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Reumatologia, Artrites, Osteoporose, Fibromialgia, Laboratório em…
Reumatologia
Artrites
Reumatoide
Inflamação sistêmica com poliartrite simétrica de pequenas articulações e manifestações extrarticulares (olho seco, uveíte, fibrose, nódulos reumatoides); ("artrite tem padrão ascendente")
Fisiopatologia: Inflamação sinóvia forma Pannus que leva à invasão óssea gerando erosões e deformidade
FR: genéticos (HLA-DRB1/4), gravidez, puerpério, tabagismo, obesidade, infecções, autoanticorpos (FR+ e antiCCP)
Cllínica
Artrite simétrica aditiva de pequenas articulações (mãos e pés, poupando intarcarpofalangeana distais - IFD), coluna torácica e lombossacra;
Padrão inflamatória (Rigidez matinal>1h) com mialgia, fadiga, febre baixa e nódulos subcutâneos (superfície extensora); Sd de Jogern (oftalmológico) - mulher de meia idade
Desvio ulnar, pescoço de cisne e abotoadura
Extrarticulares: Sd Caplan (pneumoconiose com nódulos e AR) e Sd de Felty (Esplenomegalia, Leucopenia e AR)
Laboratório
Soropositivo (FR+/antiCCP+) ou negativo, há soroconversão; FAN +30%, provas inflamatórias (VHS/PCR); Artrocentese inflamatório
Imagem
Redução dos espaços articulares (IFP, MtF e punho); Osteopenia justarticular (hipodenso) e erosões periarticulares
Critérios
Acometimento articular
Artrite/alteração de imagem
Sorologia
FR e antiCCP/ACPA
Duração dos sintomas
Maior que 6 semanas
Provas inflamatórias
PCR ou VHS aumentado
Diag 6-10
Tratamento
Sintomático (AINE/Corticoide) + DARMD (AntiReum Modificadora da doença)
Sintomático
AINE/Corticoide dose baixa
DARMD
Droga Anti Reumática Modificadora da Doença
Convencional
Metotrexato, Leflunomida, Cloroquina, Sulfassalazina
Biológicas
Rituximab, infliximab, adalinumab
Gotosa
Depósito cristais de ácido úrico (se acima 7 mg) -> Urato (articulação e via urinária: artrite e nefrolitiase). Déficit eliminação (90%) ou produção
Fatores de risco: Homem, 40 anos, tabagismo, uso tiazídico
Fases Clínicas
Artrite gotosa aguda
Monoartrite aguda (Podagra metacarpofalangeana)
Período intercrítico
Recaídas, deformação?
Hiperuricemia assintomática
Gota tofosa crônica
Tofo gotoso, urato com granuloma, poliartrite e depósito em partes moles
Diferencial Artrocentese: Cristais birrefringentes negativo, febre baixa e sem leucocitose.
Tratamento
Crise aguda
AINE (Indometacina), Colchicina (microtúbulos, leucócitos não fagocitam cristais) e Corticoide sistêmico/intrarticular
Não dosar ou alterar ác. urico
Profilaxia
MEV e redução hiperuricemia: Probenecide aumenta excreção renal e Alopurinol impede formação ac urico (inibe xantina oxidase)
Psoriásica
FR negativo (Soronegativa); Acometimento das ênteses, HLA B27
"Diferencial": Espondilite anquilosante; (Inflamação com fusão vertebral: Sindesmófito), predominante axial com início em Sacroileíte ascendente; Homens jovens com dor lombar associado a uveíte anterior; Teste de Schober
Artrite + Psoríase
Poliartrite simétrica periférica com psoríase com acometimento axial e sacroileíte; Pega IFD; Pode
Abordagem geral
Características de dor
Mecânica
Rigidez matinal <30 min, piora após uso, inflamação incomum, instabilidade comum
Partes moles
Rigidez rápida e localizada, piora durante uso, inflamação sob bursas e tendões, instável se dano tendíneo
Inflamatória
Rigidez matinal>30min, piora com repouso, edema, Inflamação com outros sintomas sistêmicos
Identificar
Localizado/sistêmico
Artrite/artralgia (Inflamação x Dor)
Agudo/crônico (6 semanas)
Simétrica/assimétrica (Osteoartrite e reumatoide X espondiloartrite e gota)
nº articulação
Oligoarticular
2-4; Espondiloartrites
Poliarticular
5+; Reumatoide, psoriasica, Lupus
Monoarticular
1; Infecciosas, trauma
Aditiva/migratória/intermitente
Periférica/axial (Artrite reumatoide, FR X espondilite anquilosante)
Epidemiologia
Mulher
Jovem
Lupus, Artrite reumatoide, Esclerose sistêmica
Idoso
Osteoporose, Osteoartrite
Criança
AIV, Febre reumática
Homem
Jovem
Gota, Espondilite anquilosante
Idiopática Juvenil (AIJ)
Síndrome articular crõnica em menor de 16 anos
Formas Oligoarticular (mais comum, 1-4 art, FAN+), poliarticular, e sistêmica (Still: Febre diária/exantemica que piora com calor/adenohepatoespleno)
Pseudogotosa
Depósito de pirofosfato de cálcio
Séptica
Osteoporose
Secundária
Doenças endócrinas
Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Hipogonadismo, Cushing, DM
Doenças Gastrointestinais
Dç Celíaca, Dç inflamatória gastrointestinal, síndromes disabsortivas
DRC, DPOC, Imobilidade,
Doenças Inflamatórias
Artrite reumatoide, espondilite anquilosante
Doenças Hematológicas
Mieloma múltiplo, leucemias e linfomas, hemoglobinopatias
Medicações
Glicocorticoides, TARV, Lítio, anticonvulsivantes, ISRS, furosemida, pioglitazona
Risco de Fratura
Abordagem inicial: FRAX (Avaliar risco de fratura)/ABRASSO
Se zona vermelha, tto farmacológico
Se zona amarela, investigar com densitometria
Se zona verde, tto farmacológico desnecessário
Recalcular o FRAX com densitometria óssea (Clínico -> DMO)
Introdução
Baixa massa óssea (quantidade) e deteriorização da microarquitetura e taxa de remodelação óssea (Aumento da fragilidade e risco de fraturas)
FR não modificáveis: Sexo feminino, >60 anos, menopausa precoce, hipogonadismo masculino, HF
FR modificáveis: Tabagismo, etilismo (3 doses/dia), baixa ingesta cálcio, deficiência vitamina D, sedentarismo
PTH da paratireoide faz RANKL ligar na RANK e osteclasto ativar (Ca Osso -> Sangue); Calcitonina inibe osteoclasto
Diagnóstico
DMO score < -2,5
Fratura por fragilidade de quadril
Risco elevado no FRAX
Osteopenia+ fratura vertebral/umero proximal/radio distal
Clínica
Silenciosa, SE fratura
Fratura vertebral: Assintomática ou com dor/cifose/redução altura (2cm ultimo ano)
Fratura quadril/punho: após queda (colo e intertrocanterica/ terço distal do rádio)
Exames
Densitometria Óssea
T-score
Osteopenia
-1 a - 2,5
Osteoporose
Menor que -2,5
Osteoporose grave
Menor que -2,5 com fratura
Normal
Maior que -1
Para mulheres pós menopausa e homens com mais de 50 anos
Z-Score
Baixa massa óssea
Menor que -2
Para mulheres pré menopausa e homens com menos de 50 anos
Normal
Maior que -2
Indicação
Mulheres 65, homens 70 (sem FR); ou Mulheres menopausa, homens 50 (com FR)
Antecedente de fratura de fragilidade, medicações associados a perda de massa óssea e em tratamento para osteoporose (monitoramento)
Radiografia
Coluna torácica ou lombar (no diagnóstico, perda de altura 4cm, história de fratura, uso de glicocorticoide por 3 meses
Indicação
Rastreamento em mulheres 70, homens 80 com T<1; Mulheres 65, homens 70 com T<1,5; Mulheres pós menopausa, e homens 50 com FR (Estatura/corticoide)
Laboratoriais
Causas Secundárias
Ca, Fósforo, PTH, Vitamina D, FA, Calciúria 24h, Hemograma, Creatinina, THS, Cortisol
Marcadores Ósseos
Bons para acompanhamento
CTX (marcador reabsorção) e P1NP (marcador formação)
Tratamento
Não farmacológico
Ingesta de frutas, vegetais, produtos lácteos; Exercício com sustentação de peso/resistência; Retirar tabagismo/álcool
Suplementação de Ca: Carbonato de Ca/Leite/Queijos (Necessidade: 1000 mg/dia)
Farmacológico
Antirreabsortivas
Bifosfonados
Alendronato, Risedronato (VO) e Ác. Zoledrônico (EV)
Complicação: Esofagite, mialgia, fratura atípica (zolendronico)
Anticorpo monoclonal
Denosumab (2 doses anuais)
Complicações: Fraturas atípicas, celulite
Modulador do receptor de Estrogênio (SERM)
Raloxifeno
Complicação: Fogacho, náusea, TVP (menopausa)
*TRH
Análogo PTH
Teriparatida
Limite de 1,5 ano de uso, indicado se não responsivo a antirreabsortiva
Complicação: Hipercalciúria, CA
Ação Dupla
Romosumabe
Complicação: Aumento de RCV
Avaliar em 5 anos de uso, se fratura, usar 10 anos; se não, avaliar DMO (se suspender, reavaliar em 3 anos)
Fibromialgia
Clínica
Dor musculoesqueléticas com fadiga e "nódulos musculares"
11 dos 18 tender points com exclusão de doenças orgânicas (baixa sensibilidade)
Critério baseado no Índice de dor generalizada (IDG) e Escala de gravidade dos sintomas (EGS) - 7/5 ou 3/9
2019: AAPT
Dor em 6 das 9 regiões
Fadiga e/ou distúrbio do sono
Presença dos critérios 1 e 2 por 3 meses
Não é diagnóstico de exclusão
Tratamento
Moduladores centrais da dor: Amitriptilina, ciclobenzaprina, duloxetina? gabapentina?
Tratar síndromes associadas
Não farmacológico: TCC e atividade física
Hipóteses fisiopatológicas
Multifatorial: Estresse físico, ambiental, infecção + Distúrbios do sono
Resulta em queda no 5HT, aumento substância P (hipersensibilidade dolorosa)
"Distúrbio do processamento central álgico, resulta em dor musculoesquelética crônica e fadiga"
Epidemiologia: Mulher, 40 anos, com SII, distúrbio do sono, dores e fadiga
Diagnósticos diferenciais: Síndrome da fadiga crônica (neurastenia) e Síndrome miofascial (muscular localizada com áreas adjacentes por digitopressão)
Laboratório em Reumatologia
Exames Gerais
Marcadores de Inflamação
Não são exclusivos de doenças reumáticas
Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
Prot fase aguda se ligam Hb; Sedimentação do anticoagulado; Resposta lenta.
Calcular valores (Homem é idade/2 e mulher idade+10/2)
Elevado em Envelhecimento, obesidade, anemia e insuficiencia renal; Reduzido em policitemia, insuficiência cardíaca
Proteína C reativa (PCR)
Mais sensível que VHS; pico em 72h. Elevação sem inflamação é DRC (5-10 mg/L). Não se eleva no Lupus
Marcadores que elevam
VSH, PCR, Ferritina, Haptoglobina, Complemento, Amiloide A etc
Marcadores que são consumidos
Albumina, Transferrina, Transferritina
Complemento
Lupus e vasculites consumem C3 e C4 (Marcador de atividade)
Procalcitonina elevada em infecção e baixa em inflamação
Diferencial Anemia ferropriva/doença crônica - Ferritina aumentada (100) não é ferropriva
Autoanticorpos
Alguns são + em pessoas saudáveis, nem todo doente é +
Fator Reumatoide e anti-CCP
Nem sempre, mas positivos na maior parte das AR (pior título pior prognóstico)
Fator anti-nuclear
Anticorpos contra antígenos celulares, comum em Jogern, Hashimoto, Graves, Esclerose sistêmica, Lupus
Título: Mais diluído significa pior (valorizar 1/160)
Padrão: Pontilhado fino denso não associado a autoimune sistêmica
Nuclear homogêneo, pontilhado grosso sugerem Lupus (antiDNA, anti-p-ribossomal falam de atividade, bem como c3/c4), anti histona diagnostico
ANCA
Alterado em vasculites ANCA associadas
p-ANCA
Poliangeite microscopica e Granulomatose eosinofílica
c-ANCA
Muito específico, associado a Wegener; anti PR3 associado
Anti-fosfolípede
Síndrome do anticorpo antifosfolípede, tb + na Lupus; 5 anticorpos
Aumentam risco de eventos tromboembólicos
Exames de Imagem
Líquido Sinovial
Solicitar se monoartrite aguda
Cristais
Gota/Pseudogota
Cultura/Gram
Séptica
Hemorragia
Tumor, TB, Trauma
Colagenoses
Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
Introdução
Afeta mais mulheres negras (9:1)
FR: Genéticos (Consumo de complemento, HLA-DR2 e HLA-DR3) e ambientais (Luz ultravioleta, microorganismos, hormônios)
Autoanticorpos formam imunocomplexos com deposição sistêmica (aumento RCV)
Autoanticorpos
Anti-nucleares
Anti-DNA nativo
Associação com nefrite, permite avaliar atividade da doença
Anti-Histona
Associação com farmacoinduzido, Lupus-like
Anti-SM
Mais específico, mas pouco sensível
Anti-RNP
Associado a doença mista do tecido conjuntivo
Anti-LA (SSB)
Sjogern, ausência de nefrite
Anti-RO (SSA)
Sjogern, Lupus neonatal (BAVT), FAN -, Fotossensibilidade
Anti-citoplasmáticos
Anti-P ribossomal
Associado às psicoses (Esquizofrenia?)
Anti-membrana
Anti-Células
Anti-linfócito, antiplaqueta, anti-hemácia
Anti-fosfolípides
Anticoagulante lúpico (alarga TTPa no laboratório), anti b2 glicoproteína e anticardiolipina (Associados à trombose)
Laboratório
Exame FAN engloba anti nuclear e anti citoplasmático; Anti RO aparece FAN-
Padrões de FAN
Nuclear homogêneo
Anti DNA, anti-histona
Nuclear pontilhado
Anti RO, anti LA, anti anti SM
Critérios Diagnósticos
EULAR/ACR (2019)
FAN> 1/80 + 10 pontos (1 clínico e 1 imunológico), 1/domínio
Domínio imunológico
Antifosfolipídeo
Qualquer um dos 3 (2)
Complemento
Consumo de c3 ou c4 (3), c3 e c4 (4)
Anticorpo específico
Anti SM ou anti DNA (6)
Domínio Clínico
Constitucional
Febre> 38,3 (2)
Mucocutâneo
Alopécia não cicatricial (2), Úlcera (2), Lupus discoide subagudo (em anel, fotoexposto, poupa face, 4), Lupus agudo (eritema malar/asa de borboleta, 6)
Articular
Artrite/dor com rigidez em 2+ articulações (6); Artropatia de Jaccoud (reversível)
Serosa
Derrame pleural/pericárdico (5), pericardite (6)
Hematológico
Leucopenia (3), Plaquetopenia (4), Anemia hemolítica (coombs+, 4)
Neuropsiquiátrico
Delirium (2), Psicose (3) Convulsões (5)
Renal
Proteinúria 0,5 (4), Nefrite II/V (Membranosa, 8), Nefrite III/IV (Proliferativa difusa, 10)
SLIC - (2012)
Não obriga FAN+ (AntiRO faz FAN -)
Avaliação de Atividade
VHS, PCR, consumo C3/C4, anti-DNA, anti-P,
Tratamento
Comum
Protetor solar, cessar tabagismo, Hidroxicloroquina e controle comorbidades
Lupus Leve
AINE e/ou Corticoide em dose baixa
Lupus Moderado
Corticoide em dose alta E imunossupressor (Micofenolato, Azatioprina, Metotrexato)
Lupus Grave
Corticoide em dose altíssima (Pulsoterapia) E imunossupresor pesado (Ciclofosfamida, Rituximabe)
Casos Específicos
Lupus Neonatal
Anticorpo adquirido da mãe (Anti ro e anti la)
Causa BAVT (ECO fetal), Erupção cutânea (couro cabeludo, perioral), alterações hepáticas
Lupus farmacoinduzido
Anti-histona com complemento normal, poupa rim e SNC
Associado com PHD (Procainamida, Hidralazina, D-Penicilamina), diltiazem, isoniazida
Síndrome de Sjogren
Doença inflamatória sistêmica que afeta o colágeno, autoimune e idiopática
Síndrome do Anticorpo antifosfolípede (SAF)
Esclerose sistêmica
Febre Reumática
Quadro Clínico
Sintomas constitucionais com eventos em articulação, coração, pele e snc
Poliartrite assimétrica migratória em grandes articulações, não deformante
Cardite, sequela como Valvopatia mitral (sopro de regurgitação da insuficiência); Cronifica como estenose
Eritema Marginatum (Anelar), Nódulos subcutâneos em superfície flexora
Coreia de Syndenham (SEP oposta ao parkinsonismo); Piora com estresse, melhora com sono
Introdução
Complicação tardia da faringoamigdalite por Streptococcus pyogenes (Beta Hemolítico do grupo A)
Mecanismo de mimetismo molecular 2-4 semanas depois
Epidemiologicamente relevante na infância e em países subdesenvolvidos. FR: Episódio prévio
Profilaxia
Primária
Tratar faringite até 9 dia
Secundária
Penicilina benzatina a cada 3 semanas
Sem cardite: Até 21 anos ou 5 anos após surto
Se cardite leve: Até 25 anos ou 10 anos após surto
Se cardite grave: Até 40 anos
Se cirurgia valvar: Sempre
Tratamento
Erradicação Strepto
Penicilina Benzatina 2,4 mi IM
Medidas Específicas
Artrite -> AAS, Naproxeno
Cardite -> Corticoide dose alta
Coreia -> Benzodiazepínico/Haloperidol/Fenobarbital
Diagnóstico
Critérios de Jones
Maiores
Artrite, Cardite, Eritema marginado, Nódulos SC, Coreia
Menores
Artralgia, Febre (38), PCR/VHS, PR ECG (BAV 1)
Obrigatório
Cultura, Teste rápido, ASLO (Estreptolisina O) e Anti DNAse B
Obrigatório, 2M, 1M e 2m (Ou Syndeham isolada)
Corticoterapia
Efeitos Colaterais
Endócrino
Supressão Adrenal
Sd de Cushing exógena
Hiperglicemia, ganho de peso, hipogonadismo
Pele
Cardiovascular
Aterosclerose, aumento PA,
Gastrointestinais
Gastrite, úlcera péptica
Osteomuscular
Osteoporose
Em osso trabeculado, risco em dose baixa a partir de 3 meses. Principal causa OP secundária
Miopatia
Fraqueza de cintura pélvica, reversível em 3-4 semanas
Neuropsiquiátricos
Euforia, insônia, ansiedade,
Ocular
Catarata e glaucoma
Imunológicos
Infecções mesmo em doses baixas, maior risco se associado a DMARDs
Redução eficácia vacinas (vacinar pré corticoterapia)
Glicocorticoides
Sintéticos que mimetizam Cortisona natural com finalidade anti-inflamatória e imunossupressora
Potência
Média
Predinisona, Predinisolona, Deflazacort, Triancinolona
Anti-inflamatório e imunossupressão a longo prazo. Pouco mineralocorticoide
Alta
Dexametasona, Betametasona
Anti-inflamatória aguda máxima, mineralocorticoide mínima
Baixa
Hidrocortisona e Cortisona
Pouco anti-inflamatório, muito mineralocorticoide (Reposição hormonal)
Padronização (Predinisona)
Dose baixa
<7,5 mg
Manutenção
Dose moderada
<30 mg
Dose inicial crônica
Dose alta
< 100 mg
Dose inicial em caso subagudo
Altíssima dose
Maior que 100 mg
Dose inicial em caso agudo com ameaça a vida
Pulsoterapia
Maior que 250 mg por 1-3 dias
Condições graves; efeito rápido
Interferência
Idade <12 anos (maior clearance), Hipotireoidismo, Sd nefrótica, Diálise
Doença hepática, Anticonvulsivante, rifampicina, Alumínio, Mg, Eritromicina, Cetoconazol
Desmame
Risco de exacerbação da doença e insuficiência adrenal
Retirada progressiva: 10/20% por semana/2s
Dose-dependente
Se 30 mg, retirar 10/semana
Se 20 mg, retirar 5/semana
Se 10 mg, retirar 1 mg a cada 4 semanas
Síndrome da retirada
Mialgia e artralgia
Controle sintomático (AINE até 4d)
Atentar-se
Atualizar vacinação, investigar TB, Hept B/C, avaliar glicemia/HAS; Profilaxia osteoporose
Profilaxia
Bactrim (Pneumocistose)
Ivermectina (estrongiloidiase)
Dose única matutina reduz efeitos colaterais;
Deficiência de Vitamina D
Introdução
10% absorvido, 90% exposição solar
Valores de 25-OH Vitamina D
Metas
Saudáveis <60 anos: Maior que 20
Idosos/Osteoporose: Maior que 30 a 60
Deficiências
Risco de Osteoporose e fratura: 10-20
Risco de defeito de mineralização e osteomalácia: Menor que 10
Risco de intoxicação: Maior que 100
Formas Graves
Raquitismo
Mineralização defeituosa das placas de crescimento
Osteomalácia
Mineralização defeituosa durante a remodelação óssea
Clínica: Dor óssea difusa, fraturas patológicas, deformidades,
Laboratoriais:
Imagem: Pseudofratura (Zona de Looser), mineralização inadequada/ Osteopenia e osteoporose na DMO
FR: Baixa exposição solar, Defeito na hidroxilação, aumento de metabólitos
Tratamento
Colecalciferol (D3)
Dose de ataque 50k semanal 6-8 semanas; Manutenção 7-14k semanal com alvo de 30
Calcitriol (1,25OH2D3)
Se DRC ou doença hepática (Associado a risco de hipercalemia)