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Derrame pleural Câncer pulmonar de células pequenas Câncer pulmonar de…
Derrame pleural
Câncer pulmonar de células pequenas
Câncer pulmonar de células não pequenas
Derrame pleural
resumo
sintomas
dispneia
tosse
dor torácica
etiologia determina
exames
exame de imagem
radiografia torácica póstero-anterior
derrame de >200 mL de líquido
USG, TC tórax, estudo em decúbito lateral
líquido livremente ou loculado
se há ou não septações
aspiração/avaliação líquido pleural
bioquímica
citologia
cultura
natureza do derrame
tratamento
natureza do derrame
condição subjacente
Toracocentese terapêutica + remoção fluido
alivia dispneia, tosse
Definição
Causa: líquido acumulado superfícies pleurais parietal e visceral do tórax
líquido em fluxo anormal
Epidemiologia
1.5 milhão pessos/ano EUA
causas
principal
insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
malignidade
3 causa geral
2 > 50 anos
embolia pulmonar
doença viral
cirurgia de revascularização da artéria coronariana
cirrose
doenças pericárdicas
tuberculose
pneumonia
40% internados pneumonia tem
Etiologia
formação líquido espaço pleural > remoção
tipos
exsudativo
alterados fatores locais
transudativo
fatores sistêmicos
Fisiopatologia
causa primária
desequilíbrio produção x remoção líquido no espaço pleural
fisiológico
espaço pleural tem um pouco de líquido lubrificante, permite superfície do pulmão deslize no tórax no ciclo respiratório (15mL/dia)
ciclo
sai: sistema linfático na pleura parietal
entra: capilares da pleura parietal
fatores alterados
locais
exsudato: líquido rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH)
exemplo
infecção, infarto, tumor -> inflamação -> capilares com extravasamento
sistêmicos
transudato: líquido baixos níveis de proteína e LDH
exemplo
insuficiência cardíaca, ascite, cirrose, baixa pressão oncótica (hipoalbuminemia) -> pressão capilar pulmonar elevada
Classificação
Critérios de Light para diferenciação de transudato/exsudato
função
diferenciar transudativo x exsudativo
exsudato
• Proporção entre proteína pleural e sérica > 0.5
• Proporção LDH pleural e LDH sérico >0.6
• LDH pleural > que 2/3 do limite superior do normal para o soro
taxa de erro: 7.8% a 15%
Abordagem
primeira etapa do diagnóstico
confirmação do derrame pleural, USG
aspiração
diferencia transudato x exsudato
determina a possível etiologia + historia -> outros exames
História e exame físico
dispneia
tosse
dor torácica pleurítica
ausência murmúrios vesiculares
macicez à percussão
diminuição/ausência do frêmito tátil
diminuição da transmissão vocal na base do pulmão
História e exames adicionais fecham
história médica
ocupacional
medicamentosa
tromboembolismo
Investigações iniciais
radiografia torácica póstero-anterior e vista lateral
primeiro exame
justifica USG pleural
pneumonia
exames de sangue
hemocultura
coloração de Gram
cultura do escarro
ICC
toracocentese
transudato x exsudato
critérios de light
transudato causas
cirrose
nefrose
ICC
pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB) elevada
1500 picogramas/mL
Quilotórax
líquido estéril, inodoro, alcalino, leitoso
empiema
diagnóstico
quilomícrons na microscopia
triglicerídeos elevados
Exames de sangue e culturas
contagem total/diferencial de células, glicose, pH e citologia
derrame, parapneumônico, pus
cultura
predominância de linfócitos
marcadores de tuberculose
Estudos de imagem subsequentes
TC
tamanho/localização do derrame
loculações/identifica patologias adicionais
tuberculose
alterações parenquimatosas sutis
linfadenopatia mediastinal
primeira linha
ressonância nuclear
magnética (RNM)
invasão tumoral parede torácica/diafragma
distingui derrames benignos x malignos
idiopática
descarta embolia pulmonar
TC helicoidal
Broncoscopia, toracoscopia e biópsia de tecido
broncoscopia
não é rotina
função
derrame exsudativo idiopático
excluir pequenas lesões endobrônquicas malignas
Toracoscopia
paciente não melhora
causa derrame idiopática
suspeita de TB
biópsia de tecido
USG exudativo
malignidade ou TB
não tem toracoscopia
Novas investigações
procalcitonina
infecção bacteriana
História e exame físico
Principais
presença de fatores de risco (comuns)
insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e malignidade
dispneia (comuns)
derrame diminui espaço cavidade torácica
macicez à percussão (comuns)
macicez na área do derrame
Outros
dor torácica pleurítica (comuns)
dor que piora ao inspirar, tosse, movimento
tosse (comuns)
produtiva
pneumonia
não produtiva
coleção de fluidos
irritação das superfícies pleurais
murmúrio vesicular reduzido (comuns)
área do derrame
frêmito tátil diminuído ou ausente (comuns)
Fatores de risco
fortes
pneumonia
derrames parapneumônicos
segunda causa mais comum
neoplasia maligna
terceira causa mais comum
50a <
cirurgia de revascularização miocárdica recente
10% vão ter
insuficiência cardíaca congestiva
causa mais comum
fracos
embolia pulmonar
infarto do miocárdio recente
doença pulmonar ocupacional
artrite reumatoide
lúpus eritematoso sistêmico
insuficiência renal
derrame pleural induzido por medicamento
tratamento recente de estimulação ovariana
quilotórax
Investigações
radiografia torácica póstero-anterior e lateral
embotamento dos ângulos costofrênicos
se dispneia
justifica USG pleural imediata
ultrassonografia pleural
líquido no espaço pleural
localização área coleção de fluidos para toracocentese
lactato desidrogenase (LDH) e proteína no líquido pleural e no soro
exsudato x transudato
contagem de eritrócitos no líquido pleural
malignidade
trauma
derrames parapneumônicos
embolia pulmonar
100,000 eritrócitos/mm³
contagem de leucócitos e diferencial do líquido pleural
linfoma e TB
leucócitos elevados
citologia do líquido pleural
células anormais presentes em derrame pleural maligno
cultura do líquido pleural
derrame parapneumônico ou pus franco
crescimento microbiano positivo
pH do líquido pleural
<7.20
derrame parapneumônico
artrite reumatoide
malignidade avançada
Câncer pulmonar de células pequenas
Câncer pulmonar de células não pequenas