Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case เตียง 10 Dx.Stroke Fast Track, ข้อมูลพื้นฐาน - Coggle Diagram
Case เตียง 10 Dx.Stroke Fast Track
ชื่อผู้ป่วย : ผู้สูงอายุหญิงไทย อายุ 61 ปี
ตึก มภร.16/2 MICU ห้อง 10
HN 650038098 AN 660013317
สถานภาพสมรส สมรส เชื้อชาติ ไทย
สัญชาติ ไทย ศาสนา อิสลาม
อาชีพ แม่บ้าน
รายได้ 10,000 บาทต่อเดือน จากลูกชาย
ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ
ที่อยู่ปัจจุบัน 99/16 ซ.นวลน้อย ถนนเอกมัย แขวงคลองตันเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพฯ
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 15 ตุลาคม 2566
น้ำหนัก 92 กิโลกรัม ส่วนสูง 158 เซนติเมตร
การวินิจฉัยโรคครั้งแรก Stroke Fast Track S/P rt-PA
การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย Stroke Fast Track
Chief complaint : อ่อนแรงซีกซ้าย 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 12:00 น. ขณะนั่งดูโทรทัศน์
รู้สึกอ่อนแรงที่แขนและขาซีกซ้ายทันที รู้สึกหนาวที่ผิวหนัง พูดไม่ชัด ไม่ปวดศีรษะ ไม่แน่นหน้าอก
ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล อาการเป็นเท่าๆเดิมตลอด
Past illness : Primary angleclosure glaucoma (PACG)(ต้อหิน)
S/P L-PI BE (ยิงเลเซอร์ผ่านขอบม่านตา) 5 ก.ค. 66
U/D DM,HT,DLP,AKI
General appearance :
17/10/2566 ผู้ป่วยสูงอายุหญิงไทย อายุ 61 ปี รูปร่างท้วม นอนอยู่บนเตียง รู้สึกตัวดี E4M6V5 ถามตอบรู้เรื่อง หายใจ room air ปากซ้ายเบี้ยว มุมปากซ้ายตกขณะพูด รับประทานอาหารเองได้ (soft diet) แขนขวา on injection plug ให้ NSS 1000 ml vein drip 80 ml/hr void เองใส่แพมเพิส
18/10/2566 ผู้ป่วยสูงอายุหญิงไทย อายุ 61 ปี นั่งอยู่บนเก้าอี้ข้างเตียง รู้สึกตัวดี E4M5V6 ถามตอบรู้เรื่อง มุมปากซ้ายตกเล็กน้อย หายใจ room air รับประทานอาหารเองได้ low salt,diabetic แขนขวา on injection plug ให้ Acetar 1000 ml vein drip 100 ml/hr หลังมือข้างซ้ายพบ phlebitis
19/10/2566 ผู้ป่วยสูงอายุหญิงไทย อายุ 61 ปี นั่งอยู่บนเตียง รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง หายใจ room air รับประทานอาหารเองได้ low salt,diabetic แขนขวา on injection plug ให้ Acetar 1000 ml vein drip 100 ml/hr มือซ้ายประคบ cold pack
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา rt-PA
กิจกรรมการพยาบาล
1.วัดสัญญาณชีพและประเมินทางระบบ ประสาท Glasgow Coma ทุก15 นาทีx 2 ชั่วโมง ทุก30นาทีx 6 ชั่วโมง ทุก1ชั่วโมงx 16 ชั่วโมง และทุก4ชั่วโมง
ดูแลให้นอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะสูง
งดอาหารและน้ำทางปาก เพื่อป้องกันการสำลัก เนื่องจากปากเบี้ยว ไม่มีแรงข้างซ้าย
ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังอาการภาวะแทรกซ้อนได้แก่ เลือดออกตามอวัยวะต่างๆภายใน 24 ชั่วโมง ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตสูง บ่งบอกว่า อาจเกิดภาวะเลือดออกในสมอง
7.ติดตามผล CT brian
ข้อมูลสนับสนุน
1.แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น Stroke Fast Track
ได้รับยา rt-PA
ได้รับยา rt-PA 90 mg ที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อวันที่ 15/10/66
ได้รับยา rt-PA 8.1 mg IV push then 72.9 mg IV drip in 1 hr วันที่ 16/10/66
3.U/D Hypertention
แรกรับที่ ER BP 200/110
วัตถุประสงค์
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยา rt-PA
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา rt-PA
ระดับความรู้สึกตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ระดับสัญชีพอยู่ในระดับปกติ
ไม่มีจุดจ้ำเลือด ไม่มีเลือดออกตามร่างกายและอวัยวะ
ผล CT หลังให้ยา rt-PA ไม่พบเลือดออกในสมอง
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4M6V5 หลังให้ยาหมด Motor power แขนซ้าย 5 ขาซ้าย 4 ดีขึ้นจากเดิม แขนซ้าย 4 ขาซ้าย 3
BP สูง 15/10/2566 192/110 mmHg 146/95 mmHg 140/95 mmHg 152/83 mmHg หลัง rt-PA หมด BP 154/91 mmHg นอกนั้นสัญญาณชีพปกติ
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา rt-PA คือ ภาวะเลือดออกในสมอง
ไม่ปวดหัวรุนแรง ไม่อาเจียน ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก
ไม่มีจุดจ้ำเลือดที่ใด ไม่พบภาวะแทรกซ้อนขณะให้ยา
ผล CT ไม่มีเลือดออกในสมอง
1.เกิดอันตรายจากภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงเฉียบพลัน
(Low tissue perfusion)
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน neuro signs ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับความรู้สึกตัว
ประเมิน vital signs ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการแสดงที่ผิดปกติ
ประเมิน NIHSS day 0,1,3,7,D/C เพื่อประเมินอาการผิดปกติทางสมอง
ให้ยาละลายลิ่มเลือด
rt-PA 90 mg ที่ห้องฉุกเฉิน (15/10/66)
rt-PA 8.1 mg IV push then 72.9 mg IV drip in 1 hr (16/10/66)
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการให้ยา เช่น อ่อนแรง ตาพร่ามัว หายใจลำบาก ปวดศีรษะ พูดไม่ชัด
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml iv drip 100 ml/hr ตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือด เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น
ติดตามผล CT brain
ข้อมูลสนับสนุน
วินิจฉัยเป็น Stroke fast track
ผล CT brain : old hypodensity lesion left basal ganglian
แขนขาอ่อนแรงซีกซ้าย
ปากเบี้ยว left facial palsy
Motor Power แขนซ้าย 4 ขาซ้าย 3
แขนขาขวา 5 , NIHSS 7 คะแนน (15/10/2566)
BP (15/10/2566) 192/110 mmHg
เกณฑ์การประเมินผล
NIHSS score ลดลงจากเดิม
ไม่มีอาการแสดงของภาวะเส้นเลือดสมองแตก ได้แก่ ซึมลง สับสน กระสับกระส่าย คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ ชักเกร็ง หมดสติ
ระดับสัญชีพปกติ BP ลดลง <185/110 mmHg
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้
ผลการประเมิน
ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด
NIHSS score = 7 (16/10/66)
NIHSS score = 3 (17/10/66)
NIHSS score = 3 (18/10/66)
NIHSS score = 3 (19/10/66)
BP หลังได้รับยาสลายลิ่มเลือด (15/10/2566) 154/91 mmHg
ระดับความรู้ตัวปกติ E4V5M6 Motor power แขนซ้าย 5 ขาซ้าย 4 แขนขาขวา 5
ไม่มีอาการ ซึมลง สับสน กระสับกระส่าย คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ ชักเกร็ง หมดสติ
3.เสี่ยงอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ยาตามแผนการรักษา Mediplot 20 mg. 1x1 tab po pc (ยาเดิม,มภร.18/2)
ให้ยาตามแผนการรักษา Losartan 50 mg. 1x1 tab po pc (ยาเดิม,มภร.18/2)
ประเมิน vital sign ทุก 4 ชั่วโมง
Monitor BP เพื่อเฝ้าระวังและประเมิน BP Monitor BP เพื่อเฝ้าระวังและประเมิน BP Monitor BP เพื่อเฝ้าระวังและประเมิน BP
เฝ้าระวังภาวะเส้นเลือดในสมองแตก ได้แก่อาการ แขนขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว เป็นต้น
ดูแให้ยาตามแผนการรักษา
-Nicardipine 0.1 mg/ml in 0.9% NSS) IV drip 5 mg/hr ; tritrate u
p 2.5 mg/hr every 5 min to keep bp < 180/105 mmHg (15/10/66)
-Nicardipine (1:5) IV drip 20 ml/hr (16/10/66)
เพื่อลดระดับความดันโลหิต ป้องกันการเกิด Brain edema ป้องกันการเกิดภาวะ Hemorrhagic Transformation
สังเกตอาการปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ชัก จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
ข้อมูลสนับสนุน
แรกรับวันที่ 15/10/66 BP 200/120 mmHg
ล่าสุดวันที่ 17/10/66 BP 180/87 mmHg
โรคประจำตัว : ความดันโลหิตสูง
วัตถุประสงค์ : ป้องกันอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
เกณฑ์การประเมินผล
BP <180/105 mmHg
ไม่มีอาการของภาวะเส้นเลือดในสมองแตกเพิ่ม เช่น แขนขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว ชักเกร็ง
ผลการประเมิน
BP = 151/72 mmHg (17/10/66)
BP = 162/79 mmHg (18/10/66)
BP = 137/73 mmHg (19/10/66)
ผู้ป่วยรู้ตัวดี ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีอาการปวดศรีษะรุนแรง แขนขาซ้ายขยับได้มากขึ้น
ไม่มีอาการของเส้นเลือดในสมองแตกจากความดันโลหิตสูง
6.ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยบอกว่ากลัวจะกลับไปเดินตามปกติไม่ได้
ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล และถามว่าจะได้ออกวันไหน
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงอาการและกระบวนการเกิดของโรคเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งแสดงความกระตือรือร้นในการช่วยเหลือ เข้าไปพูดคุยด้วยบ่อยๆ
เปิดโอกาสให้ญาติซักถามปัญหาและมีส่วนร่วมตัดสินใจในการรักษา อยู่เป็นเพื่อน
ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ ถึงอาการ ของโรค แผนการรักษา การให้ยาละลายลิ่มเลือดและการเฝ้าระวังอาการภาวะเสี่ยงในการเกิดโรคแทรกซ้อน การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ปอดอักเสบ ติดเชื้อ แผลกดทับ
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบลดสิ่งกระตุ้น เพื่อให้ผู้ป่วยได้ผ่อนคลายและได้พักผ่อน
สอบถามและประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพื่อให้ข้อมูลและการพยาบาลถูกต้องชัดเจนตามเป้าหมาย
วัตถุประสงค์ : เพื่อคลายความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม
ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับในพยาธิสภาพของโรค
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มขึ้น
หมั่นทำกิจวัตรประจำวันด้วยตัวเองเพื่อฟื้นฟูสภาพร่างกาย
จากการสอบถาม ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับเกี่ยวกับโรคที่เป็น และให้ความร่วมมือในการรักษา
4.เสี่ยงอันตรายจากภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง
กิจกรรมการพยาบาล
DTX premeal, hs, keep 80-180%
if DTX 181-230 ให้ Novorapid 2 u sc ac
231-280 ให้ Novorapid 4 u sc ac
281-330 ให้ Novorapid 6 u sc ac
331-380 ให้ Novorapid 8 u sc ac
ให้ Insulin aspart+protamine 30+70 u./ml INJ 3 ml at 7:30,15:30 น.
เฝ้าระวังภาวะ hyperglycemia ได้แก่ กระหายน้ำมาก เหนื่อยง่าย ตามัวซึม สั่น คลื่นไส้
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
-HbA1c
-FBS
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 ml iv drip 100 ml/hr
ประเมินระดับน้ำตาล โดย DTX premeal,hs
ข้อมูลสนับสนุน
โรคประจำตัว : เบาหวาน
DTX (15/10/66)
= 256 mg% (15:04 น.)
DTX (16/10/66)
= 191 mg% (06:00 น.)
= 219 mg% (20:00 น.)
DTX (17/10/66)
= 185 mg% (07:30 น.)
= 232 mg% (11:00 น.)
= 192 mg% (15:00 น.)
= 228 mg% (20:00 น.)
DTX (18/10/66)
= 215 mg% (06:00 น.)
= 287 mg% (15:00 น.)
DTX (19/10/66)
= 237 mg% (15:00 น.)
Glucose (FBS) = 267 (15/10/66)
Glucose (FBS) = 196 (16/10/66)
HbA1c = 8.2 (16/10/66)
HbA1c = 8.6 (03/01/66)
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันอันตรายจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง
เกณฑ์การประเมิน
ระดับน้ำตาลในเลือด 80-180 mg% ตาม
ไม่มีอาการของน้ำตาลในเลือดสูง คือ กระหายน้ำ คลื่นไส้อาเจียน หอบ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมลง หมดสติ
ผลการประเมิน
ไม่มีอาการกระหายน้ำ คลื่นไส้อาเจียน หอบ และระดับความรู้สึกตัวปกติ
ผล DTX ลดลงจากเดิม แต่ยังคุมเรื่องน้ำตาลไม่ได้
DTX (15/10/66)
= 155 mg% (20:45 น.)
DTX (16/10/66)
= 155 mg% (24:00 น.)
= 162 mg% (12:00 น.)
= 158 mg% (15:30 น.)
DTX (19/10/66)
= 170 mg% (06:00 น.)
แนะนำให้ผู้ป่วยควบคุมการรับประทาน และให้ดูแลเรื่องน้ำตาล ผู้ป่วยรับทราบและปฏิบัติตามคำแนะนำ
5.เสี่ยงต่อการสำลักเนื่องจากกล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงที่สัมพันธ์กับสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารอาหารให้เพียงพอ
-Soft diet low salt, diabetic
รักษาความสะอาดปากและฟัน แปรงฟันก่อนเพื่อกระตุ้นให้เกิดความอยากอาหาร
จัดท่านอนหัวสูง 30° เพื่อป้องกันการสำลักอาหาร
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอย่างช้าๆเพื่อป้องกันการสำลัก
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีปากเบี้ยวทางซ้าย รับประทานลำบาก
ผู้ป่วยบอกว่ากลืนลำบาก
ผล CT brain : old hypodensity lesion left basal ganglian
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการสำลัก
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่สำลักอาหารในเวร
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ไม่มีสำลัก
มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ
วัตถุประสงค์ : ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ข้อมูลพื้นฐาน