Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dx.Influenza with Pneumonia, นศพต.ชนาภา นุ่มภา เลขที่ 12 นศพต.ณัชชา…
Dx.Influenza with Pneumonia
ข้อมูลผู้ป่วย
เตียง B-1
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 26 ปี
On ET tube no.7.5
On Ng tube
มี AVF ที่แขนข้างซ้าย
A line ขาข้างขวา
Retain foley’s catheter
อาการสำคัญ (Chief complaints)
ปวดท้องและเหนื่อยมากขึ้น 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness)
9 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
เวลา 03.00 น. ผู้ป่วยมีอาการตัวร้อน บิดาคิดว่าน่าจะมีไข้ (ไม่ได้วัดอุณหภูมิ) จึงซื้อยาลดไข้เป็น Tiffy มา ให้ผู้ป่วยรับประทาน แต่อาการไม่ดีขึ้น
5 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
ผู้ป่วยมีอาการไอแห้งและเริ่มไอมากขึ้น แต่ไม่มีเสมหะ ร่วมกับผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ และเริ่มมีอาการแน่นท้องมากขึ้น บิดาให้ผู้ป่วยรับประทานยาขมิ้นชันอภัยภูเบศ 1 tab.) แล้วญาติจึงพามาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past illness)
U/D
ESRD
รักษาโดยการทำ Hemodialysis
คลีนิกแถวลุมพินี ทุกวัน อังคาร พฤหัส เสาร์
ยา
Fe - back inj. 2% N.K. inj. 5 ml.
(ferric hydroxide sucrose complex)
ครั้งละ 1 amp ทุก 2 สัปดาห์
ให้ 4/09/66
ยาฉีดเสริมธาตุเหล็กในผู้ป่วยโรคไต
Hypercrit 8,000 unit 1 week
Hypertension
รักษาโดยการให้ยา
Madiplot (manidipine) 20 mg. Tab. รับประทาน 0.5 (ครึ่งเม็ด) วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า (hold เช้าวันล้างไต)
เป็นยารักษาโรคความดันโลหิตสูง อยู่ในกลุ่มยาปิดกั้นไม่ให้แคลเซียมเข้าเซลล์ (calcium channel blockers) ออกฤทธิ์ 24 ชั่วโมง
ให้ 4/09/66
2.Hydralazine HCL 25 mg. TAB.
3.Losartan 50 mg. TAB.
4.Doxazosin 4 mg. TAB.
Problem list
1.การหายใจ
กิจกรรมการพยาบาล
Observe การหายใจ
จัดท่า Fowler’s position
Suction clear air way
(closed suction system)
ติดตามผล CXR
ฟังปอด
ประเมินภาวะ pneumonia จะได้ยิน fine crapitation sound
ดูแลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ
1.ดูแลตำแหน่งของท่อหายใจให้อยู่ตำแหน่งที่เหมาะสมตลอดเวลา
2.ดูแลไม่ให้มีการอุดตันหรือหักพับงอของท่อ
3.ดูแลไม่ให้ความดันลมของ cuff มากหรือน้อยเกินไป
4.ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดึงท่อหายใจออกเอง ตรวจเช็คว่ามีการยึดท่อที่แน่น ผูกมือในกรณีที่จำเป็น
ข้อมูลสนับสนุน
on ventilator PCV mode IP14 PEEP8 FiO2 0.4
RR 14 (TV 533 RR14 MV 7.3)
Dx.Influenza with Pneumonia
Influenza B virus Ag : Positive
Influenza A+B Ag : Positive
CXR : Cephalisation ด้านล่างปอด เป็นฝ้าขาวๆ (1/10/66)
ลักษณะการหายใจ : หายใจตามเครื่อง RR เวรเช้า 15 - 16 bpm
2.การติดเชื้อที่ปอด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการติดเชื้อ: ไข้ หนาวสั่น
2.V/S q 4 hr. วัด BT ดูอาการไข้
(
ถ้ามีไข้
เช็ดตัว เพื่อลดอุณหภูมิร่างกาย
ให้ พาราเซตามอล 500 mg 1 tab. Prn q 6 hr.)
3.ดูแลความสะอาดช่องปาก ป้องกันการติดเชื้อ
4.ดูแลให้ยา :
GPO-A-Flu (Oseltamivir) 75 mg. CAP.
1 แคปซูล ละลายน้ำ 5 cc รับประทาน 2 cc หลังล้างไต (เฉพาะวัน HD) เวลา 22.00 น.
ข้อมูลสนับสนุน
Dx.Influenza with Pneumonia
CXR : Cephalisation
BT (02/10/66)
06.00 น. = 38.5°c
10.00 น. = 38,2°c
14.00 น. = 38.1°c
Lab
WBC
1/10/66 : 5.89 10^3/uL ปกติ
Neutrophils
1/10/66 : 77% สูง
Influenza B virus Ag : Positive
Influenza A+B Ag : Positive
ได้รับยา
1.GPO-A-Flu (Oseltamivir) 75 mg. CAP.
1 แคปซูล ละลายน้ำ 5 cc รับประทาน 2 cc หลังล้างไต (เฉพาะวัน HD)
เป็น ยาต้านไวรัส (antiviral drug) ที่มีฤทธิ์เป็น neuraminidase inhibitor ใช้รักษาและป้องกัน (prophylaxis) ไข้หวัดใหญ่, influenza A และ B
3.ESRD stage 5
ข้อมูลสนับสนุน
ทำ Hemodialysis bed side ทุกวัน จันทร์ พุธ ศุกร์
02/10/66 ทำ HD Lt.AVF (แขนข้างซ้าย) time 4 hr. (Order UF 3.5L) (2/10/66)
Lab
Bun 39.3 mg/dL สูง
Creatinine 9.44 mg/dL สูง
eGFR (by CKD-EPI) 6.85 ml/min/1.73m2
ต่ำ
(stage 5 น้อยกว่า 15)
ปัสสาวะออกน้อย
เวรเช้า 70 ml (2/10/66)
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการทำงานของเส้น AVF
คลำ thrill
ฟัง bruit
Record I/O
ติดตามผล Lab หลังฟอกไต
Creatinine,Bun, eFR
ติดตาม total UF หลังล้างไต
Total UF = 3,532 ml (2/10/66)
การดูแลขณะทำ hemodialysis
1.วัด V/S (PR,RR,BP ) ทุกๆ 30 นาที และ record V/S และ BFR,VP,TMP,UFR,fluid remove ลงในใบล้างไต
2.ประเมินดูการทำงานของ AVF
คลำ thrill, ฟัง bruit
ก่อนทำ hemodialysis
ติดตามผล Lab
CBC = Hct,Plt,WBC
Electrolyte = Ca,Na,Cr,P,K,HCO3
Lactate = Bun,Creatinine,
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยก่อนฟอกไต
Pitting Edema ประเมินภาวะน้ำเกิน
ประเมินการทำงานสาย AVF
คลำ thrill, ฟัง bruit
ชั่งน้ำหนักหลังฟอกไต
4.มีภาวะซีด
เดิมก่อนให้เลือด Hct = 23.5% (02/10/66)
มี Order ให้ LPRC 1 unit
2/10/66 : ให้ LPRC Gr.A+ rh+ ปริมาณ 268 ml
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามผล Lab
Hct. หลังให้เลือด
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับเลือด
(ได้รับ 02/10/66)
ขณะให้เลือด
วัด V/S ก่อนและหลังให้เลือด 15 นาที
วัด V/S ทุก 1 ชั่วโมง หลังให้เลือด
1 ชั่วโมง หลัง
เลือดหมด
ประเมินอาการแพ้เลือด : ผื่น คัน หนาวสั่น ตัวร้อน
ก่อนให้เลือด
ตรวจสอบเลือดตามแบบฟอร์มให้เลือด
(ถุงกับใบเลือดต้องตรงกัน หากมีตัวหนังสือไม่ชัด จาง เลอะให้ส่งคืน)
Gr.
ชนิดเลือด
ชื่อ-นามสกุล pt ที่รับเลือด
เลขที่
วันหมดอายุ
ปริมาณ
Record การให้ผู้ป่วยรับ
Fe - back inj. 2% N.K. inj. 5 ml. (ferric hydroxide sucrose complex) ครั้งละ 1 amp IV intraHD ทุก 2 สัปดาห์
5.Hypertension
ยาที่ได้รับ
1.Manidipine 20 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า (hold เช้าวันล้างไต)
2.Hydralazine HCL 25 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน (hold เช้าวันล้างไต)
3.Losartan 50 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น (hold เช้าวันล้างไต)
4.Doxazosin 4 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
BP (02/10/66)
06.00 น. = 192/86 mmHg.
10.00 น. = 182/88 mmHg .
14.00 น. = 163/96 mmHg.
กิจกรรมการพยาบาล
วัดความดัน
ดูแลให้ยา
1.Manidipine 20 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า (hold เช้าวันล้างไต)
2.Hydralazine HCL 25 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน (hold เช้าวันล้างไต)
3.Losartan 50 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น (hold เช้าวันล้างไต)
4.Doxazosin 4 mg. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น (hold เช้าวันล้างไต)
นศพต.ชนาภา นุ่มภา เลขที่ 12
นศพต.ณัชชา อุปมัยรัตน์ เลขที่ 15