Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
IMG_0065
โรคกรดไหลย้อน
(Gastroesophageal reflex disease; GERD),…
โรคกรดไหลย้อน
(Gastroesophageal reflex disease; GERD)
พยาธิสรีรวิทยา
ในคนปกติเมื่อเกิดกรดไหลย้อนเข้ามาในหลอดอาหาร มักถูกหลอดอาหารบีบตัวแบบ primary peristalsis ไล่กลับลงไปสู่กระพาะอาหาร ขณะตื่นจะกลืนน้ำลายเฉลี่ยนาทีละ 1 ครั้ง นอกจากนี้ การเกิดกรดไหลย้อนเองก็สามารถกระตุ้นให้เกิดการกลืนน้ำลายบ่อยขึ้นด้วย โดยทั่วไปหลังรับประทานอาหารจะมีโอกาสเกิดกรดไหลย้อนจากกระเพาะเข้ามาในหลอดอาหาร ได้ 1-4 ครั้ง โดยไม่เกิดอาการ แต่ในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนสามารถมีอาการเกิดขึ้นได้ เนื่องจาก
- น้ำย่อยจากกระเพาะไหลย้อนเข้ามาในหลอดอาหารมีจำนวนครั้ง หรือระยะเวลามากขึ้น
- ประสิทธิภาพในการบีบตัวของหลอดอาหารเพื่อไล่น้ำย่อยลงสู่กระเพาะอาหารลดลง (impaired esophageal contraction) ทำให้น้ำย่อยค้างในหลอดอาหารนานกว่าปกติ หรือกลไกในการกลืนน้ำลายลดลง
การประเมินสภาวะสุขภาพ
การซักประวัติ
-
Subjective data
อาการเสียดท้อง รู้สึกแสบร้อนบริเวณกลางอก การไหลย้อนของกรด ทำให้เกิดรสเปรี้ยวหรือขมในลำคอ, อาเจียนบ่อย, ท้องอืด และภาวะกลืนลำบากมักเกิดขึ้นเฉพาะในกรณีที่รุนแรงเท่านั้น
การตรวจทางร่างกาย
- ตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก และบริเวณท้องอย่างละเอียด
เพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อน
- ทดลองให้ยาลดกรดชนิด proton pump inhibitor (PPI) ขนาดสูง (PPI Test) เช่น omeprazole (miracid®), esomeprazole (nexium®), rabeprazole (pariet®), lansoprazole (prevacid®) เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ แล้วสอบถามอาการหลักที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ หรืออาการที่ทำให้ผู้ป่วยรำคาญที่สุด ถ้าอาการดังกล่าว ดีขึ้นมากกว่าร้อยละ 50 อาจแสดงว่าผู้ป่วยเป็นโรคกรดไหลย้อน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ส่องกล้องตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น (Esophago-Gastro-Duodenoscopy) อาจเห็นการอักเสบอย่างรุนแรง และแผลในหลอดอาหารส่วนปลายเหนือกระเพาะอาหาร ซึ่งเกิดจากโรคกรดไหลย้อน
- ส่งตรวจวัดค่าความเป็นกรดด่าง (pH) ในหลอดอาหารและคอหอยส่วนล่าง (Ambulatory 24-Hour Double–Probe pH Monitoring) วิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนโดยตัววัดค่าความเป็นกรดด่าง ของคอหอยส่วนล่าง มักจะวางอยู่เหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนประมาณ 2 เซนติเมตร (pharyngeal probe) ส่วนตัววัดค่าความเป็นกรดด่างในหลอดอาหารจะวางอยู่เหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างประมาณ 5 เซนติเมตร (esophageal probe) เมื่อค่าความเป็นกรดด่างของ pharyngeal probe ต่ำกว่า 5 และค่าความเป็นกรดด่างจาก esophageal probe ต่ำกว่า 4 ระหว่างหรือในขณะที่มีกรดไหลย้อนขึ้นมาจากกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง และระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของค่าความเป็นกรดด่างดังกล่าวนานกว่าปกติ อาจบ่งบอกว่ามีโรคกรดไหลย้อน
การตรวจพิเศษ
- การเอกซเรย์ Upper Gastrointestinal (GI) Series X Ray การใช้เอกซเรย์เป็นเพียงการตรวจดูความเสียหายที่เกิดขึ้นกับระบบภายในของร่างกาย เช่น หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และสำไส้ แต่การตรวจเอกซเรย์เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้วิเคราะห์ได้ว่าเป็นภาวะไหลย้อนหรือไม่ เพียงแต่สามารถช่วยวินิจฉัยในกรณีที่อาการที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ภาวะไหลย้อน
- การส่องกล้อง Endoscopy จะต้องมีการให้ยานอนหลับก่อนการส่องกล้อง เนื่องจากต้องใช้กล้อง ซึ่งติดอยู่กับท่ออ่อนยาว ๆ สอดเข้าไปทางปากเพื่อผ่านไปยังหลอดอาหารและหูรูด กล้องสามารถช่วยให้แพทย์มองเห็นภาพภายในหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เพื่อใช้ในการวินิจฉัย รวมทั้งสามารถทำการตัดชิ้นเนื้อและนำมาตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์
เพื่อระบุถึงระดับความรุนแรงของปัญหาได้
- การตรวจวัดสภาพกรดด่างในหลอดอาหาร Esophageal pH Probe เครื่องตรวจลักษณะคล้ายเส้นลวดจะถูกสอดเข้าไปทางจมูกผ่านไปยังส่วนล่างของหลอดอาหาร หัวตรวจจะสามารถตรวจปริมาณกรดที่ไหลย้อนเข้ามา ในหลอดอาหารและทำให้สามารถระบุได้ว่ามีภาวะไหลย้อนหรือไม่
อาการและอาการแสดง
- อาการของหลอดอาหาร แบ่งเป็น 2 กลุ่มตาม The Montreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease ได้แก่
- กลุ่มอาการที่เฉพาะต่อโรคกรดไหลย้อน (typical reflux syndrome) คือ อาการแสบร้อนหน้าอก (heartburn) หรืออาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ร้าวขึ้นมาที่หน้าอกหรือคอ และอาการเรอเปรี้ยว (acid regurgitation) จากการศึกษาพบว่า อาการแสบร้อนหน้าอก และเรอเปรี้ยว เป็นอาการเด่นในสัดส่วนที่พอกัน
- กลุ่มอาการเจ็บแน่นหน้าอกจากโรคกรดไหลย้อน (reflux chest pain syndrome) คือ มีอาการเจ็บหน้าอกคล้ายอาการเจ็บหน้าอกจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ซึ่งมีอาการบริเวณหลังกระดูกกลางหน้าอก (sternum) สามารถร้าวไปที่หลัง คอ กราม หรือแขนได้ อาการมักเป็นขึ้นหลังรับประทานอาหาร อาจมีอาการตอนกลางคืนทำให้ต้องตื่นขึ้นเพราะอาการเจ็บอกได้
- อาการทางกล่องเสียงและปอด ได้แก่ อาการเสียงแหบ เสมหะมาก ไอเรื้อรัง และหอบหืด
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา
โรคกรดไหลย้อน มีอาการทั่วไป ได้แก่ แสบร้อนและมีแรงกดทับหลังกระดูกหน้าอก ซึ่งผู้ป่วยมักอธิบายว่ามีอาการเสียดท้อง กรณีส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากการผ่อนคลายกล้ามเนื้อหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหาร (LES) อย่างไม่เหมาะสม เพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่ไม่ทราบสาเหตุ อาการของโรคมักเกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหาร (LES) อ่อนแอหรือผ่อนคลายชั่วคราวบ่อยครั้ง ซึ่งเป็นภาวะที่ทำให้กรดในกระเพาะอาหารและเอนไซม์ไหลเข้าสู่หลอดอาหาร กรดไหลย้อนพบได้บ่อยมากหลังจากรับประทานอาหาร เนื่องจากตำแหน่งนี้ช่วยให้กรดไหลย้อนกลับได้มากขึ้นเมื่อ LES ผ่อนคลาย โรคกรดไหลย้อนเกิดขึ้นได้ในทุกกลุ่มอายุ และคาดว่าจะส่งผลกระทบต่อผู้คนประมาณ 19 ล้านคน โรคกรดไหลย้อนเป็นปัญหาระบบทางเดินอาหารส่วนบนที่พบมากที่สุดในผู้ใหญ่ (สมาคมระบบทางเดินอาหารอเมริกัน, 2011)
การพยากรณ์โรค
หากควบคุมโรคกรดไหลย้อนไม่ได้ อาจลุกลามไปสู่ปัญหาร้ายแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้ เนื่องจากเกิดการกัดกร่อนอย่างรุนแรง ทำให้เกิดแผลในหลอดอาหารและเลือดออกได้ และกรดไหลย้อนเรื้อรัง หากเกิดในเวลากลางคืนจะเสี่ยงต่อการสำลัก มะเร็งชนิดต่อม (Adenocarcinoma) สามารถพัฒนาได้จากเนื้อเยื่อก่อมะเร็ง (เรียกว่า Barrett's epithelium) การเกิดแผลทีละน้อยหรือซ้ำซากสามารถทำลายเนื้อเยื่อหลอดอาหารได้
-
การวินิจฉัยโรค
- การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น (Esophagogastroduodenoscopy ; EGD) การส่องกล้องดูภายในหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น ถือเป็นมาตรฐานในการตรวจหาความผิดปกติของหลอดอาหาร เช่น การมี hiatal hernia
- การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr. esophageal pH monitoring) เป็นการตรวจที่ดีที่สุด แต่พบว่า 25% เกิดภาวะแทรกซ้อนทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบจากการตรวจวัด
- การตรวจวัดกรดและน้ำย่อยไหลย้อนจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (Multichannel intraluminal impedance pH monitoring) การตรวจชนิดนี้เป็นวิธีการตรวจแบบใหม่
ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นการตรวจมาตรฐานในผู้ป่วยกรดไหลย้อน และมาทดแทนการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (24 hr. esophageal pH monitoring)
- การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal manometry) ซึ่งไม่ได้มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคโดยตรง
- การกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram) มีประโยชน์น้อยในการวินิจฉัยโรค แต่การกลืนแป้งแบเรียมสามารถประเมินการเกิดหลอดอาหารตีบจากโรคกรดไหลย้อน หรือมีภาวะรูเปิดกระบังลมหลวม (hiatal hernia)
- การวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนโดยการทดลองให้การรักษาด้วยยาลดกรดกลุ่มยับยั้งโปรตอนปั้ม (proton pump inhibitor test: PPI test) ข้อดีของการทำ PPI test มีราคาถูกกว่าวิธีตรวจกรดในหลอดอาหาร มักนิยมใช้ยาลดกรดกลุ่มยับยั้งโปรตอนปั้มในขนาดสูง เช่น ให้ omeprazole 40 mg/day เป็นเวลา 7-14 วัน
-
การรักษา
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การนอนศีรษะสูง และการนอนตะแคงซ้าย จะช่วยให้การเกิดกรดไหลย้อนน้อยลง หลีกเลี่ยงการนอนหลังอาหารทันที หลีกเลี่ยงอาหารมื้อใหญ่ หลีกเลี่ยงอาหารไขมันสูงการหลีกเลี่ยงยาที่อาจทำให้เกิดกรดไหลย้อน ได้แก่ meperidine, morphine, calcium channel blockers หรือ diazepam เป็นต้น หรือการงดสูบบุหรี่
- การรักษาด้วยยา โดยยาที่ควรให้เป็นอันดับแรก คือ ยากลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊ม ได้แก่ omeprazole, rabeprazole, pantoprazole และ esomeprazole เป็นยาลดกรดที่ให้ผลการรักษาที่ดี เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น เช่น H2 receptor antagonist การรักษาด้วยยา omeprazol ขนาด 20 มิลลิกรัม วันละ 1-2 ครั้ง ให้รับประทานติดต่อกันเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ หรือใช้เวลานานกว่านั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย
- การรักษาโดยการผ่าตัด ทำโดยการใช้กล้อง ที่นิยมมากคือการผ่าตัดหุ้มโดยรอบหลอดอาหารส่วนปลาย เรียกว่า laparoscopic Nissen (360-degree) fundoplication หรือหุ้มรอบบางส่วน เรียกว่าToupet (270-degree) fundoplication ผลข้างเคียงจากการผ่าตัด ได้แก่ การตัดถูกเส้นประสาทเวกัส (vagus nerve) ม้ามได้รับอันตราย หรือการผ่าตัดรัดแน่นบริเวณหูรูดหลอดอาหารส่วนปลายแน่นไปจนกลืนลำบาก มีอาการท้องอืด (bloating) จากการไม่สามารถอาเจียน หรือเรอออกได้หลังผ่าตัด ในปัจจุบันมีวิธีการรักษาใหม่ เช่น การรักษาด้วย Endoluminal gastroplication คือ การสร้างให้เกิดรอยจีบที่ตำแหน่งรอยต่อหลอดอาหารส่วนล่าง ด้วยระบบเอนโดซินซ์ (EndoCinch) เป็นเครื่องเย็บขนาดเล็กยึดติดกับปลายกล้องส่องเข้าไปในหลอดอาหาร โดยใช้เพียงยาสงบประสาทขนาดอ่อน หลังทำเสร็จผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้โดยไม่ต้องพักค้างในโรงพยาบาล และสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ปกติในวันรุ่งขึ้น หรือการใช้ Linx reflux management system
-
- กลไกป้องกันของเยื่อบุผิวของหลอดอาหารถูกทำลายจากกรด
-
3.3. มีการทำลายกลไกการไหลเวียนเลือด รวมทั้งการควบคุมความเป็นกรดด่าง กำจัดของเสีย และสิ่งที่เป็นอันตรายต่อเซลล์
3.2. มีช่องว่างระหว่างเซลล์เยื่อบุผิวของหลอดอาหาร (Intercellular space) เนื่องจากเซลล์เยื่อบุผิวของหลอดอาหาร (Epithelial cell) มีการเชื่อมต่อกัน ทำให้การแทรกซึมของกรดเข้าไปในชั้นใต้เยื่อบุผิวได้ยาก แต่พบว่าผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนมีช่องว่างกว้างกว่าคนปกติถึง 3 เท่า
3.1. มีการทำลายชั้นเยื่อเมือก (mucous layer) และสารไบคาร์บอร์เนตที่มีความเป็นด่าง ซึ่งจะเคลือบเยื่อบุผิวหลอดอาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
- การประเมินอาการ เพื่อจำแนกอาการตามที่ผู้ป่วยรู้สึก บันทึกระยะเวลาที่เริ่มต้นอาการ ความถี่และความรุนแรง และความสัมพันธ์ระหว่างอาการกับประเภทอาหารต่างๆ
- ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับวิถีการดำเนินชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงต่างๆ เช่น ไม่ควรนอนหรือเอนกายทันทีหลังรับประทานอาหาร ควรเว้นระยะเวลาห่างอย่างน้อย 3 ชั่วโมง
- การพยาบาลผู้ป่วยสำหรับการทำ esophagogastroduodenoscopy (EGD)
-
-
-
ความหมาย
ภาวะที่มีกรดหรือน้ำย่อยไหลย้อนจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
เช่น การอักเสบของเยื่อบุผิวของหลอดอาหาร หรือการอักเสบของช่องปากและลำคอ หรือทางเดินหายใจส่วนบน
-