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Hemorragia Digestiva Baixa, Características de uma HDB de Alto Risco,…

- - - - Malformações AV com dilatações submucosas e erosões mucosas
        
        Congênitas ou adquiridas
        raras até 60 anos
        
        Associações:
        
        Estenose Ao: Sd de Heyde
        
        IR
        
        D. V. Willenbrandt
        
        Rendu Osler Weber -> teleangectasia hemorragica hereditária
      - Diagnóstico:
        
        Colonoscopia
        blus hemorrágico
        aparência de samanbaia
        
        Arteriografia
        padrão ouro;
        fase arterial: enchimento venoso precoce
        
        tratamento:
        
        embolização/ vasopressina
        
        cauterização com plasma de argônio, laser, termocautério
        
        adrenalina, alcool absoluto, etonolamina
        
        hemoclip
  - - - Local mais comum:
        Descendente e Sigmoide
        População:
        Idosos
        Quadro Clínico:
        Assintomático, ou dor abdominal inespecífico com obstipação, se acometimento do lado esquerdo, e melena se acometimento do lado direito
        Diagnóstico
        Colonoscopia
        Clister Opaco
      - A diverticulose parece ser causada por uma combinação de fatores e é mais comum à medida que as pessoas envelhecem, comem uma dieta não vegetariana ou têm suscetibilidade genética. Embora o sigmoide e o cólon descendente sejam os locais mais comuns de diverticulose em pessoas de ascendência europeia, na Ásia o cólon ascendente é o local mais comum.
        
        São classificados em 2 tipos:
        
        Congênitos ou Verdadeiros: Acometem mais o lado direito, e possuem todas as camadas intestinais -> O divertículo de Meckel é o grande exemplo de divertículo verdadeiro;
        
        Adquiridos ou Pseudodivertículos: Ocorrem por impactação fecal, especialmente em Cólon Descendente e Sigmoide, devido a serem mais estreitos, e não possuem muscular.
        
        Complicações
        A impactação fecal pode causar proliferação bacteriana, isquemia local, diverticulite, perfuração e abscessos.
  - - - RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)
        
        • Limitada ao retocólon
        • Limitada à mucosa
        • Progressão ascendente e contínua
        
        retossigmóide (50%),
        
        colite esquerda (30%)
        
        pancolite em (20%)
         Frequentemente poupa o ânus
        Alterações patológicas
        • Erosões da mucosa → hemorragia (manifestação + comum)
        • Perda de haustrações → Rx em cano de chumbo
        • Pseudopólipos → pós-inflamatórios
        • Criptite → à biópsia
      - • Acomete todo o TGI (boca ao ânus)
        • Poupa o reto
        • Padrão transmural
        • Acometimento salteado / descontínuo
        íleocolite em (>50%)
        ileíte exclusiva (10%)
        colite exclusiva (10%).
         Doença anal – 33%
         Doença retal – 0%
        Alterações patológicas
        • Úlceras aftóides (manifestação + precoce)
        • Pedras de calçamento (cobblestones)
        • Granuloma não-caseoso (30% biópsia)
        • Estenoses (maior indicação cirúrgica)
        • Fístulas
        • Fissuras perianais
      - Manifestações Clínicas das DII
        • Febre e dor abdominal
        • Diarreia invasiva, crônica
        
        Manifestações Extra-intestinais
         Resposta Imune
         Colangite Esclerosante (RCU)
         Uveíte
         Eritema nodoso (DC) e Pioderma Gangrenoso (RCU)
         Dor articular / Espondilite Anquilosante (DC)
         Cálculo Renal (DC)
        
        Diagnóstico
        
        Exame endoscópico + biópsia
        (1) RCU: retossigmoidoscopia
        (2) DC: trânsito de delgado + ileocolonoscopia
         ASCA: Crohn 60%
         P-ANCA: Retocolite 70%
        
        Complicações das DII
        
        Megacólon Tóxico
        • Mais comum: Retocolite, + no transverso
        • Diagnóstico: distensão + dor + febre + leucocitose + ↓PA + cólon transverso > 6cm (ao Rx)
        • Tratamento: ATB + corticoide ± ciclosporina por 24-48h
        o Se refratário: colectomia + ileostomia
         Reconstrução do trânsito intestinal em 2º tempo (cirurgia de Hartmann)
        
        Câncer Colorretal
        • Mais comum: Retocolite
        • Fatores de Risco: extensão e duração
        • 8 a 10 anos de doença: colonoscopia + biópsia
        • Biópsia com displasia de alto grau ou câncer = colectomia
        
        Tratamento Clínico das DII
        • Step-up ou Top-Down
        
        Aminosalicilatos: Messalazina, Sulfassalazina
        
        Corticoide: via retal, oral ou EV
        
        Imunossupressor: MTX, Azatioprina, Ciclosporina EV
        
        Inibidor TNF-Alfa: Infliximab, Adalimumab
        
         Ataque ou Indução de Remissão
        • Leve a moderada: aminosalicilato ± corticoide
        • Grave: corticoide ± imunossupressor ± Inibidor TNF-α
         Manutenção
        • Aminosalicilato ou imunossupressor
        • Não usar corticoide
        
        Tratamento Cirúrgico das DII
        
        Indicações:
        • Intratabilidade clínica
        • Displasia de alto grau / câncer
        • Hemorragia grave (RCU)
        • Megacólon tóxico refratário (RCU)
        • Fístulas intratáveis (DC)
        • Obstrução intestinal – indicação + comum da DC
        
        Na Retocolite ulcerativa:
        • Proctocolectomia + ileostomia
        • Colectomia + anastomose entre bolsa ileal e reto
        • Colectomia + anastomose entre bolsa ileal e ânus
        Na Doença de Crohn:
        • Ressecção do segmento doente
        • Estricturoplastia (estenoplastia)
  - - - Clínica
        Alteração do hábito intestinal, emagrecimento, anemia...
        • Cólon direito (local + comum) → anemia ferropriva, massa palpável
        • Cólon esquerdo → alteração do hábito intestinal
        • Reto → hematoquesia (+ comum), tenesmo
        Diagnóstico
        • Colonoscopia (tumor sincrônico) + biópsia
        • CEA: acompanhamento!
  - - - Clínica:
        pacientes mais idosos
        • Idoso + hipoperfusão + colite
        • Dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão
      - Diagnóstico:
        Identificação da consequência da isquemia → avaliar a mucosa do cólon!
        • Clister opaco: sinal das impressões digitais → thumbprinting
        • Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: edema, úlceras
      - Tratamento:
        melhorar o quadro de hipoperfusão!
        •Clínico: suporte!
        • Cirúrgico: colectomia parcial ou total
        
        Indicações de cirurgia:
        Na fase aguda, se complicações: peritonite, hemorragia, colite fulminante
        Se refratário ao tratamento clínico
        Fase crônica: estenose / obstrução
      - Fatores de Risco: IC, Aterosclerose, IR, Medicações vasoativas, estado de Hipercoagulabilidade, exercício extenuante prolongado.
- - - - colonoscopia, cápsula endoscópica e da enteroscopia com duplo balão.
        
        Pacientes estáveis e EDA e colonoscopia normais a cápsula endoscópica é indicada
        
        Enteroscopia assistida para casos de cápsula endoscópica positiva
        
        Suspeita de obstrução: enterotomografia ou enterorresonancia
        
        Paciente instáveis com sangramento ativo: angiografia para embolização ou estabilizados para angiotomografia
      - Apresenta-se com sangramento oculto e anemia ferropriva
- - - - EDA
        
        Fonte não identificada: sangramento persiste?
        
        Sim: angiografia
        
        Fonte identificada: tratamento específico
        
        Fonte não identificada: sangramento persiste?
        
        Não
        Avaliar sangramento de intestino delgado
        
        Sim
        Enteroscopia
        
        Fonte identificada: tratamento específico
        
        Fonte não identificada: sangramento persiste?
        
        2 more items...
        
        Não: colonoscopia
        
        Fonte não identificada: avaliar sangramento de intestino delgado
  - - - Fonte não identificada:
        
        Episódio isolado?
        
        Autolimitado?
        
        Associado com anemia ferropriva?
        
        Não
        
        EDA
        
        Fonte não identificada: avaliar sangramento de intestino delgado
        
        Fonte identificada: tratamento específico
        
        Sim
        
        Conduta expectante
      - Fonte identificada: tratamento específico