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DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES - Coggle Diagram
DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
DEFINICIÓN
Todas aquellas actuaciones escritas que utilizan el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o cualquier persona
Uso exclusivo del médico
Catalogación de legalidad porque adquiere legalidad ante las autoridades
Pueden adquirir carácter judicial
La normativa de este documento se basa en la Constitución de 1978 en su artículo 43 y la Ley General de Sanidad del año 1986, en su artículo 10. Y la ley 41/2002, de 14 de Noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente.
CARACTERÍSTICAS
La
forma
de redactarlo es muy variada, en función del contenido del documento
La mayoría son en
soporte
electrónico, pero algunos son en papel como el consentimiento informado
El
modelo
puede ser en cuartillas como los partes o en tamaño folio como las instrucciones previas
La
posición
del papel varía, puede ser apaisada o siguiendo el eje mayor del papel
La
estructura
es la siguiente
Encabezamiento
Cuerpo del documento
3.Lugar y fecha
Identificación del destinatario
PARTES
Documento en el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad o del público en general un determinado hecho que ha conocido o ha tenido intervención
PARTES JUDICIALES
Partes de lesiones:
notificación que realiza el médico a la autoridad judicial, para ponerle en conocimiento de unas lesiones
Lesiones criminales
Lesiones autoinflingidas
Lesiones accidentales
Partes de lesiones en vinolencia de género:
tiene un mayor número de datos tanto desde el punto de vista físico como del psicológico
Varías copias
Parte de lesiones de maltrato infantil:
de la misma forma que los de violencia de género
PARTES SANITARIOS
Parte de notificación de enfermedades de declaración obligatoria (EDO):
posibilita el control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles y los brotes epidémicos
Parte de notificación e sospecha de reaccione adversas al medicamento (RAM)
PARTES LABORALES
Partes laborales de incapacidad temporal:
cuando el trabajador por causa de enfermedad o accidente no puede realizar su trabajo temporalmente y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social
Incapacidad temporal por contingencias comunes:
cuando el origen del accidente o enfermedad no es laboral
Incapacidad temporal por contingencias profesionales
: debido a un accidente de trabajo o enfermedad profesional
Incapacidad permanente/invalidez:
cuando el trabajador presenta reducciones anatómicas o funcionales graves que disminuyen su capacidad laboral
PARTES DE INFORMACIÓN PÚBLICA
Documentos los cuales el destino de la comunicación es el público en general. Su objetivo básico que es dar información de evolución de las lesiones de personas de impacto social o famosas
ACTAS
Reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener la prueba de este
Acta de nacimiento:
cuestionario para la declaración de nacimiento en el registro civil
Acta de exhumación:
procedimiento por el cual se saca de la sepultura un cadáver o restos humanos
Acta de traslado del cadáver
CERTIFICADOS
Documentos oficiales en los que se recogen hechos, actos o estados en los pacientes atendidos por parte del médico
Certificado médico ordinario:
consta de los datos personales y el estado de salud del solicitante en el momento de la petición. Destinado a producir efectos ante terceros
Certificado médico de defunción:
recoge datos de la identificación del cadáver, del facultativo. la causa, fecha y hora de muerte
Certificado de nacimiento:
datos personales del recién nacido, lugar, fecha y hora. Primero se le inscribe en el Registro Civil y se encía el certificado de nacimiento a los progenitores
Certificado de aptitud:
para la revisión o obtención de
Permiso de conducir
Tendencia y usos de armas
LA RECETA MÉDICA
Es un documento de tipo médico-legal por el cual el médico establece una relación simultánea con el paciente y con el farmacéutico
Esta regulada por el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre
Hay diferentes tipo de receta médica
La receta del sistema sanitario público
La receta de centros sanitarios privados
Las recetas con regímenes especiales como la MUFACE, ISFAS y MUGEJU
Las recetas médicas públicas o privadas se pueden emitir en
Soporte papel para cumplimentar manual o informatizada
En soporte electronico complementadas con una hoja de información al paciente de entrega obligada, donde se recoge la información del tratamiento necesario para facilitar el uso adecuado de los medicamentos o productos sanitarios prescritos
Receta Electrónica Interoperable del Ministerio de Sanidad permite sacar medicamentos prescritos en cualquier farmacia del país
Datos básicos
Datos del paciente
Nombre, apellidos, fecha de nacimiento
Asistencia Sanitaria pública, el código de la tarjeta sanitaría individual. Y los extranjeros el código de la tarjeta sanitaria europea.
Asistencia sanitaria privada, el número de DNI o NIE del paciente, si es menor de edad el de sus padres. Y los extranjeros el número de pasaporte
Datos del medicamento
Denominación de/los principios activos
Denominación del medicamento
Dosificación y forma farmacéutica
Vía o forma de administración
Formato
Número de envases a dispensar
Posología
Datos del prescriptor
Nombre y apellidos
Número de colegiado
Firma
Otros datos
Fecha de prescripción
Fecha prevista de dispensación
Nº de orden de dispensación de la receta
HISTORIA CLÍNICA
Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial
Documentos con regulación normativa de la Historia clínica
Consentimiento informado
Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado. Por lo general es verbal, pero es escrito en los siguientes casos
Intervención quirurgica
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
Aplicación de procedimientos que suponen un riesgo o inconveniente notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente
Debe ser especifico para cada intervención diagnostica o terapéutica
No se necesita consentimiento cuando
Supone un riesgo para la salud publica
Existe un riesgo inmediato grave para el paciente
El consentimiento por representación se da cuando
El paciente no es capaz de tomar decisiones
El paciente este incapacitado legalmente
Es menor de edad
Instrucciones previas
Recoge la autonomía del paciente y su derecho a decidir. Cuando el paciente no pueda expresar lo que se quiere que se le realice, se le realizara como esta recogido en sus instrucciones previas.
Características generales
Documento escrito a mano
Dirigido al médico responsable de su asistencia
Se efectúa con perspectiva de futuro
Recoge la expresión de una serie de instrucciones sobre objetivos vitales, valores personales e instrucciones médicas
Informe clínico de alta
Documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de este, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnostico y las recomendaciones terapéuticas
Informe de alta voluntaria
documento por el cual el paciente o responsable legal, dejan constancia de su decisión y aceptan las consecuencias. Se debe entregar el DNI, pasaporte o permiso, fecha y hora en el que se da de alta
Informe de alta forzosa
Cuando el paciente se niega a firmar el alta voluntaria, o se niegue a aceptar un tratamiento diagnostico en otro centro. En ese caso la dirección del centro sanitario, oirá al paciente y si persiste se podrá ejecutar el alta forzosa poniendo a la autoridad judicial para que lo confirme
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente