Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

MICU 13 - Coggle Diagram

- - - - หายใจหอบเหนื่อย (17/10/66)
      - มีเสมหะเหนียวข้น
      - ABG : Respiratory alkalosis (pH=7.52,pO2=102,pCO2= 28, HCO3=25.7) (17/10/66)
      - O2 sat 85% (17/10/66)
      - หายใจ 40 bpm (17/10/66)
      - decreased BS BL
      - ผล x-ray lung พบ pleural fluid ทั้ง2ข้าง
      - ผล sputum culture :Klebsiella pneumoniae MDR
    - - ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
    - - ลักษณะการหายใจไม่มีหายใจเหนื่อยหอบ แรง ลึก
      - ฟังเสียงปอดไม่มีเสียง crepitation, wheezing, stridor, rhonchi
      - ไม่มีภาวะ cyanosis ปลายมือ ปลายเท้าเขียว ปากเชียวคล้ำ
      - ABG : pH อยู่ในค่าปกติ 7.35-7.45, pO2 ค่าปกติ 80-100
      - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ BT 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
      - O2 sat keep มากกว่าเท่ากับ 92%
      - ผล CXR ปกติ น้ำในปอดลดลงหรือไม่มีเลย
      - Lab sputum ไม่ขึ้นเชื้อ Klebsiella pneumoniae MDR
      - ผู้ป่วยไม่หายใจต้านเครื่อง ventilator
    - - ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อย แรง ลึก ปลายมือปลายเท้าเย็น เขียวคล้ำ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงลักษณะการหายใจ
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโดยเฉพาะการหายใจ
      - Keep O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 92%
      - จัดท่านอนศีรษะสูง 15-30 องศา เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ผู้ป่วยหายใจดีขึ้น
      - ดูดเสมหะ เพื่อไม่ให้ทางเดินหายใจอุดตัน เมื่อผู้ป่วยมีอาการพร่องออกซิเจน
      - ดูแล tracheostomy care
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Levofloxacin 500 mg. INJ. 100ml
        500mg IV q 48hr วัน HD ให้หลัง HD
        ดูแลให้ได้รับยา fentanyl 20:1 iv in 8 ml/hr.
      - ตรวจเช็กรอยต่อต่าง ๆ ของเครื่อง หรือจัดท่อให้ไม่ให้หักพับ รวมถึงการใส่เครื่องช่วยหายใจกับผู้ป่วยว่าแน่นหรือไม่ เพื่อให้เครื่องช่วยหายใจทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปรับ mode ventilator Pi 18 PEEP 6 FiO2 0.4 RR 16
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Mysoven 200 MG. 2ซอง Inhalex forte 4 ml.
      - ติดตาม lab ABG CXR sputum culture
      - ดูแลให้ได้รับยา fentanyl 20:1 iv in 8 ml/hr.
    - - ผู้ป่วยหายใจตามเครื่อง แพทย์สั่งปรับ setting Pi 18 PEEP 6 FiO2 0.4 RR 16 ปลายนิ้วมือซีด
  - - - Hct =25.8% (17/10/66)
      - CKD stage 5
      - เยื่อบุตาซีด
    - - ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะซีด
    - - Hct มากกว่า 25.8 หรืออยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
      - Capillary refill < 2วินาที
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของภาวะซีด คือ อ่อนเพลียรุนแรง หัวใจเต้นเร็ว ตัวซีดเหลืองอย่างเห็นได้ชัด ปลายมือปลายเท้าเขียว
      - O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 92 %
    - - ประเมินภาวะซีดเช่น ดูเยื่อบุตาล่าง ดูปลายมือปลายเท้า Capillary refill < 2วินาที
      - ดูแลให้ได้รับยา folic acid 5 MG. TAB
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ Hct Hb
      - ติดตามสัญญาณชีพโดยเฉพาะค่า O2sat ให้ มากกว่าหรือเท่ากับ 92%
      - ดูแลให้ได้รับเลือด LPRC 1 unit (17/10/66)
      - สังเกตภาวะแทรกซ้อนของภาวะซีด เช่น อ่อนเพลียรุนแรง หัวใจเต้นเร็ว ตัวซีดเหลืองอย่างเห็นได้ชัด ปลายมือปลายเท้าเขียว
    - - ผู้ป่วย O2 sat 95-100% ยังมีภาวะซีดอยู่ ค่าHct ยังอยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้จึงไม่ได้ให้เลือดเพิ่ม Capillary refill > 2วินาที
  - - - ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - ผล INR: 1.63
      - Off ยา apixaban
      - ผู้ป่วยเป็น AF with sick sinus syndrome
      - EKG : atrial flutter (25/10/66)
    - - ดูแลให้ได้รับยา cordarone 150 mg iv drip in 30min
      - Monitor EKG
      - ติดตามผล lab INR
      - ติดตาม V/S BP keep MAP มากกว่าเท่ากับ 65 mmHg ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท
      - เฝ้าระวังและติดตามอาการที่เกิดจากลิ่มเลือดอุตตัน
      - บันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและเพิ่มความถี่ตามอาการที่เปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะอาการแสดงทางระบบประสาท
    - - ค่า INR อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
      - ประเมิน Glasgow coma scale
      - ไม่มีอาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันส่วนต่างๆของร่างกาย เช่น สมอง อาการแสดงคือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ค่า INR 1.63
  - - - แขนและขามีอาการบวม pitting edema grade +2
      - CKD stage 5
      - BUN=64.9 mg/dl (20/10/66)
      - Cr.=6.27 mg/dl (20/10/66)
      - eGFR=6.05 ml/min/1.73 m2 (20/10/66)
    - - รู้สึกตัว ไม่มีอาการสับสน
      - ผิวหนังมีความยืดหยุ่น
      - แขนและขาไม่มีอาการบวม หรือบวมน้อยลง
    - - ป้องกันอันตรายจากภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
    - - Observe v/s BP ก่อนและหลังล้างไต
      - Observe I/O
      - ดูแลให้ได้รับ lasix 500 mg 1 tab. oral pc. งดให้วันล้างไต
      - ประเมินอาการผิดปกติในภาวะน้ำเกิน เช่น บวมที่หลังมือหลังเท้าและขา อาการน้ำท่วมปอด เช่น นอนราบไม่ได้ ไอ ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการล้างไต วัน อังคารและวันศุกร์
      - ติดตามค่า UF ให้ได้เป็นไปตามเป้า 3-3.5 ลิตร ตามที่แพทย์ต้องการ
    - - หลังได้รับการล้างไต มีอาการหายใจเหนื่อย(17/10/66) ผู้ป่วยผิวแห้งและยังมีภาวะน้ำเกิน เมื่อวันที่ 24/10/66 ไม่สามารถดึงนำ้ล้างได้ได้ตามเป้าหมายเนื่องจากขณะล้างไตผู้ป่วยมี BP drop
  - - - ลดความวิตกกังวล ช่วยให้ญาติของผู้ป่วยผ่อนคลาย
    - - ญาติมีสีหน้ากังวล
      - ญาติถามถึงอาการผู้ป่วยทุกครั้งที่มาเยี่ยม
      - ญาติมักนำพระ น้ำมนต์มาให้ผู้ป่วย
    - - สีหน้าดีขึ้น คลายความกังวล
      - ไม่ได้ถามถึงอาการของผู้ป่วยทุกครั้ง
    - - แจ้งอาการของผู้ป่วยให้ญาติทราบเป็นระยะที่ญาติเข้ามาเยี่ยม
      - อธิบายอาการของโรค การรักษาให้ญาติผู้ป่วยทราบ
      - ประเมินความวิตกกังวล สร้างสัมพันธภาพด้วยท่าทีที่สงบ ให้ญาติเชื่อมั่นและไว้วางใจ ใบ้คำพูดกระชับเข้าใจง่าย ชัดเจน พูดด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวล
      - ประเมินความวิตกกังวลและสังเกตอาการ อาการแสดง
    - - ญาติคลายความกังวลมากขึ้น แต่ยังคอยถามสม่ำเสมอว่าวันนี้มีอะไรผิดปกติมั้ย
- - - - จัดท่านอนศีรษะสูง
      - ฟังเสียงหายใจและเสียงปอด
      - ติดตามผล chest x-ray
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ ventilator mode PCV PI 18 PEEP 6 FiO2 0.4 RR 16 ปรับ% Ti 22 Ftilg 2.0
      - ดูแลไม่ให้สายจากเครื่อง ventilator พับงอ
      - Lasix
    - - RR 32 bpm
      - Chest x-ray : (รอผล) มองไม่เห็นชายปอดด้านขวา ใกล้ๆขั้วปอดมีสีขาวขุ่น
      - ไม่สามารถไอเองได้
      - ไบคาบต่ำ
  - - - Hct = 30.3% L
      - CKD stage 4
      - AF c SSS on apixaban
    - - ดูแลให้ได้รับเลือด LPRC
      - ติดตาม lab Hct
  - - - ผู้ป่วยไม่ถ่ายตั้งแต่วันที่ 15/10/66
      - ผู้ป่วยนอนติดเตียง ไม่เคลื่อนไหว
    - - คลึงหน้าท้องบริเวณลำไส้ใหญ่ของผู้ป่วย เพื่อตรวจดูว่ามีกากอาหารตกค้างในลำไส้หรือไม่
      - บันทึกการขับถ่ายของผู้ป่วย
      - Inhalex
  - - - C-line
      - A-line
      - Endotracheal tube
      - retained foley’s catheter
    - - ดูแลทำความสะอาดของสายต่างๆ
      - ล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการทุกครั้ง
      - Observe V/S
- - - - การแบ่งระยะของภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        ระยะที่ 1
        ระยะของการเกิดความผิดปกติในการทำงานของหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยอาจเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง preload, afterload หรือ contractility
        
        ระยะที่2
        ระยะที่มีการ compensation หรือ การปรับตัว (compensated phase) ซึ่งระบบควบคุมการทำงานของหัวใจและเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีการปรับตัวเพื่อให้หัวใจสามารถทำงานในภาวะที่มีความผิดปกติได้
        
        ระยะที่ 3
        ระยะที่มีการทำงานของหัวใจล้มเหลว (decompensated phase) ซึ่งเป็นระยะที่การปรับตัวไม่สามารถช่วยพยุงการทำงานของหัวใจให้เป็นปกติ หัวใจจึงทำงานหนักขึ้นและเริ่มตายหรือเกิดการเปลี่ยนสภาพ ของหัวใจอย่างถาวร เป็นผลให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดให้เพียงพอต่อความต้องการ และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในที่สุด
  - - - หอบเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ
      - เจ็บแน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ขาบวม กดบุ๋มทั้งสองข้าง
      - มีการโป่งพองของเส้นเลือดดำที่คอ
      - ฟังได้เสียง Crepitation ที่ชายปอด
      - คลำพบตับโต กดเจ็บ
    - - AF
      - หายใจเหนื่อย
      - pitting edema grade +2
      - ฟังเสียงได้เสียง Crepitation
  - - - การรักษาด้วยยา มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราการตายเพิ่มความสามารถในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดภาระการทำงานของหัวใจ ป้องกันและชะลอการเสื่อมของหัวใจ ลดอาการรุนแรง ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวมากขึ้นและทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวประกอบด้วย กลุ่มยาขับปัสสาวะ กลุ่มยายับยั้งเอ็นไซน์แองจิโอเทนชิน กลุ่มยาปิดกั้นเบต้า กลุ่มยาดิจิทาลิส กลุ่มยาไนเตรท
      - รักษาด้วยการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจอิเล็กทรอนิกส์ ได้แก่ เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจเพื่อช่วยในการบีบตัว (Cardiac Resynchronization Therapy: CRT หรืออุปกรณ์อื่นตามข้อบ่งชี้ เพื่อลดภาระการทำงานของหัวใจและเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
      - การรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัดทำทางเยงหลอดเลือดหัวใจ โดยจะทำการผ่าตัดเมื่อพบว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดจากหลอดเลือด หัวใจตีบ โดยการต่อเพิ่มหลอดเลือดใหม่กับหลอดเลือดหัวใจ ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ โดยจะทำการผ่าตัด เมื่อหัวใจมีการทำลายจนไม่สามารถกลับคืนมาได้ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือการบำบัดอื่นๆ หรือมีข้อบ่งชี้ว่าระดับความรุนแรงของภาวะ หัวใจล้มเหลวอยู่ในระยะสุดท้าย
      - การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงและป้องกันการ
        กำเริบของโรค ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับความรู้และคำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต
    - - ได้รับ lasix 500 mg 1 tab. oral pc.
      - ได้รับยา Amiodarone 150 mg + 5DW 100 ml if drip in 3 hr
      - ได้รับยา apixaban 5 mg 1/2 oral pc. off (17/10/66)
  - - - สาเหตุ
        
        เบาหวาน
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        ไขมันในเลือดสูง
    - - Congestive heart failure
      - Hypertension
      - Dyslipidemia
      - Atrial fibrillation
      - Chronic kidney disease