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CVA, 關鍵事件, : - Coggle Diagram
CVA
個人病歷
宗教
佛教
身高
173公分
職業
賣菜攤販
體重
96公斤
教育程度
國中
入院日期
2020/09/20
婚姻狀況
已婚
年齡性別
77歲/男
姓名
羅約翰
主訴
2020/09/20 15:45 起右側突然無力
護理問題
身體活動功能受損
1.日評估肌力及關節活動程度,觀察並鼓勵個案參與執行肢體活動,如下床、更換床單及進食準備。
2.安排舒適半坐臥位、腰背部及左側患肢予軟枕支托、每兩小時翻身預防壓瘡、並運用右側肢體協助左側肢體被動全關節運動3次/天,10-15分/次,關節活動範圍包括:屈曲、伸直、內收、外展、內旋。
3.每次執行床上被動關節運動時給予口頭稱讃,如:你做的很好、你比昨天進步等以增進復健活動自信心。
4.協助上下床時應將病床調整至與膝蓋等高,起床姿勢改變時動作緩和,先坐於床緣1-3分鐘,待無不適再穿鞋,下床站穩及坐輪椅等漸進式活動。
5.協助上下輪椅方式及輪椅煞車使用,協助輪椅置於個案左側與床呈45度角並固定,由家屬站於右側抓個案褲帶,個案左手抓住輪椅遠端扶手做轉位的動作。
6.當個案可採漸進式下床活動,則開始協助使用四腳助行器之技巧, 以健側手持助行器往前一步,患側下肢隨之往前一步,健側下肢再往前移動
7.鼓勵來訪家屬及同事共同協助執行復健活動,並觀察個案移位及下床活動情形,予適時指導或修正。
顱內適應能力下降
生活自理能力不足
吞嚥障礙
語言溝通障礙
照顧者角色緊張
無能為力
誤嚥風險
藥物
Esomeprazole 40mg/vial :
Nexium, Astra Zeneca
1PC QD IVF
抑制胃酸分泌,治療胃潰瘍
Enoxaparin sodium
6000iu/60mg/0.6ml
prefilled syringe
0.5PC Q12H SC
為肝素,具有抗血栓及抗凝血作用
Labetalol 200mg/tab
1PC PRN PC PO (Q8H IF BP>180/105)
降血壓
Mannitol (IVF) 300ml/bot
75ml Q4H IVF
降顱內壓、腦水腫。
現在病史:
入院經過
他今天下午在市場工作時,部分突然感覺到右側肢體無力,失去了知覺。沒有肌肉收縮,有眼球偏斜。因此,他被帶到Yeezen綜合醫院並轉入急診室進行IA(動脈內)血栓切除術檢查。
9/20 15:45在急診
GCS:E3V3M5, 瞳孔:3.0+/3.0+。
肌肉力量測試:右側0,左側5。
腦部電腦斷層顯示左半球輕微水腫,診斷為左側大腦中動脈( MCA)大面積梗塞。
T:36.8℃,BP:210/108 mmHg,P:58 bpm,每分鐘22次呼吸
未觀察到尿失禁或大便失禁的跡象。
給予Glycerol(甘油)靜脈注射 250ml Q12h及鼻胃插管處方。
NIHSS(腦中風評估量表):29
(NIHSS:< = 8:輕度 、8-15:中度、 < 15:重度)
09/21 02:00
夜班護理師發現病人意識發生變化
惱怒地睜開眼睛
一言不發,只是想用左手推開疼痛
換氣過度,瞳孔為 3.5(+) / 5(-)
值班醫生安排腦部電腦斷層
左大腦動脈(MCA)區域腫脹更嚴重
大腦中線(MLS)向右移動。
可服用如Glycerol、Mannitol之降腦壓藥物、抬高床頭30度以上、急性期應避免灌腸及用力解便、維持病室安靜、讓患者保持情緒的平穩。
通知家人
處方改為mannitol(甘露醇)靜脈注射 75ml Q4h。
轉入重症監護室進一步觀察
醫護人員幫他插了氣管插管,並給他戴上了呼吸器。
過去病史
高血壓
定期追蹤
病史10年
心房顫動
使用warfarin治療
肝硬化
病史5年
檢驗值
正常檢驗值
紅血球RBC
4.71 million
血紅素Hemoglobin
13.3g/dL
血比容Hemotocrit
46.5%
平均紅血球容積MCV
98.7fL
平均紅血球血色素MCH
32.5 pg/cell
平均血色素容積MCHC
32.9 g/dL
紅血球分佈寬RDW
12.2%
血小板Platelets
230000/μL
部分凝血酶原時間APTT
26.6 sec
全蛋白Total Protein
6.4 gm/dL
白蛋白Albumin
3.4 gm/dL
尿素氮BUN
11.2 mg/dL
鈉Na
138 mEq/L
鉀K
4.3 mEq/L
異常檢驗值
凝血酶原時間P.T
14.4 sec
使用warfarin、enoxaparin、sodium
正常血漿平均值Nor.Plasma
14.0 sec
高血壓10年
麩氨酸苯醋酸轉氨基酶AST
187 U/L
肝硬化5年
丙氨酸轉胺酶ALT
88.0 U/L
肝硬化5年
肌酸酐Creatinine
2.0 mg/dL
高血壓10年
家族史
母親
有高血壓、中風病史,5年前過世
父親
15年前因車禍過世
關鍵事件
徵象
BT:36.0℃,BP:160/92 mmHg,HR:76 下
RR:20次
(中風病人徵象:高血壓較易引起中風,其他數值較無關聯)
GCS:E4M6VA,瞳孔反應:3.5+/3.5+
肌肉力量:右側上下1分,左側上下5分
臨床症狀
語無倫次、翻身與上下床困難、無法舉右手
(中風症狀:
說話,語言上的任何問題
刺痛,身體任何部位麻木
記憶,任何記性方面的問題
失去平衡,與協調有關的問題
要命的頭痛
眼睛,任何視覺上的問題
互動情形
會因家人的誤會而生氣😤
家人協助他時會不耐煩🙄️
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