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Trauma renal - Coggle Diagram
Trauma renal
Generalidades
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El sitio más común de lesión en trauma cerrado son los sitios de fijación retroperitoneal (hilio renal o UPJ)
Los tipos de herida más frecuente son: Trombosis arterial, disrupción venosa, alusión del pedículo renal o disrupción de la UPJ.
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Los niños tienen 50% más de riesgo de trauma renal después de un traumatismo renal y 33% más probabilidad de que este sea severo (menos protección grasa, músculos abdominales menos desarrollados y menos protección por la caja torácica).
Mejor indicador de lesión significativa: hematuria macro o microscópica (>5 RBC por campo), más si se acompaña de trauma cerrado, penetrante (abierto) o hipotensión.
En niños se compensa por una liberación de catecolaminas, sin hipotensión hasta pérdida del 50% de volumen sanguíneo.
Clasificación
GRADO II
HEMATOMA: Sin expansión, perirenal, sin laceración LACERACIÓN: < 1 cm de profundidad parenquimal de la corteza renal sin extravasación urinaria.
GRADO I
CONTUSIÓN: Macro o microhematuria, estudios urológicos normales. HEMATOMA: Subcapsular, sin expansión ni laceración parenquimal
GRADO IV
LACERACIÓN: Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza, médula y sistema colector. VASCULAR: Lesión en arteria o vena renal principal con hemorragia contenida.
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GRADO V
LACERACIÓN: Riñón en pedacitos VASCULAR: Avulsión del hilio renal, desvascularización del riñón.
Tratamiento
Observación
Tx de preferencia en pacientes hemoestables, en estados I-IV por cualquier mecanismo. En IV-V a veces es posible usar tx observador. 90% se pueden tratar exitosamente sin cirugía. Incluso con extravasación urinaria y tejido no viable, puede sanar. La tasa de nefroctomía es más alta cuando se elige el camino quirúrgica a cuando se usa la observación.
En pacientes con etapas graves IV-V, el tratamiento de observación debe ser de cerca, además de incluir monitora de hematocrito y signos vitales. Después de 48-72 horas, es recomendable usar CT para evaluar progresión y presencia de hematoma o urinoma. Se puede usar US en niños en lugar de CT scan
El riesgo de fallar en las primeras 24 horas es bajo (2.7%). Los factores de riesgo incluyen lesión de alto grado, lesiones abdominales no renales y lesión penetrante.
La extravasación persistente de orina puede resultar en urinoma, infección periférica y, raramente, en pérdida renal. En la mayoría de los casos la extravasación se resuelve espontáneamente.
Triada clásica de urinoma post trauma: Dolor en flanco, fiebre de bajo grado e íleo. Colocar un stent ureteral interno resuelve el problema, sino, drenaje percutánea.
Si el tx conservador funciona, monitores de TA por un año por riesgo de HTA como secuela: Oclusión o estenosis por daño vascular de la arteria renal o una de sus ramas principales (riñón de Goldblatt), Compresión del parénquima renal por hematoma o urinoma, Fístula arteriovenosa post-traumática. La isquemia renal parcial estimula el eje renina-angiotensina.
En niños, el riesgo de cicatrización que reduzca funcionalidad renal es negligible en lesiones grado I o II (no repetir imagenología), 60% en grado III y cerca del 100% en lesiones de grado IV o V. Usar CT Scan si hay riesgo significaticvo de declive en función renal importante o HTA persistente durante el chequeo.
Angioembolización
Arteriografía o aembolización usado para detener sangrado importante en lugar de laparotomía. El sangrado persistente se debe a incapacidad de los vasos lesionados para tamponarse.
El sangrado retrasado se puede deber a una fístula arteriovenosa o una pseudoaneurisma renal. Típicamente se da de 1-2 semanas hasta un mes después.
La angioembolización superselectiva tiene una tasa de éxito elevada (>80%) en sangrado persistente o retrasado. Si la primera no sirve se puede repetir.
Las complicaciones incluyen: Síndrome postembolización (dolor en blanco, fiebre, íleo), sangrado persistente y absceso postembolo. Síndrome post embolo es autolimitado, se resuelve en 3-4 días; sino se resuelve, evaluar absceso.
Cirugía
Si el paciente está hemodinamicamente inestable, se requiere nefroctomía o renorafia.
La única indicación absoluta para cirugía exploratoria es hematoma pulsátil retroperitoneal en crecimiento que sugiere laceración de arteria renal que amenaza la vida.
La cirugía consisten enincisión en mesentérica y nudos en arteriales (si se necesitan) para el control temprano del sangrado.
Si la lesión es muy grave o dejaría muy poco riñón, se hace nefroctomía total. Si hay datos aparte de inestabilidad cómo hipotermia, coagulopatía o pérdida continua de sangre, hacer nefroctomía. .
En herida abierta por bala o proyectil, evaluar ureter ipsilateral y reparar si se necesita
Diagnóstico
Imagenología
Indicaciones: Trauma abierto o cerrado con fuerzas cinéticas altas, hematuria macroscópica o microscópica con hipotensión y, en pacientes pediátricos + 5 RBC por campo. :
CT SCAN CON CONTRASTE E IMÁGENES INMEDIATAS Y RETRASADAS: (1) Hematoma medial = lesión al pedículo vascular. (2) Extravasación urinaria medial = lesión a pelvis renal o UPJ. (3) Falta de contraste renal en parénquima = lesión arteria renal principal. (4) Extravasación del contraste intravascular = Lesión arterial con riesgo de sangrado.
IVP INTRAVENOUS INTRAOPERATIVE PIELOGRAM: Utilidad limitada a cirugía exploratoria de abdomen dónde se encuentra hematoma retroperitoneal inesperado. Se evalúa viabilidad del riñón contralateral para considerar exploración renal o nefrotocmía.
Sonografía solo en evaluación inicial (ver los dos riñones y acumulación de líquidos). No distingue sangre de pipí.