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Abdome Agudo Obstrutivo, REFERÊNCIA: TOWNSEND JR, C. M. et al. Sabiston…

- - - - Causa mais comum de obstrução alta
      - Decorrentes de cirurgias abdominais prévias
      - Tratamento conservador em 60-85% dos casos - em casos cirúrgicos: lise de bridas
      - Diagnóstico: histórico de cirurgia abdominal prévia + quadro clínico (dor em cólica, distensão abdominal, vômitos precoces e biliosos)
        
        radiografia compatíveis com obstrução de delgado (distensão de delgado, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas). Excluir outras causas de obstrução pela tomografia.
      - Tratamento:
        
        Inicialmente conservador com as medidas de suporte: jejum, SNG, hidratação endovenosa, correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos e reavaliações seriadas.
        O tratamento conservador das aderências intestinais está associado a maiores taxas de recorrência e menores intervalos livres de doença em comparação com o manejo operatório.
        
        Se o paciente apresentar piora clínica (febre, sinais toxêmicos, sensibilidade abdominal, leucocitose, surgimento de acidose
        metabólica) ou não houver uma resposta satisfatória em 48 horas, devemos indicar o tratamento cirúrgico, isso é, laparotomia
        exploradora (ou laparoscopia) para lise das aderências.
        
        Obstrução intestinal por bridas com febre, leucocitose e sensibilidade abdominal
        =
        tratamento cirúrgico
    - - Segunda causa mais comum de obstrução do intestino
        delgado (aproximadamente 20% dos casos).
        
        •doença metastática de outros tumores primários
        neoplasias do cólon, ovário, pâncreas e estômago.
        
        Tratamento: não há consenso sobre a estratégia de
        tratamento ideal para a obstrução intestinal maligna. A decisão
        de prosseguir com a intervenção cirúrgica requer ponderação
        cuidadosa dos riscos e benefícios, incluindo uma avaliação da
        expectativa de vida estimada e dos objetivos do tratamento.
    - - ✓ Hérnia agudamente encarcerada: cirurgia imediata (via inguinotomia).
        
        Se < 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico = tentativa de
        redução manual (manobra de Taxe):
        ✓ Sucesso: programar cirurgia eletiva.
        ✓ Sem sucesso: cirurgia imediata.
        
        ✓ Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento, tempo de evolução > 6-8 horas = cirurgia imediata via inguinotomia ou laparotomia se houver redução inadvertida ou espontânea na indução anestésica (para verificar a viabilidade das alças e fazer a ressecção do segmento isquêmico, se necessário).
        ✓ Se houver a presença de isquemia ou perfuração: contraindicado o uso de telas sintéticas para correção da hérnia pelo risco de infecção. Dar preferência para as técnicas de Bassini, McVay, Shouldice, que não utilizam prótese para o reparo da hérnia
      - Sinais de estrangulamento: sinais flogisticos, taquicardia, hipertermia= iguinotomia imediata sem uso de tela
    - - Complicação da colelitíase com obstrução da luz entérica por cálculo biliar
        
        Tríade de riegler
        
        Padrão radiológico de obstrução alta
        
        Imagem radiopaca por cálculo ectópico
        
        Aerobilia ou pneumobilia
        
        Tratamento
        
        Cirúrgico: laparotomia e enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia
        
        Síndrome de bouvert(cálculo impactado no duodeno): litotripsia por endoscopia
    - - Mais comum em crianças
      - Em adultos apresenta uma cabeça de invaginação
        
        1 – 5% das obstruções no adulto.
        ✓ Fatores de risco:
        • Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose hamartomatosa do TGI).
        • AIDS.
        ✓ cabeça de invaginação:
        • Intestino delgado: tumores benignos (GIST, adenomas) ou divertículo de Meckel.
        • Ileocólicas e colocólicas: adenocarcinoma é o mais comum.
      - Diagnóstico
        
        Rx: padrão de obstrução alta( distensão de alças; hidroaereos)
        
        TC: Imagem em alvo ou forma de "salsicha"
        
        USG: imagem em alvo ou do “pseudo-rim”.
      - Tratamento
        
        Cirúrgico: ressecção intestinal
        
        Crianças: enema
- - - - EXAME FÍSICO
        ▪︎Sinais sistêmicos: desidratação《vômitos abundante, obstrução intestinal alta》: taquicardia, hipotensão
        ortostática e oligúria.
        febre: (abscesso) ou outras complicações da obstrução (isquemia,
        necrose e perfuração intestinal).
        • Inspeção abdominal: distensão
        abdominal, cicatrizes abdominais. Não
        ▪︎ examinar a região inguinal (hérnias encarceradas)
        ▪︎Ausculta abdominal: peristaltismo de luta, aumento dos ruídos hidroaéreos, timbre metálico ou ruídos abafados, hipoativos ou até mesmo ausentes.
        ▪︎Percussão abdominal: timpanismo à percussão em todo o abdome. ☆Se houver timpanismo ao invés de macicez à percussão da região hepática (sinal de Jobert) ⚠️ perfuração intestinal.
        ▪︎Palpação abdominal: hérnias da parede
        abdominal ou região inguinal ou massas.
        ⚠️A sensibilidade dolorosa ou a descompressão brusca positiva podem indicar uma complicação da obstrução.
        ▪︎Toque retal: sempre deve ser realizado na suspeita de
        um abdome agudo obstrutivo {fecaloma,
        neoplasias ou corpo estranho}
  - - - EXAMES LABORATORIAIS
        ✓ Hemograma completo: leucocitose com desvio à
        esquerda (isquemia e perfuração), anemia (doença de
        Crohn, tumor de cólon direito, divertículo de Meckel).
        ✓ Eletrólitos: hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia.
        ✓ Gasometria arterial: alcalose metabólica (vômitos
        graves). Pode ocorrer acidose metabólica em uma
        evolução mais tardia e isquemia intestinal.
        ✓ Lactato sérico: o aumento sugere isquemia intestinal.
    - - Alguns sinais radiológicos são típicos:
        
        OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA
        ✓ Distensão gasosa intestinal. O padrão radiológico
        normal do intestino delgado é ausência de gás ou
        conteúdo gasoso em alças de até 2,5 cm de diâmetro;
        ✓ Níveis hidroaéreos (visualizados na posição
        ortostática);
        ✓ Distribuição mais centralizada no abdome;
        ✓ Visualização das pregas coniventes = “empilhamento
        de moedas”;
        ✓ Pouco ar nos cólons;
        ✓ Pneumoperitônio se houver perfuração; e
        ✓ Sinal de Rigler = ou sinal da parede dupla, visto na
        radiografia de abdome. É um sinal que se refere à
        visualização de ar fora da alça intestinal, delimitando
        sua parede devido à presença de gás na cavidade
        abdominal (pneumoperitônio). Também pode estar
        presente nas obstruções baixas com perfuração.
        
        OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA
        ✓ Distensão colônica (diâmetro bem maior que na obstrução de delgado);
        ✓ Visualização das haustrações colônicas;
        ✓ Localização mais periférica no abdome;
        ✓ Ausência de ar na ampola retal;
        ✓ Válvula ileocecal competente: a distensão gasosa limita-se ao cólon;
        ✓ Válvula ileocecal incompetente: distensão de intestino delgado e cólon;
        ✓ Volvo de sigmoide: a imagem típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido” ou “sinal do tubo dobrado”
        ou “sinal do bico de pássaro”, esse último, visto no enema; e
        ✓ Fecaloma: imagem com aspecto em “miolo de pão”. Também pode estar presente na obstrução por bolo de áscaris.
      - TOMOGRAFIA
        Deve ser solicitada quando a radiografia simples não indica intervenção imediata.
        É altamente sensível e específica para detectar a etiologia da obstrução, capaz de distinguir com precisão entre uma obstrução colônica mecânica e pseudo-obstrução.
        ▪︎Além dos sinais de obstrução intestinal (distensão de alças, níveis hidroaéreos, massa intraluminal, etc.), é importante identificar sinais de isquemia intestinal, indicando a necessidade de tratamento cirúrgico imediato.
        São eles:
        ✓ Ingurgitamento de vasos mesentéricos;
        ✓ Pneumatose intestinal; e
        ✓ Gás venoso portal ou mesentérico
      - ENEMA BARITADO
        Apesar de ser altamente confiável em revelar locais de
        obstrução intestinal e distinguir aderências de etiologias alternativas (por exemplo, neoplasias), não é utilizado de rotina.
        ▪︎Um sinal clássico de neoplasia colorretal que aparece no
        enema é o sinal da “maçã mordida”, e, no volvo, o sinal do “bico
        de pássaro”.
- - - - Cirurgia - Eletiva
        
        Colonoscopia - imediato