulina constituye la principal base terapéutica. El esquema terapéutico deberá plantearse de manera individualizada y adaptarse a cada paciente y sus circunstancias.
        
        Requerimientos
        
        • PREPUBERES: 0.7-1U/kg/día
        
        • PUBERTAD: suelen ser hasta 1.8-2 U/Kg/día
        
        • REMISION PARCIAL: <0.5/U/Kg/día
        
        La dosis de Insulina requiere modificaciones frecuentes, ya que las necesidades de la misma varían con el crecimiento, el ejercicio, la alimentación, las enfermedades intercurrentes, actividad diaria y emociones.
        
        Vía: subcutánea; sitios de inyección: Abdomen, muslo, brazos, glúteos.
        Modos de aplicación: Lapiceras, jeringas o
        bomba de infusión continua de insulina.
        
        AUTOMONITOREO: monitoreo glucémico efectuado por el px o su familia mediante el control de glucemia capilar por medio de tiras reactivas. El médico especialista será el encargado de indicar la cantidad de controles necesarios, generalmente son mínimo de 4-5 CONTROLES DIARIOS. Se debe educar además en el uso de tiras de orina para detectar cetonas, para evitar cuadro de cetoacidosis. Todo paciente con diagnóstico de Diabetes deberá recoger los datos
        obtenidos del control en un cuaderno de automonitoreo.
        
        Esquema terapeútico
        
        TTO CONVENCIONAL: recomendado al inicio de la enfermedad, consiste en la aplicación de 2 o 3 dosis de Insulina NPH, acompañado de correcciones con insulina corriente o análogos rápidos cuando las glucemias se encuentren elevadas.
        
        TRATAMIENTO INTENSIFICADO: puede lograrse utilizando múltiples dosis de insulina o con el uso del sistema de infusión continua subcutánea (bomba de insulina). Los requerimientos basales de insulina a lo largo de las 24 hs se cubren con la insulina de acción prolongada o lenta (Glargina/Detemir)
        
        • Plan alimentario.
        
        Se debe promover una alimentación saludable para el paciente y su familia.
        
        • El aporte calórico debe ser similar al de un niño sin diabetes.
        
        • La alimentación correcta será aquella que ayude a alcanzar un buen control metabólico garantizando un crecimiento y desarrollo normal, evitando el exceso de peso y previniendo la dislipemia y la HTA.
        
        • Distribución calórica: 50%-55% hidratos de carbono, 30% de grasas y 15-20% de proteínas.
        
        • Es necesario un aporte suficiente de fibra vegetal, que retarde la absorción de la glucosa.
        
        • Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones, adaptado a los hábitos del niño.
        
        • Los productos dietéticos no son recomendados.
        
        • Actividad física.
        
        Mejora la sensibilidad a la insulina, interviene en el control del peso, mejora el perfil lipídico, contribuye a descender la TA, promueve el bienestar físico y mental.
        
        • Procurar que el ejercicio sea frecuente, regular, tipo aeróbico.
        
        • Ajustar dosis de insulina y alimentación a la actividad física a realizar. El control sistemático de la glucemia permitirá evaluar su eficacia.
        
        • Se contraindica la actividad física en presencia de cetonuria con glucemias > a 200 mg/dl.
        
        • Apoyo psicoemocional.
        
        • Educación diabetológica.
  - - - Se produce por un déficit absoluto o relativo de insulina con niveles elevados de las hormonas contra-reguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento)
        
         El debut de la CAD sigue siendo una forma habitual de presentación en niños, dado el retraso en el dx cuando el paciente aun esta metabólicamente compensado
        
         En los pacientes ya diagnosticados con tto instaurado, particularmente adolescentes, la causa más frecuente de déficit de insulina es la omisión voluntaria o inadvertida, o dosis menores por error en la aplicación
        
         La omisión intencional suele coincidir con severas alteraciones psico-sociales o de la dinámica familiar, que constituyen un factor de alto riesgo para el control de la enfermedad y pobre adherencia al tratamiento
    - - Examen físico
        
        El paciente se presenta clínicamente deshidratado y con tendencia al shock, aún en niños mayores. Puede aparecer rubicundez facial, aliento cetónico, respiración de Kussmaul, dolor abdominal y lumbar. En el lactante puede aparecer irritabilidad y llanto frecuente (expresión de la sed), adelgazamiento, fiebre y deshidratación.
      - Exámenes complementarios
        
        El laboratorio de diagnóstico incluye glucemia, EAB, glucosuria, cetonuria y, eventualmente, cetonemia. El estudio se completará con ionograma (cloro, sodio, potasio), hematocrito y urea. Durante la internación se repetirá el hematocrito y la uremia a las veinticuatro horas, y el EAB, el ionograma y la glucemia a las 2, 6 y 24 hs. Se hacen simultáneamente para poder calcular el valor corregido del Na.
    - - • La internación es la indicación absoluta.
        
        — El px puede iniciar su tto en guardia y luego ser internado en sala de clínica con personal debidamente entrenado o en terapia intensiva.
        
        — En una planilla diseñada para tal fin se consignarán los signos vitales c/h hasta la desaparición de los signos clínicos de acidosis y luego cada 4 hs, hasta completar las primeras 24 hs, peso corporal y control horario de ingresos y egresos.
      - TERAPÉUTICA HIDROELÉCTRICA
        
         Comenzar con 10-20ml/kg/h de SSN 0,9% en la primera hora
        
         No administrar más de 4L/m2/día y no más de 10ml/kg/h
        
         Considerar líquidos que pudo haber recibido en otro servicio de salud
        
         En el volumen calculado considerar los líquidos recibidos vía oral La rehidratación y reposicion de electrolitos se producirá en 48h
        
         Comenzar con insulina luego de la expansión
        
         El bolo inicial de insulina puede aumentar el riesgo de edema cerebral
        
         Expandir inmediatamente a la espera de laboratorio
        
        Primer día
        
         Vía endovenosa
         Volumen: 4000ml/kg/día
        
        — Primeras seis horas: solución estándar N° 1. Esta solución puede ser reemplazada por una solución que resulta similar y de fácil preparación (250 mL de solución de glucosa al 5%, 250mL de SF y 15mL de ClK 1M). Se busca recuperar del 3% al 5% del peso corporal.
        
        — Restantes dieciocho horas: solución estándar N° 2. Esta solución puede ser reemplazada por la siguiente: 300 mL de solución de glucosa al 5%, 150 mL de SF y 18 mL de ClK 1M.
      - Sodio
        
        La natremia puede estar normal, alta o baja
        
        La hiperglucemia produce desplazamiento de agua del LIC al LEC, con disminución de la concentracion de Na (1,6mEq/L cada 100mg/dl de aumento de la glucemia por encima de 100)
        
        El Na corporal total esta disminuido
        
        Las perdidas promedio son de 7-10mEq/L
        
        El Na se repone por la expansión y con aporte en el PHP
      - Potasio
        
        Si el K inicial es <2,5mmol/L (hipokalemia)
        
         Administrar 0,5-1mEq/Kg/h de K IV
        
         Corregir el K antes de comenzar con la terapia de insulina
        
        Si el K inicial es 2,5-3,5mmol/L
        
         Administrar K 40mEq/L en el PHP IV hasta alcanzar >3,5mmol/L Continuar K 30-40mEq/L en PHP para mantener 3,5-5mmol/L
        
        Si el K inicial es >5mmol/L
         No infundir K en el PHP
      - Bicarbonato:
        
        Solo retrasa la recuperación de la acidosis
        
        No es necesario administrar
      - INSULINA
        
         Comienza al finalizar la expansión, junto con el PHP con electrolitos y dextrosa
        
         Subcutánea abdominal con insulina corriente
        
        0,2U/kg/dosis a glucemias ≥300 o el descenso en 1 hs se mantiene inferior al 10%
        
        0,05U/kg/dosis si los descensos de la glucemia superan el 20% en 2 horas
        
         IM o glulisina
        
         IV: únicamente corriente/regular/cristalina
        
        0,1U/kg/hora (el flujo de glucosa se adecua a las modificaciones en la glucemia, sin alterar el ritmo de infusión de insulina
        
         Objetivo descenso de glucemia entre 10-20% /hora
      - Control cada 4 horas en
        
        Pacientes con clínica estable
        
        Glucemia ≤250mg/dl
        
        Bicarbonato ≥15mEq/L
        
        pH≥7,30
      - HIDRATACIÓN 2° DÍA
        
        volumen: 3000ml/m2
        
        • Para la vía parenteral se aportará la solución estándar Nº 3, cuya composición es de 50mEq/L de ClNa, 25mEq/L de ClK y 5g/dL de glucosa.
        
        ClNa: 70mEq/L
        
        CIK: 30mEq/L
        
        Flujo de glucosa 3/3,5mg/kg/min Vía endovenosa
        
        Si la evolución fue favorable, durante el segundo día de tto el niño tendrá buena tolerancia gástrica y la hidratación podrá realizarse totalmente por VO
        
        Los líquidos que se deben aportar por vía oral son té, leche y caldo en partes iguales distribuidos regularmente a lo largo del día.
      - Complicaciones durante el tratamiento
        
        Hipoglucemia
        
        Hipokalemia
        
        Hiponatremia
        
        Acidosis hipercloremica
        
        Edema cerebral
        
        Para la correcta orientación diagnóstica en el edema cerebral se proponen:
        
        • criterios menores: vómitos persistentes, cefalea, letargo, edad < 5 años y una PAD > 90 mmHg
        
        • criterios mayores: fluctuación de la conciencia, desaceleración del ritmo cardíaco e incontinencia en niños mayores
        
        Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores tienen una sensibilidad de 92% y una falsa positividad del 4%. Ante el cuadro de edema cerebral:
        
        • Iniciar tto inmediatamente.
        
        • Elevar la cabecera de la cama.
        
        • Reducir la velocidad de infusión al 50%. 0,25-1 g/kg de manitol IV a pasar en veinte minutos o 5-10 mL/kg de solución salina hipertónica al 3% a pasar en treinta minutos.
- - - - 3 o mas
        
        Obesidad: >PC 90 de perimetro e cintura
        
        Glucosa: basal >110mg/dl
        
        Trigliceridos: >110mg/dl
        
        Colesterol HDL: <40mg/dl
        
        Tensión arterial: >Pc 90 para sexo, talla y edad
    - - • Respiratorias: se describen el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), el síndrome de Pickwick, asma e intolerancia al ejercicio.
        El SAOS se caracteriza por obstrucción parcial o completa de la vía aérea durante el sueño, alteración de su patrón normal y de la ventilación. Se asocia con afectación neurocognitiva, del comportamiento y del sistema cardiovascular, alteraciones metabólicas y del crecimiento
        
        Síntomas y signos: a) nocturnos: ronquido, respiración dificultosa, sueño inquieto o fraccionado, sudoración excesiva, terrores nocturnos, enuresis secundaria, pausas, respiración bucal, y b) diurnos: voz nasal, rinorrea, infecciones respiratorias altas recurrentes, retrognatia y riesgo de cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
      - • Síndrome del ovario poliquístico.
      - • Neurológicas: hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cerebral).
      - • Esteatosis hepática/hígado graso no alcohólico
        
        El hígado graso no alcohólico va desde la infiltración grasa del hígado (esteatosis), hasta la esteatosis con inflamación (esteatohepatitis no alcohólica con riesgo de cirrosis.
      - • Complicaciones renales: Glomeruloesclerosis.
    - - La obesidad constituye un estado proinflamatorio, con secreción desde los adipocitos de proteínas reguladoras de la homeostasis de la glucosa y de los lípidos, conocidas como adipoquinas por su similitud estructural con las citoquinas.
        Entre ellas, algunas provocan insulino-resistencia y se asocian a enfermedad cardiovascular, como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleukina 6 y otras aumentan la sensibilidad a la insulina como la adiponectina. Los depósitos de grasa visceral y/o ectópica (en hígado y músculo esquelético) provocan una alteración del balance de las mismas a favor de la secreción del primer grupo.
    - - Genéticos
        
        Los niños con padres con enfermedad coronaria temprana tienden a desarrollar tempranamente obesidad con complicaciones como aumento de LDL y alteraciones del metabolismo de la glucosa. Los niños con al menos un padre con Síndrome Metabólico presentan mayor centralización grasa e insulino-resistencia que niños con igual IMC sin este antecedente familiar.
      - Peso al nacer
        
        El alto peso de nacimiento vinculado con diabetes gestacional y con obesidad materna periconcepcional que expone al feto a un exceso de combustible, especialmente glucosa, se relaciona con aumento de la masa grasa corporal del RN y con desarrollo de insulino-resistencia intraútero
        
        El bajo peso de nacimiento vinculado con baja ingesta materna o alteración placentaria en la transferencia de nutrientes también se relaciona con el desarrollo intraútero de insulino-resistencia como modo de limitar crecimiento y favorecer la sobrevida del feto.
      - Crecimiento acelerado
        
        El crecimiento posnatal acelerado durante los primeros años de vida por alta ingesta de nutrientes entre los que se destacan las proteínas aumenta la probabilidad de desarrollar obesidad e insulino-resistencia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
      - Adrenarca precoz
        
        La misma ha sido asociada con hiperinsulinemia, obesidad y dislipemia en la adolescencia y con enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en la adultez
      - Sedentarismo
        
        La actividad física, aún sin asociarse a descenso de peso, provoca mejorías apreciables en los factores de riesgo cardiovascular, relacionándose con un aumento de la sensibilidad a la insulina, aumento de los niveles de HDL, mejoría de la función endotelial y disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica.
  - - - • No existen indicaciones absolutas para población pediátrica y debe evaluarse cada caso.
      - • Podría considerarse en adolescentes con desarrollo puberal y crecimiento completo, IMC ≥50 kg/m2 o 45 kg/m2 con complicaciones de obesidad graves e intratables con riesgo para la vida.
      - • Es indispensable la capacidad de adhesión al tratamiento posterior: dieta, actividad física, suplementos de vitaminas y micronutrientes, y controles periódicos.
      - • No se recomiendan las cirugías malabsortivas
    - - Familiar: las familias que reciben consejos anticipados del médico sobre nutrición, actividad física y prácticas
        parentales están mejor predispuestos a educar saludablemente a los hijos
        
        Promoción de hábitos alimentarios saludables: lactancia materna, orientación para adquisición y preparación de alimentos, adaptación de recetas autóctonas, disminución de consumo de alimentos ricos en grasa, cuidado con la exposición a publicidad comercial, aumento de la disponibilidad de opciones saludables. El consumo de vegetales aumenta si están accesibles. Los padres deciden qué se les ofrece y cuándo y los niños cuánto.
      - Escolar: Incluye la familia, promoción de la actividad física, mínimo 30 minutos diarios de actividad moderadavigorosa, oportunidades de actividad física también extracurricular, promoción de caminatas o bicicleta como medios de transporte y programas de seguridad para que puedan asistir de esta manera, oferta solo de alimentos de composición nutricional conocida, capacitación para docentes y cuidadores, ambiente favorecedor de hábitos saludables.
      - De la comunidad: programas para reducción del consumo de bebidas azucaradas y promoción del agua; restringir la oferta, publicidad y promoción de productos alimentarios con alto contenido en grasas o azúcares; favorecimiento de la producción y accesibilidad a frutas y verduras; rotulado obligatorio en alimentos procesados; programas de actividad física y espacios públicos seguros y agradables para juego y deporte.
- - - - Es necesario conocer si el niño tiene algún proceso que se acompañe de malabsorción, alteraciones del metabolismo, necesidades de energía y nutrientes aumentadas o bien falta de apetito.
      - Análisis del consumo dietario:
        Proporciona información de interés que permite estimar la ingesta de energía y nutrientes. Al comparar la ingesta habitual con las recomendaciones es posible detectar la probabilidad de una ingesta inadecuada para 1 o más nutrientes
        
        Métodos
        
        • La historia dietética: detecta el patrón de consumo alimentario usual. Se aplica por medio de la entrevista
        
        • El “recordatorio de las 24hs”: consiste en recoger información lo más detallada posible respecto de los alimentos consumidos el día anterior (tipo, cantidad, modo de preparación, etc)
        
        • El registro de la dieta: consiste en anotar en detalle todos los alimentos consumidos durante un periodo de tiempo determinado
        
        • Cuestionarios de frecuencia de consumo: permite obtener información sobre la frecuencia con que se consumen los alientos incluidos en la lista establecida y cuál es el tamaño de la ración habitual.
      - Estimar la actividad física practicada con el fin de evaluar las necesidades calóricas. Para ello puede elaborarse un recordatorio de la actividad desarrollada en las 24hs precedentes o bien realizar un registro de actividades durante 3 día
    - - Los signos clínicos de déficit nutricional se manifiestan cuando los estados carenciales se hallan bastante avanzados.
        
        Evaluar
        
        • Peso - Talla
        
        • Perímetro cefálico
        
        • Pliegues cutáneos
    - - Indicadores del estado nutricional proteico
        
        Las proteínas musculares se pueden evaluar midiendo la excreción urinaria de creatinina en 24 horas
        
        Para evaluar las proteínas viscerales habitualmente se determinan las proteínas de síntesis hepática: Albúmina y transferrina
        
        El índice creatinintalla es una medida indirecta del estado proteico. Se calcula como cantidad de creatinina excretada en 24 hs en relación con la creatinina excretada por individuos normales de igual edad y sexo, multiplicado x100
      - Indicadores del estado nutricional en minerales y oligoelementos
        
        Se evalúa a partir de la medición de los niveles de hemoglobina y en el frotis el VCM y CHCM, ferritina sérica, y cinc en saliva y pelo.
      - Indicadores del estado nutricional vitaminico
        
        Dosaje de vitaminas sérico o de sus metabolitos